儿童狼疮性肾炎.docx

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儿童狼疮性肾炎

儿童狼疮性肾炎

一概述

系统性红斑狼疮（SLE）是一种累及多系统、多器官的具有多种自身抗体的自身免疫性疾病，其病变大多累及数个系统或器官。

SLE并发肾脏损害时即为系统性红斑狼疮性肾炎，简称为狼疮性肾炎（SLEN）。

一般认为SLE患者中并发狼疮性肾炎者占46%～77%。

肾脏病变直接影响SLE的预后，肾脏损伤及进行性肾功能减退是SLE的主要死亡原因之一。

二病因

1.遗传因素

本病的病因尚不完全明确，目前认为可能的致病因素有：

遗传流行病学资料发现SLE具有家族聚集倾向，同卵双生子SLE发病一致率达25%～70%，明显高于异卵双生子（2%～9%），本病患者近亲发病率也高。

2.环境与感染因素

（1）紫外线紫外线被认为是触发SLE的病因之一，实验发现紫外线可诱使皮肤角质细胞产生白细胞介素-1（IL-1），IL-3，IL-6及肿瘤坏死因子（TNF）；紫外线还可以减弱巨噬细胞对抗原的清除以及抑制T细胞活化；约有1/3的SLE患者对光过敏或紫外线照射后发病，资料表明紫外线可使细胞内DNA转化为胸腺嘧啶二聚体，使其抗原性增强，诱生抗脱氧核糖核酸（DNA）抗体。

（2）药物或化学物质某些药物可促使SLE患儿光过敏，如磺胺药，四环素；有些药物可诱发产生自身抗体如普鲁卡因胺，肼苯达嗪等。

有些香料、染料、染发水、烟火熏烤食品，菌类也可诱发SLE。

（3）感染感染可诱发SLE，SLE患儿血清中常见多种病毒抗体滴度增加（如风疹、EB病毒、流感、麻疹等），尤其是C型核糖核酸（RNA）病毒。

3.内分泌因素

SLE患者多数为女性，且不论男女病患雌激素水平均增高，雄激素水平降低，推测高水平雌激素可直接作用于B细胞，使其活化，导致分泌自身抗体的活化B细胞大量扩增，在实验动物中发现雌激素可使病情加重，而雄激素可使病情减轻。

4.自身组织抗原变异

紫外线照射、药物、化学物质、病原感染等多种因素均可能破坏自身组织，暴露组织隐蔽抗原或使正常组织抗原结构改变，激发机体自身免疫损伤。

三临床表现

1.全身表现

可有发热、皮肤损害、关节症状、血液系统症状、心血管系统症状、呼吸系统及神经系统受累症状、多浆膜腔积液、口腔溃疡等多系统受累及的症状。

2.肾脏症状

狼疮性肾炎是危及远期生命质量的关键因素。

狼疮肾炎临床表现分为以下几型：

（1）孤立性血尿和（或）蛋白尿型约30%～50%狼疮肾炎患儿表现此型，无水肿，无高血压，仅表现为轻、中度蛋白尿和（或）血尿。

（2）急性肾炎型临床表现与链球菌感染后急性肾小球肾炎类似，但此型较少见。

（3）肾病综合征型此型约占狼疮肾炎总数的40%，表现为大量蛋白尿及低蛋白血症，临床上可表现为单纯性肾病综合征或肾病综合征伴肾炎综合征。

（4）急进性肾炎型起病情况类似于其他急进性肾小球肾炎，表现为急性进展的少尿性急性肾功能衰竭，但此型较少见。

（5）慢性肾炎型起病隐匿，缓慢进展的肾炎综合征，有不同程度肾功能不全，高血压。

（6）肾小管间质损害型肾小管酸中毒伴肾钙化，结石，尿镁丢失，狼疮患儿中约44%有不同程度肾小管功能损害。

（7）亚临床型指SLE患儿无肾损害临床表现但存在轻重不一的肾病理损害。

以上临床类型间也可转变，当血尿、蛋白尿、肾功能减退，高血压加重时，均提示临床类型或病理类型可能发生转变，预后不良。

四检查

1.尿液检查

蛋白尿、血尿及白细胞、蛋白管型常见。

2.血液检查

大多有不同程度贫血，部分患儿白细胞计数减少，血小板数量减少，90%以上患儿血沉明显增快，血白蛋白降低，球蛋白升高，以球蛋白升高为主，但若有重度蛋白尿，球蛋白绝对值也降低。

3.免疫学检查

（1）血清抗核抗体（ANA）ANA阳性，若免疫荧光分析ANA呈周边型对SLE诊断最有意义，该抗体对SLE有高度特异性，且与疾病活动性相关。

（2）抗双链DNA（dsDNA）抗体dsDNA抗体阳性率为50%～80%，但特异性大于90%，且往往提示有肾脏损害。

本抗体偶见于干燥综合征、类风湿性关节炎及活动性肝炎。

（3）抗sm抗体25%～40%的患者抗sm抗体阳性，但其特异性可达99%。

（4）其他自身抗体抗单链DNA（ssDNA）抗体，阳性率高，特异性不强，26%～45%的患儿抗核糖核蛋白（RNP）抗体阳性，但特异性不高。

抗干燥综合征（SSA、SSB）抗体敏感性、特异性均差。

有坏死性血管炎时抗中性粒细胞质抗体（ANCA）阳性，抗心磷脂抗体阳性者常见病情呈复发性，多发性动、静脉栓塞，血小板减少及流产。

（5）补体C1q、C3、C4、CH50，尤其是C3在SLE活动期常降低。

血清循环免疫复合物（CIC）升高。

4.狼疮细胞

70%～80%病例的血液及骨髓发现红斑狼疮细胞，有特异性诊断意义。

5.狼疮带试验

取材于暴露在阳光下的正常皮肤，用直接免疫荧光检测表皮与真皮连接处，可见一条免疫球蛋白G（IgG）和C3沉积的荧光带，80%活动期SLE患儿阳性，其他自身免疫性疾病也可呈阳性。

6.肾脏病理检查

即使临床上没有出现血尿、蛋白尿、肾功能异常等肾脏损害表现，但肾脏病理检查发现SLE病患100%有轻重不等的肾损害。

肾脏病理检查对判断肾脏损害程度及制定治疗方案有重要意义。

五诊断

系统性红斑狼疮的诊断标准

1.临床指标

（1）急性或亚急性皮肤狼疮

（2）慢性皮肤狼疮

（3）口腔/鼻溃疡

（4）非瘢痕性脱发

（5）炎症性滑膜炎指内科医生观察到的两个或以上关节的肿胀或关节触痛伴有晨僵

（6）浆膜炎

（7）肾脏病变详见狼疮性肾炎诊断标准

（8）神经系统异常惊厥、精神病、多发性单神经炎、脊髓炎、外周或颅神经病变、脑炎（急性精神混乱状态）

（9）溶血性贫血

（10）低白细胞血症（至少一次＜4109/L）或低淋巴细胞血症（至少一次＜1109/L）

（11）血小板减少（至少一次＜100109/L）

2.免疫学指标

（1）抗核抗体（ANA）阳性

（2）抗ds-DNA抗体阳性

（3）抗Sm抗体阳性

（4）抗磷脂抗体阳性狼疮抗凝物阳性、梅毒血清学试验假阳性，抗心磷脂抗体阳性（至少超过正常两倍或中高滴度）、抗2-GPI阳性；

（5）补体降低包括C3、C4和CH50；

（6）贫血检验无溶血性贫血而直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性。

3.SLE确诊条件（符合以下两项中的任何一项且排除其他疾病）

（1）满足以上分类标准中的4条，但至少包括一项临床指标和一项免疫学指标。

（2）有活检证实的狼疮性肾炎（即免疫荧光满堂亮现象），伴有ANA或抗ds-DNA抗体阳性。

4.狼疮性肾炎的诊断标准

在诊断系统性红斑狼疮的基础上有以下任意一项肾受累表现即可诊断SLEN。

（1）尿蛋白满足以下任意一项者：

1周内3次尿蛋白定性检查阳性；或24小时尿蛋白定量＞150mg；或1周内3次尿微量白蛋白高于正常值。

（2）离心尿每高倍镜视野红细胞（RBC）＞5个。

（3）肾功能异常（包括肾小球和/或肾小管功能）。

（4）肾活检异常。

六鉴别诊断

鉴别诊断注意与其他风湿性疾病，如幼年类风湿性关节炎全身型、多关节型、皮肌炎、硬皮症、混合性结缔组织病、多发性血管炎等鉴别。

本病也易与各类肾病、心脏病、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、组织细胞增多症、慢性活动性肝炎及神经系统疾病混淆，注意鉴别。

七治疗

1.治疗原则

（1）积极控制狼疮活动。

（2）积极改善和组织肾脏损害。

（3）坚持长期、正规治疗，尽可能减少药物副作用，加强随访。

（4）狼疮性肾炎的临床表现与病理分型并不完全一致，应尽可能早的争取肾活检，获得正确的病理分型再结合临床表现综合制定治疗方案。

2.一般治疗

急性期、活动期，重症均强调休息、加强营养、避免日晒，静止期逐步恢复活动、上学。

服免疫抑制剂期间尽量不到公共场所，减少感染机会，若发生感染应积极治疗，要避免使用诱发狼疮和肾损害的常用药物，如磺胺、肼屈嗪、普鲁卡因胺、对氨水杨酸、青霉素、氨基糖苷类等；局部皮损若无继发感染，可涂泼尼松软膏。

3.免疫抑制剂

（1）糖皮质激素是治疗SLE的基本药物，有强抗炎作用。

常用泼尼松每日口服，病情缓解、实验室检查基本正常后尽量改泼尼松隔天顿服，病情稳定后可以减至小剂量。

长期用药，维持疗效。

（2）细胞毒类药物（环磷酰胺）很多观察均认为皮质激素联合细胞毒类药物治疗狼疮肾炎，疗效远较单用皮质激素或单用细胞毒类药物好。

联合用药还可大大减少皮质激素的用药量，提高疗效。

但本药有远期性腺损害等诸多副作用，可选其他免疫抑制剂。

（3）硫唑嘌呤治疗严重弥漫增殖型狼疮肾炎，可减少皮质激素用量，与皮质激素联合口服环磷酰胺（CTX）效果相同。

甲泼尼龙冲击治疗后可用小剂量泼尼松及硫唑嘌呤维持治疗。

（4）苯丁酸氮芥口服，疗程2～3个月，其对性腺的不良反应与致癌作用并不比环磷酰胺（CTX）小。

（5）环孢素选择性作用于辅助性T细胞，间接抑制B细胞产生抗体，但毒副作用大，尤其是肾脏的毒副作用。

（6）吗替麦考酚酯（MMF）目前认为本药作用与环磷酰胺相当，但副作用明显小于环磷酰胺，在国内外的多个针对狼疮性肾炎的诊治指南中均推荐MMF的治疗方案。

4.抗凝剂

狼疮肾炎患儿多呈高凝状态，尤其是使用肾上腺皮质激素之后，血小板聚集力增强，血纤维蛋白原升高，不但可发生肾小球毛细血管血栓，还易并发肾静脉等大血管血栓，应予抗凝治疗。

5.血浆置换

可清除部分致病性抗体、抗原及免疫复合物，但价格昂贵，多用于对其他治疗无反应的严重狼疮性肾炎患儿。

也有人主张在重症狼疮患儿给甲泼尼龙冲击治疗同时给予血浆置换疗法。

6.静脉注射人血丙种球蛋白（IVIG）

IVIG对部分狼疮患儿有一定疗效、可抑制B细胞产生抗体，可改变抗体、抗原比例，使免疫复合物易于清除。

可使部分环磷酰胺（CTX）耐药的患儿病情缓解。

7.抗单克隆抗体

可使T细胞数下降，B细胞抑制，蛋白尿减少，血浆蛋白升高。

八预防

1.早期明确诊断，及时正确治疗，长期定期随访，根据病情变化，调整用药剂量。

2.避免诱发因素，日光曝晒、紫外线照射；寒冷刺激可导致本病复发，避免寒冷刺激，以防受凉；有的药物与发病明显有关，如青霉素、磺胺类、肼屈嗪、普鲁卡因胺、氯丙嗪、苯妥英钠、异烟肼等，可使处于缓解期的红斑狼疮患儿进入活动期和实验室改变。

3.及时抓住复发的早期征兆，如原有的症状关节痛、发热、乏力等重新出现应及早就诊，进行必要的检查，如有红斑狼疮活动应及时采取措施，及早进行药物治疗和给予中药治疗。

4.食物宜清淡、易消化，不宜过食油腻厚味之物，合理采用补益精血的食物，如鱼、肉、蛋、鲜果等，有益于本病的治疗、康复。

病情稳定期间，适当参加体育活动，以增强体质。

5.进行心理治疗，保持良好情绪对疾病的转归非常重要。

保持良好的情绪状态，维持免疫功能的相对稳定，是避免复发，早日康复的重要保证。