医院质量手册范例.docx

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医院质量手册范例

第一章　医院质量手册范例

0．1医院质量手册批准页

（电子文件编码：

YYFL002）

质量手册是本院质量管理体系的纲领性文件，是全院各项质量管理工作的基本准则和指南，全体员工在各项质量管理工作中，必须严格按照质量手册中所阐述的质量体系的要求和内容执行，为患者提供优质的服务。

为提高医院质量管理水平，使医院质量管理与国际标准接轨，本院根据GB／T19001　ISO9001－2000质量管理体系－要求，参照GB／T19001　ISO9004－2000质量管理体系－业绩改进指南，结合本行业的特点编制了医院的《质量手册》。

本质量手册从颁布之日起开始执行。

　（本手册将持续完善修改）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院长：

　╳╳╳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：

二零零二年╳月╳日

0．2管理者代表任命书

（电子文件编码：

YYFL003）

为了贯彻执行GB／T19001－2000《质量管理体系要求》，加强对质量管理体系运行的领导，特任命╳╳╳为我院的管理者代表。

1、确保质量管理体系的得到建立和保持；

2、向最高管理者报告质量管理体系的业绩，包括改进的需求；

3、整个组织内促进患者要求意识的形成；

4、就质量管理体系有关事宜对外联络。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　院长：

　╳╳╳

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：

二零零二年╳月╳日

0.5引用文件、术语及缩写

（电子文件编码：

YYFL006）

（1）引用文件

1ISO9000：

2000　质量管理体系－基础知识和术语。

2ISO9001：

2000　质量管理体系－要求。

（2）术语

在本质量手册现行版本中使用的术语描述如下：

供应商　　　医院　　　患者

　注：

①术语中“医院”相当于标准中使用的术语“组织”。

　　　②术语中“供应商”相当于标准中使用的术语“供方”。

　　　③术语中“患者”相当于标准中使用的术语“顾客”。

（3）缩写

1ISO9000：

“ISO9001：

2000”的简称。

2本　院：

╳╳╳医院

（4）特别声明

本手册参照ISO9001：

2000质量管理体系－要求内容进行编写。

1.前　　言

（电子文件编码：

YYFL007）

1．1　医院简介（略）

1．2质量手册的说明

本质量手册描述了医院质量管理体系的质量方针、质量目标、组织结构与职责以及ISO9001：

2000中本系统条款的规定。

本手册对外用以证实本院有能力稳定地提供满足患者要求的医疗服务，对内作为本院质量管理体系的最高文件，通过本体系的有效应用，包括体系持续改进过程的实施和保证符合顾客与适用的法规要求，实现患者满意。

本手册将按有关文件控制规定进行发放、使用、变更的控制。

1．3与其他管理体系的相容性

　　由于在建立本质量管理体系时，本院同时建立了计算机信息管理系统。

因此在建立本质量管理体系时，尽量考虑了与计算机系统结合，部分工作完成方式、信息的传递方式、记录的形式等将以计算机媒介形式体现。

正常运行中这种融合的程序将逐步加大。

1．4引用标准的说明

本手册依据ISO9001：

2000标准要求建立，同时考虑到本院的实际情况,对于标准中不适用于本系统的部分予以剪裁。

　　本手册在格式上采用与ISO9001：

2000版标准条款对照的格式。

2.本院医疗系统结构与职责

（电子文件编码：

YYFL008）

2．1本院系统结构

●本院质量管理体系组织结构描述如下：

　　在院长的领导下，医疗系统为医院组织结构的主系统，医疗系统的最高负责人为院长。

院长主要职责与权限见本手册2.2职责描述。

护理系统为医疗系统的子系统，系统描述见2.2.7。

●系统机构设置（见系统机构设置图）

　　　　行　　　　

　　　　政　　　　医院办公室　　　　　　　　　　　　急诊科

　　　　副　　　　　（人事政工科）

　　　　院　　　　总务科　　　　　　　　　　　　　　内科（儿科）

　　　　长　　　　　

　　　　　　　　　设备科　　　　　　　　　　　　　　外一科

　　　　　　　　　保卫宣教科　　　　　　　　　　　　外二科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　外三科

医

院　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　五官科　　　　　　眼科

院

长　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　耳鼻喉科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　口腔科

　　　　　　　　　医务科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　药剂科

　　　　　　　　　护理部　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　放射科

　　管　　　　　　感控科

　　理　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　检验科（病理室）

者　　　　　　信息科　　　　　　　　　　　　　

代　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　麻醉科（手术室）

　　表　业

　　　　务

　　　　副　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　供应室

　　　　院

　　　　长

　　　　　　　　　　　　门诊部

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　中医科（理疗室）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　皮肤科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　物检室（B超、心电、胃镜室等）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家庭病床科

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　门诊临床医技各科室

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　注射室

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　挂号室

系统机构设置图

2．2主要职责与权限

●院长的职责与权限

（1）在上级主管部门领导下，根据党的方针政策、全面领导医院的工作，包括医疗、教学、科研、预防、健康教育、人事、财务和总务等工作。

（2）领导制定本院工作计划，按期布置、检查、总结工作，并向领导机关汇报。

（3）负责组织、检查本院担负的分级分工医疗工作和地段工作。

（4）教育职工树立全心全意为人民服务的思想和良好的医德，改进医疗作风和工作作风，改善服务态度。

督促检查规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。

（5）及时研究处理人民群众对医院工作的意见。

（6）负责医院组织机构、人员职责确定以及资源和人员的调配。

（7）组织、制定并批准本院的质量方针、质量目标。

（8）负责审批质量手册。

（9）负责对待管理评审。

（10）负责严重差错事故的处理。

●业务副院长的职责与权限

　　在院长的领导下，分管全院的医疗、护理、医技等科室的工作。

●行政副院长的职责与权限

　在院长领导下，分管医院的行政、财务、总务、预防保健和社区医学工作。

●管理者代表职责

（1）负责按ISO9001：

2000的要求建立和保持质量管理体系。

（2）审核质量手册和程序文件。

（3）负责系统内部审核。

（4）向院长报告本院质量管理体系的运行状况和业绩，包括改进的需求。

（5）在系统内促进患者要求意识的形成。

（6）负责质量策划。

●医院办公室（人事政工科）工作职责

（1）在主管院长领导下，负责综合拟定工作计划规划，起草工作总结及院长交办的其它文件。

（2）负责全院的文秘工作和行政公文的审核、收发、登记、传递传阅、立卷归案、保管、利用等工作。

（3）协助院长、副院长处理全院日常院务行政工作。

（4）负责医院质量管理体系文件的总体控制。

（5）在院长领导下，根据人事工作政策、制度和有关规定，担负人事工作，包括培训和日常管理工作。

●医务科工作职责范围

（1）拟定医疗工作计划和进行医疗工作总结。

（2）协助主管院长对诊疗工作计划组织实施和检查各级医、技人员执行规章制度，技术操作规程等工作情况。

（3）教育与组织各级诊疗人员认真贯彻执行国家政策和法规，提高职业道德水准和服务质量。

（4）采取奶效措施，防范医疗事故及差错的发生，对发生的医疗纠纷和医疗差错、事故进行调查、报告和处理。

●护理部分系统结构及工作职责

在主管业务院长的领导下，护理部主任负责护理系统的各项工作。

（1）护理系统机构设置：

业务主管院

门诊科护士长质控护士护士

急诊科护士长质控护士护士

妇产科护士长质控护士护士

外一科护士长质控护士护士

护理部主任外二科护士长质控护士护士

内儿科护士长质控护士护士

手术室护士长质控护士护士

供应室护士长质控护士护士

（2）护理部职责

⑴负责护理系统办公场地、设施管理和办公环境等后勤工作的管理。

⑵负责本院护理系统各类公文收发、控制、催办处理工作。

⑶负责召开护理系统会议、主管业务院长办公会议，管理评审会议，做好会议记录。

⑷负责监督检查护理工作制度、护理技术操作常规及护理人员工作职责的贯彻执行。

⑸负责患者投诉，来访的接待、登记、转办和回复工作。

⑹负责护理系统内部沟通的控制和管理。

⑺负责护理系统质量记录的总体控制。

⑻负责信息宣传，及时编发与患者沟通的文件。

⑼负责院护理系统人事编制、机构设置、人事档案的管理。

⑽负责教育、培训和科研工作，组织考评处理业务技术和技术操作。

⑾负责抓好病房管理控制，达到整洁、安静、安全、舒适的要求。

⑿负责患者满意的监控工作。

⒀负责体系运行有关数据的分析处理。

⒁负责处理本系统工作中出现的不符合事项。

⒂负责改进策划工作，纠正措施和预防措施跟踪验证工作。

（3）各科护士长职责

1组织执行护理部下达的各项工作任务。

2指导检查各级护士的工作。

3协助各科科主任完成日常诊疗处理工作。

●医院感染管理科职责　

（1）在主管业务副院长下，负责医院感染管理的日常工作。

（2）制定医院感染管理计划，并组织实施。

（3）监督检验全院有关医院感染管理规章制度执行情况，定期对医院环境污染情况，消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。

（4）调查、收集、整理、分析有关医院感染方面提则资料，并按要求上报。

●宣教科工作职责

在分管院长的指导下，负责全院健康教育工作。

●总务科职责范围

（1）负责医院房产的维修、分配使用、新建、扩建工程的组织工作。

（2）负责水、电、汽的维修和管理。

（3）负责医院卫生清洁管理工作。

（4）负责医院绿化、美化及做好污水处理、被服洗涤和太平间管理工作。

（5）负责职工食堂管理。

●门诊部工作职责

（1）在主管业务副院长领导下，负责门诊、预防、教学和行政管理工作。

（2）全面掌握各科门诊医疗、护理工作的情况，负责组织检查门诊患者的诊治和急诊、危重、疑难病患者的会诊和抢救工作。

（3）领导和组织门诊医疗质量和病历文书质量的考核，评比工作，定期召开会议，定期奖评和汇报。

●临床科室职责

（1）组织安排医务人员轮换、值班、会诊、门诊、出诊等工作。

（2）主治医师收治新入院患者的信息（如详细地址，亲属姓名，电话等）真、及时完成各类医疗文书的书写。

（3）各级医师均参加科内查房，主治医师在患者入院第二天进行查房指导，如诊断不明，主任必须在三天内查房指导。

（4）各级主管工医师掌握患者的病情变化，患者发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报，科主任组织临床病历讨论，共同解决危重、疑难病例诊治上的问题，主任或副主任医师参加指导危重、疑难病例的抢救处理与讨会诊。

（5）负责对医疗器械、药品等的临床应用提出信息反馈。

●麻醉科职责范围

（1）负责麻醉者择期手术。

严格执行技术操作常规和查对制度，保证安全。

（2）麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。

（3）麻醉后应进行术后随访。

（4）术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修。

麻醉药品应及时补充。

●药剂科职责范围

（1）负责由可靠的渠道采购和验收质量保证、使用安全的药品供临床使用。

（2）负责在防潮、防鼠、防盗、防高温、防变质和防失效条件下的药品贮存和库存量管理。

（3）负责本医院的药品质量检查，内容包括有效期药品、陈旧药品、假劣变质药品和门、急诊及病区小药柜基数药品的检查和管理。

（4）负责门诊处方和病房处方的调配及核对。

●放射科职责范围

（1）负责患者的接诊、登记工作，复查患者促其提供旧片号码，住院患者收费。

（2）照片班技术员依病情轻重及时间顺序，按申请单位部位规范照片。

（3）冲片班技术员负责在暗房及时冲洗胶片，并复查照片质量及与申请单一一对应，将冲好的照片送交主班医生。

（4）主班医生负责认真、全面读片，作出及时、正确的认断，出具肯定、否定或可疑性报告，遇有疑难病例，可请示上级医生或全科讨论后再出报告。

（5）特诊班医生负责胃肠、造影、透视患者的预约、准备、操作及诊断工作。

（6）夜班医生负责由患者的接诊到诊断全部工作。

（7）技术员负责定时换药水及各机器的日常保养。

●CT室职责范围

（1）主班医生全面负责患者的接诊、登记、住院患者收费工作，并正确摆位，选用恰当的程序操作扫描、照片（注意选用恰当的窗宽、窗位，必要时点取感兴趣区的CT值、大小或病灶放大后的照片），及时出具诊断报告。

（2）疑难病例可与其他医生讨论，必要时向临订医生了解详细病史后再作出诊断。

（3）平时规范对机器进行操作、保养，遇异常状态及时向GE公司反映，定期检修。

●检验科工作职责

（1）检验科作为医技科室,应与临床其它科室密切配合,以患者为中心,做好各种检验工作。

负责科室的质控，保证结果的准确性。

（2）负责各科室的系列化、临检、免疫、血液、细菌学检验。

（3）负责各种血制品的供应、发放、交叉配备等工作。

●设备科职责范围

（1）医疗设备的供应：

按照临床和医技科室使用的需要，根据经济和实用的原则，拟订仪器设备的购置和更新计划，报批后组织选购，为医院提供品种数量齐全、性能精确优良的技术装备，以满足全院医、教、研工作的需要。

（2）医疗设备的管理：

包括设备的使用和管理。

（3）医疗设备的维修：

通过对设备的选购、保养及维修工作的管理，保证仪器设备始终处于最佳的技术状态。

●信息科职责范围

（1）负责医院业务信息的收集、整理、分类、分析、处理、传递的归口管理。

（2）根据医院信息管理的需要，编制计算机软件，研究医院信息开发和管理。

（3）做好计算机系统的维护保养工作，确保计算机的安全使用。

3．术语和定义

（电子文件编码：

YYFL009）

　　本质量管理体系采用ISO9001：

2000标准中给出的术语。

在本质量管理体系中，由于考虑到医疗服务的特殊性，对有关术语作如下说明。

3．1产品

在本体系中产品指向患者提供的医疗服务及其相关服务。

3．2　顾客

在本体系中顾客即患者（包括门诊患者、急诊患者和住院患者、正常分娩产妇、计划生育手术受术者、健康检查或咨询者等）。

3．2过程

在本体系中过程指医疗服务及相关支持性服务各个环节的活动。

4．质量管理体系

（电子文件编码：

YYFL010）

4．1总要求

　　本院按ISO9001：

2000标准的要求，同时考虑医院医疗服务行业特点和要求建立质量管理体系，形成文件，加以实施和保持，并予以持续改进。

　　为了实施质量管理体系，确保在满足国家对医疗服务有关要求的前提下为患者提供安全、高效、舒适、文明、满意的医疗服务，本院按ISO9001：

2000标准的要求进行了以下过程管理：

（1）对本院质量管理体系所需的过程包括医疗服务的管理活动、资源提供、医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程以及服务的外包过程。

其中，管理活动和资源提供过程在本手册中描述并在适当的程序文件和作业指导书中具体化，对与本院质量管理体系的服务不适应的标准要求的删减，在本手册中说明：

医疗服务及其支持性服务的实现和测量过程（含服务外包过程）在本手册相关章节中描述并引用相关的支持性程序文件和作业指导书，上述过程在本院的应用在程序文凭和作业指导书（包括适当范围的外来文件）中明确。

（2）本院在建立书面的质量体系文件时，明确规定医疗服务的各项过程及影响服务的内部管理过程的顺序和相互作用。

（3）在识别本院质量管理体系所需的过程时，同时识别和策划确保这些过程有效运作和控制所需要的准则和方法，制定包含这些准则和方法以及程序文件和作业指导书或直接引用包含上述准则和要求的法律、法规及上级机关的规定等外来文件。

（4）通过合理的资源评估和分配确保可获资源并用考核、记录、统计医疗服务过程的信息等手段获得本院质量体系的必要信息，以支持这些过程的有效运作和对这些过程的监控。

（5）应用质量体系中制定的过程控制的准则和方法测量并监视本院的医疗服务过程并利用和监视的结果分析这些过程。

（6）在质量体系运行过程中实施的措施，以实现过程所策结果和持续改进。

（7）本院医疗服务中的清洗绿化及被服清洗等工作由清洁公司承包，该公司的管理和控制由医院总务科负责。

上述分包过程的供方由医院院长批准。

对上述过程的管理和控制要求在本手册各相关章节中描述。

4．2文件的总要求

●总则

（1）本院医疗服务质量管理体系文件包括：

1本院质量方针和质量目标；

2质量手册；

3本标准所要求的程序文件；

4本院为确保医疗服务的过程有效运行和得到控制所要求的文件（包括程序文件、作业指导书、本院其它管理文件和适用的外来文件）；

5本标准所要求的质量记录及本院为保证医疗服务活动有效运行所城的质量记录，包括医疗服务活动和管理活动所需的质量记录。

（2）本质量管理体系文件的详略程度是根据以下因素确定：

1本院的规模及工作特点，本院为中等规模的基层医院，工作特点为以常见病和多发病的医疗服务为主；

2本院的医疗服务过程包含诊断、治疗、护理三方面的工作，以及相关的支持性服务，医疗服务过程以中等复杂程度的常见病治疗为主，辅以一些重点科目建设和领先技术的推广，过程和相互作用相对独立；

3人员所受的教育和质量有关的人员，其职责范围内的工作严格按照质量体系文件的规定执行，以满足ISO9001：

2000标准的要求。

●质量手册

　　　本院编制的质量手册，包括以下内容：

①描述本院质量管理体系的范围，包括裁剪的细节（详见相关章节）；引用形成文件的程序,包括程序文件清单;

②引用形成文件的程序，包括程序文件清单；

③对质量管理体系所包括的过程顺序和相互作用的表述。

　　本质量手册是医院全部文件的一部分，为受控文件，在质量管理体系建立和实施过程中按受控文件的要求予以控制。

●文件控制

　　本院医疗服务按ISO9001：

2000标准建立文件化的质量管理体系，并对其所要求的文件加以控制。

（1）本院建立的文件化质量体系覆盖范围包括：

①医院门诊部医疗服务及支持性服务；

②医院住院部医疗服务及支持性服务。

（2）本院医疗服务质量体系文件包括：

1质量手册；

2程序文件；

3作业指导书；

4医院其它管理文件；

5记录表格；

6外来文件；

7公开文件等。

（3）对以上文件和资料，本院医务科、办公室负责组织按标准的要求进行严格控制和管理，以满足规定的要求。

（4）对质量体系文件的说明

①质量管理手册

本院质量管理手册是医疗服务质量体系的最高层次文件，其中规定了医院的质量方针、质量目标，明确了医院的系统机构设置、科室的职责、权限和相互关系，规定了对质量体系过程及其有效性的内部沟通方式，描述了对医疗服务的主要过程和辅助业务过程的控制方法和原则以及实施记录的控制。

质量手册由前言、简介、质量方针、质量目标、组织机构和职责、质量体系要素的描述等部分组成，具体说明了本院如何按照ISO9001：

2000标准的要求建立和实施质量体系，并突出了医疗服务的特点。

②程序文件

就质量管理体系某项要求，通过程序文件对完成活动的方法和步骤作出规定，本院结合实际工作需要以及ISO9001：

2000标准的要求，制定了质量管理体系程序文件。

③作业指导书

在对本院医疗服务业务过程识别的基础上，结合管理要求制定了所需要的作业指导书，对程序文件构成有力支持。

④本院其它的管理文件

本院以公文制度形式下发的与质量管理有关的其它文件。

⑤记录

本院的表格包括来自业务方面由卫生管理部门下发的系统内统一使用的业务记录和本院根据本质量管理体系运行的需要设计制作的记录。

⑥外来文件

包括来自上级有其它相关机构文件以及适用的法律、法规等。

这些文件将作为本院开展有关医疗服务业务的依据。

⑦公开文件

公开文件指本院通过电子屏幕、宣传资料等途径向患者发布的文件，这些文件方便患者及时了解和明确服务、法律、法规要求及本院的质量方针和工作流程。

　　　（5）文件和资料的控制

　本院制定《质量管理体系文件控制程序》及《外来文件控制程序》以达到以下控制要求：

①所有上述文件（法律、法规、外来文件除外）在正式发布前均应按规定的程序得到授权人的审核和批准，以确保文件是适宜的，本院医疗质量管理委员会负责组织医疗文件的审核和批准；

②医院医务科、护理部负责收集质量管理体系文件使用过程的信息，负责组织各相关部门对文件在使用过程中是否适应新的工作要求和服务对象进行评审，必要时进行文件修改并再次得到批准；

③本院对质量管理体系的每份文件或资料，按规定的程序以适且的方式表明其修订状态并加以标识，编制质量管理体系受控文件清单识别和控制文件的版本和状态；

④办公室负责充分识别文件的使用和发放范围，确保在使用处可获得有关版本的适用文件，发放和保客的要求在程序文件中明确规定，详见《质量管理体系文件控制程序》；

⑤本院提供医疗服务及支持性服务的各场所专人负责保管质量体系文件，确保文件保持清晰、易于识别和检索；

⑥办公室负责接受外来文件并传递，分发到医务科等相关职能科室，确保外来文件得到识别；

⑦办公室在发放新文件时，同时收回作废的旧文件，防止作废文件的非预期使用，若因任何原因而保留作废文件时，对这些文件加以适当的标识。

⑧办公室负责公开文件在其发布之前审批，并对其更改进行控制。

⑨以上质量体系文件当属于档案管理范围时应按《国家行政机关公文处理办法》予以控制，以确保对该类文件的管理能达到规定的控制要求。

●质量记录的控制

本院建立《质量记录控制程序》对质量管理体系所要求的记录予以控制并保持，以提出供符合要求和质量管理体系有效运行的证据。

形成文件的程序对质量记录的控制包括标识、贮存、检索、保护、保存期限和处置的管理要求。

（1）质量记录的控制要求

①办公室负责根据质量记录的性质，明确规定质量记录的类别，并按质量记录的类别规定其识别、贮存、检索、保护、保存期限和处置的规定；

②各科室在工作过程中产生的所有质量记录应清晰；

③各科室严格按规定的要求进行定期收集和保存质量记录；

④各科室对质量记录的