护理质控评价标准基层医院用.docx

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护理质控评价标准基层医院用

射洪县精神卫生中心

消毒隔离管理质量评价标准

制订日期：

2016.06

护理质量评价标准

修订日期：

第0次修订

检查部门：

检查日期：

受检科室：

项目

检查内容

分值

存在问题

工作人员

上班时衣帽穿戴整齐、整洁，头发前不遮眉，后不过肩，侧不掩耳

3

不留长指甲，不涂指甲油，不戴戒指、手镯

3

护士进行各项操作时，严格执行手卫生

3

护士注射、加液时须带治疗盘

3

病室

地面每日湿式清扫，保持病室清洁、整齐，病室垃圾兜定时清洗

3

每日湿式扫床，一床一巾

3

床、床旁桌、椅每日用消毒液湿擦、抺布一床一用一消毒

3

多重耐药病员每日彻底清洁、消毒病室地面、物表

3

病员出院、转科、死亡须进行床单元终末消毒，传染病员、多重耐药的病员终末消毒处理符合要求

5

治疗操作

静脉输液药物要现配现用，压脉带一人一用一消毒

5

进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具

和物品必须灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗器具物品达到消毒水平

3

科室不得自行准备无菌包

1

各项操作严格无菌技术

3

治疗室抽屉内无菌物品按要求定基数定点存放

3

治疗室治疗车台面及抽屉内清洁，物品摆放有序

5

治疗室、换药室等每日空气消毒

3

换药做到一人一份，一灭菌

3

湿化瓶用后交消毒供应室消毒处理，连续使用的氧气湿化瓶每日更换灭菌水，湿化瓶轴芯清洁

5

无菌物

品管理

盛装灭菌物品的容器符合要求，定期灭菌

3

无菌包专人专柜管理，柜内清洁，无过期无破损

5

一次性无菌用品集中定点存放，按效期先后排列，包装完好，无过期

5

注射用水、生理盐水、胰岛素等要有启瓶日期和时间；无过期

5

特殊药物泵入有泵入日期及时间记录；无过期

3

无菌液体及药品定基数管理，外包装无破损，无过期变质失效，按要求清理并做好登记

3

使用后物品器械管理

使用后的一次性医疗用品，按要求分类回收，做好登记

5

可重复使用的器械贮藏、回收符合要求

5

消毒监测

治疗室、办公室有常规清洁制度并落实

3

积极配合院感科，做好各种监测，并有原始记录

3

应得总分（总分100）

实得总分

得分百分比

射洪县精神卫生中心

患者身份识别与沟通管理

质量评价标准

制定日期：

201606

护理质量评价标准

修订日期：

第0次修订

检查部门：

检查日期：

受检科室：

病历号及检查结果：

项目

质量标准

分值

说明及异常

处理措施

结构

5分

有患者身份识别与腕带使用管理相关制度

1

有无名患者身份识别的方法和核对流程

1

有患者转科、转院的相关制度

1

有开具医嘱的相关制度及澄清流程

1

有危急值报告制度与流程

1

过程

85分

身份识别与查对

ICU患者使用“腕带”作为身份识别标识

3

新生儿使用“腕带”作为识别身份的标识

3

手术患者使用“腕带”作为身份识别标识

3

急诊抢救患者使用“腕带”作为身份识别的标识

3

意识不清患者使用“腕带”作为身份识别的标识

3

语言交流障碍的患者使用“腕带”作为身份识别的标识

3

输血患者使用“腕带”作为身份识别的标识

3

为上述患者进行诊疗活动时必须核对“腕带”信息

3

诊疗活动时主动邀请患者或近亲属陈述患者姓名

3

诊疗活动时至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份

3

操作前查对医嘱与患者信息是否一致

3

操作前查对药品质量、有效期及药物配伍禁忌

3

操作前查对输液用物质量及有效期

3

操作中查对患者信息、治疗处置项目与医嘱是否一致

3

操作后再次核对上述信息

3

对上述工作有自查、讲评、总结、改进与记录

3

医嘱执行

用药医嘱抄（转）录后双人查对并签名

3

只在实施紧急抢救时执行临时口头医嘱

1

执行者需复述，双人查对无误后执行

3

有疑问或模糊不清医嘱澄清后执行

3

医嘱班班双人查对并签名

1

护士长每周参与医嘱大查对并签名

1

对医嘱执行有自查、讲评、总结、改进与记录

3

转科转诊

患者转科/转诊前进行病情及活动能力评估

3

对转科/转诊患者进行病情小结

3

患者转科/转诊专人护送

1

转科/转诊患者有身份、病情及病历资料等交接并记录

3

对转科/转诊工作有自查、讲评、总结、改进与记录

3

危急值管理

有危急值管理目录

1

接获非书面危急值报告，接听者应大声复述，确保准确无误

1

接获危急值报告后及时报告经治或值班医生

1

危急值报告记录规范、完整，有报告者、接听者及医师签名

3

对危急值管理有自查、讲评、总结、改进与记录

3

结果

10分

无医嘱执行缺陷

5

无因身份识别或沟通不畅导致的不良事件发生

5

总分

100

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心

安全用药管理质量评价标准

文件编号：

ZLBZ-TA002

护理质量评价标准

制订日期：

2016.06

修订日期：

第0次修订

检查部门：

检查日期：

受检科室：

病历号及检查结果：

项目

质量标准

分值

说明及异常

处理措施

结构

5分

有特殊管理药品（麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等）的使用与管理规章制度

1

有高浓度电解质、易混淆（听似、有似）的药品的贮存要求

1

有静脉药物配制操作规范

1

有输液反应应急预案

1

执行给药医嘱的护士资质符合要求

1

过程

85分

药品

管理

药品专人管理

1

备用药品定基数管理

1

对备用药品数量、质量及有效期进行动态管理

3

病房药品严格交接班，有交接记录

1

毒麻

药品

保险柜存放

1

双锁管理

3

专人管理药柜钥匙

1

销毁双人签名

3

高危

药品

有高危药品目录

1

专柜存放

3

二级医院加锁管理（等级医院评审标准要求）

1

有高危警示标识

1

冰箱

药品

分区存放

1

冰箱内高危药品有警示标识

1

易混淆药品有警示标识

1

药品有启用日期及过期日期

1

冰箱温度符合药品存放要求

1

每日有温度监测记录

1

抢救

药品

有抢救药品目录及数量清单

1

抢救车内高危药品有警示标识

1

抢救车内易混淆药品有警示标识

1

每班检查药品数量、质量及有效期

3

抢救药品用后及时补充完整

1

外用

药品

专柜存放

1

分类放置

1

标识醒目

1

有启用日期及过期日期

1

属危险品（如酒精类）分柜存放

1

属危险品上锁管理

1

有危险品警示标识

1

药品使用

严格遵医嘱用药

1

给药前查对医嘱与患者用药信息

1

配制药品前查对药品的有效期及质量

3

配制药品前检查溶媒的有效期及质量

3

配制药品前检查输液用物的效期及质量

3

给药时主动邀请患者及其亲属陈述患者姓名

3

给药时核对患者姓名、住院号、药名、剂量、浓度、给药时间及途径

3

给药后再次核对上述信息

3

注射给药时严格执行无菌技术操作

3

口服药分次发放

3

协助患者服药

1

每次给药均有记录并归入其病历留存

1

药物不良反应报告处理及时

1

用药

指导

告知患者及其亲属用药目的、药物服用方法及注意事项

3

告知患者及其亲属必要时向药师进行专业用药咨询

1

对安全用药有自查、讲评、总结、改进与记录

3

无裸装

1

结果

无混装

3

19分

无过期

5

无变质

5

无给药错误

5

总分

100

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心

住院患者跌倒/坠床管理

质量评价标准

文件编号：

ZLBZ-TA003

护理质量评价标准

制订日期：

2016.06

修订日期：

第0次修订

检查部门：

检查日期：

受检科室：

病历号及检查结果：

项目

质量标准

分值

说明及异常

处理措施

结构

3分

有患者跌倒/坠床管理制度

1

有患者跌倒/坠床处理与报告流程

1

有患者跌倒/坠床风险评估工具

1

过程

37分

风险

评估

高危患者入院有跌倒/坠床风险评估

3

根据患者病情、用药变化进行动态评估

3

风险评估分值与患者实际病情相符

1

风险

预防

高风险患者有警示标识

3

高风险患者有预防措施

5

高风险患者预防措施有效落实

5

告知患者及家属预防跌倒/坠床相关知识并记录

5

对患者跌倒/坠床管理制度流程有培训

1

有患者跌倒/坠床监控数据收集和统计

3

患者跌倒/坠床案例运用质量管理工具进行分析

5

根据改进结果完善相关制度及防范措施

3

结果

10分

高危患者入院时跌倒/坠床风险评估率100%

5

无患者跌倒/坠床发生

5

总分

50

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心

抢救车管理质量评价标准

文件编号：

ZLBZ-TA008

护理质量评价标准

制订日期：

2016.06

修订日期：

第0次修订

检查部门：

检查日期：

受检科室：

病历号及检查结果：

项目

质量标准

分值

说明及异常

处理措施

结构

2分

有抢救车管理制度

1

有抢救车物品交接登记本及管理定置图

1

过程

41分

抢救

药物

有抢救药品目录及数量清单

1

高危抢救药品有警示标识

1

易混淆抢救药品有警示标识

1

每班检查抢救药品数量、质量及有效期

5

抢救药品用后及时补充完整

1

抢救

用物

抢救车内物品数量与基数相符

1

抢救物品用后及时补齐

1

每班检查物品有无过期或破损

3

每班检查CPR用物是否齐备完好

3

每班检查吸氧用物是否齐备完好

3

每班检查吸引装置是否齐备完好

3

每班检查简易呼吸器是否性能完好

3

每班检查电动吸痰器性能是否完好

3

每班检查氧气枕是否充盈

1

特殊专科抢救物品种类及数量与基数相符

3

血压计有计量检测合格标识并在有效期内

1

应急灯亮度充足

1

抢救车专人管理

1

抢救车每班交接有记录

1

护士长每月检查1次有记录

1

对抢救车管理有自查、讲评、总结、改进与记录

3

结果

7分

护理人员熟悉抢救药物的名称、作用及用法

1

抢救药品完好率100%

3

抢救器材完好率100%

3

总分

50

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心

护理文件书写质量评价标准

文件编号：

ZLBZ-TA011

护理质量评价标准

制订日期：

2016.06

修订日期：

第0次修订

检查部门：

检查日期：

受检科室：

病历号及检查结果：

项目

质量标准

分值

说明及异常

处理措施

结构

1分

有符合医院实际的《护理文件书写实施细则》

1

过程

93分

体温

单

页面整洁，无涂改、无破损

1

患者信息填写完整、准确

1

新入院、转入、发热（体温≥37.5）、危重、术后患者每日至少测4次体温、脉搏、呼吸

3

高热患者（体温≥39）每日测6次体温、脉搏、呼吸，连续测至体温正常3天

3

一般患者每日测2次体温、脉搏、呼吸

1

高热患者降温处理后半小时监测体温并有标识

3

各种特殊标记绘制正确

3

入院时测量患者身高有记录

1

入院时测量患者血压有记录

1

住院期间根据病情或医嘱测量血压并记录

3

入院时测量患者体重有记录

1

住院期间每周根据医嘱测量体重并记录

1

根据病情或医嘱记录出入量

1

医嘱

单

页面整洁，无遗漏、无破损

1

患者信息填写完整、准确

1

医嘱处理及时

3

医嘱执行正确

5

签名符合病历要求

1

药敏试验结果标记及时、正确

3

护理

记录

单

患者入院2小时进行自理能力等级（Barthe1指数）评分，并记录

3

住院患者有病情评估并记录

3

高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录

3

根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录

3

跌倒/坠床高风险患者有预防措施

5

高危患者入院当班内进行压疮风险评估并记录

3

压疮高风险患者有预防措施

5

疼痛患者入院有疼痛评估并记录

1

疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录

1

转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录

3

危重症患者有护理计划

3

按护理计划有效落实护理措施

5

对护理计划及措施进行效果评价并记录

1

患者病情变化有护理措施与观察记录

3

患者特殊检查治疗有护理措施与观察记录

3

患者特殊用药后有观察记录

3

提供符合患者个体需求的疾病及健康指导

3

依据患者需求制定个体化的出院计划

3

转诊、转科或出院时有护理小结

3

护理记录规范，无不当的复制、粘贴、缩写或专有名词，无错字

1

结果

护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）

3

6分

出院病历按顺序装订保存，无缺项、漏项

3

总分

100

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心

仪器设备管理质量评价标准

文件编号：

ZLBZ-TB016

护理质量评价标准

制订日期：

2016.06

修订日期：

第0次修订

检查部门：

检查日期：

受检科室：

病历号及检查结果：

项目

质量标准

分值

说明及异常

处理措施

结构

3分

有仪器设备使用制度

1

有仪器设备使用意外的应急预案

1

仪器设备有使用说明书

1

过程

36分

仪器设备有操作规程（sop）

1

仪器设备专人管理

1

仪器设备分类、定点放置

1

仪器设备编号管理

1

有仪器设备使用的培训

3

抢救仪器设备使用人员有培训考核记录

1

仪器设备发生故障及时维修，有记录

1

每日检查呼吸机性能是否良好并记录

5

每日检查除颤仪性能是否良好并记录

5

每日检查电动吸痰器性能是否良好并记录

5

如与抢救车管理同时检查，此两项只纳入抢救车管理计算

每日检查简易呼吸器性能是否良好并记录

5

血压计定期计量检测

3

血糖仪定期计量检测

3

仪器设备用毕及时清洁、消毒处理

1

结果

11分

意外情况的处理符合预案的要求

3

抢救设备器材完好率100％

5

使用的计量器具检测合格率100％

3

总分

50

应得总分：

实得总分：

得分百分比：

接受检查者签名：

检查人：

射洪县精神卫生中心

手卫生管理质量评价标准

文件编号：

ZLBZ-TB017

护理质量评价标准

制订日期：

2016.06

修订日期：

第0次修订

检查部门：

检查日期：

受检科室：

病历号及检查结果：

项目

质量标准

分值

说明及异常

处理措施

结构

4分

有手卫生管理相关制度

1

有手卫生管理实施规范

1

手卫生设施配置齐全、数量足够

1

配置的手卫生设施使用便捷

1

过程

37分

对护理人员提供手卫生培训，有记录

1