危重患者护理质量考核评分标准.docx

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危重患者护理质量考核评分标准

危重患者护理质量考核评分标准

危重患者护理质量考核评分标准

检查项目

检查内容

分值

评分标准

基础护理40分

1、患者头发、指（趾）甲清洁整齐

2、患者口腔、皮肤清洁，床铺干燥整洁

3、患者无压疮、烫伤、坠床和其它护理并发症

4、卧位正确舒适，肢体处于功能位，符合护理常规要求

病情观察及专科护理40分

各种管道位置正确，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、折叠现象。

准确记录出入量，为记录出入量的病人提供纸、笔、适合的量具。

管道护理做到：

正确使用、标识清晰、妥善固定、通畅、清洁、按要求更换，如改变常规用途要有醒目标识。

每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况

遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。

口服药发放时严格患者不在病房时不发药的规定，留有联系卡，非贵重、特殊的铝壳包装口服药须将外壳剥掉后才能发放给患者，年老体弱、认知能力差的患者要协助患者服用，贵重、需现开现服等不宜剥开铝壳的特殊口药物，发放时需用纸另包做好标识并做好服用注意事项告知。

经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化、及时报告医师并处理，准确记录

护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使

腕带佩戴正确，患者信息清晰、正确可辨、松紧适宜

①患者心电监护管理：

护士及时监测及观察患者心电监护数据，各参数报警上下限设置与患者病情相符，报警开关处于打开状态，出现报警时及时处理；

②上机患者管理：

氧气管道妥善连接保证氧气供给，给氧面罩固定无漏气，系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅；湿化罐内水位符合要求，呼吸机管道无过度积水；床旁吸痰器处于备用状态。

护士按时监测气囊压

责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率≥80%）。

烦燥、不配合、老年患者、婴幼儿有安全防范措施（上床档，必要时约束）避免跌倒/坠床等不良事件发生。

对上约束带、腕带的患者加强巡视交班，约束处皮肤无异常。

护理风险管理20

对压疮高危病人及时进行评估或预报，采取有效防范措施，每隔2小时协助患者翻身及有效咳嗽1次，防止护理并发症

3、患者无压疮、烫（灼）伤、坠床和其它护理并发症。

4、卧位正确舒适，各种管道固定良好通畅，符合护理常规要求。

病情观察及时，处理正确。

评价方法：

1、同基础护理质量1、2、4、5项。

2、适时为患者洗头、洗脚、剪指（趾）甲，保持患者清洁。

3、经常巡视患者（特护患者要有专人护理），及时发现病情变化、及时报告医师并处理，准确记录。

4、卧位正确舒适，各种管道通畅、固定牢固无扭曲，符合疾病及护理常规要求。

3、无压疮、无烫伤（灼伤）、坠床及其它护理并发症。

危重患者及长期卧床患者无褥疮发生。

病情危重、全身高度水肿、低蛋白血症、恶液质、休克及多发性创伤等致患者处于强迫卧位，或由于翻身搬动患者后即可危及生命者除外（不包括膝关节以下部位），但须每2-4小时翻身一次，按摩受压部位皮肤并采用相应护理措施，认真记录。

5、每班进行床头交接病情、治疗、护理和皮肤等情况。

6、遵医嘱正确用药，各种治疗、护理及时准确，安排合理。

7、护士掌握患者的病情、心理状况和急救仪器的使用。

检查及评分方法见附表

以上检控项目，以患者为单位进行检查，各项均达标者记100分。

根据考核办法进行检查，每位患者95分为合格，最后计算合格率。

计算方法：

危重患者护理合格数

危重患者护理合格率（%）=×100%

检查人数

附：

管道护理要求

1、各种管道位置正确，固定良好、通畅无阻，无受压、扭曲、折叠现象。

2、胸、腹腔引流管每1-2小时挤压一次，防止堵塞。

观察引流液的性质和量并认真记录。

3、引流管、引流袋更换符合要求：

（1）一次性引流袋5-7天更换一次；非一次性引流袋24小时更换一次；胸腔引流瓶每天更换；

（2）橡胶鼻饲胃管每周更换一次，硅胶胃管21-30天更换一次；

（3）连接管和集尿袋每周更换一次，尿道内导尿管每周更换一次，蕈形尿管每2周更换一次；

（4）原则上，鼻导管每日更换二次，鼻塞每24小时更换；更换鼻导管、鼻塞的同时更换鼻孔，双侧鼻孔交替，及时清除鼻腔分泌物。

双腔鼻导管每天清洗，每周更换一次；

（5）湿化瓶每天更换并消毒，患者出院后进行终末消毒；除备用与应急抢救患者使用外，其余湿化瓶干燥保存。

4、输液患者挂巡视卡，原则上每30-40分钟巡视一次，并记录。

5、吸氧患者有吸氧记录（记录开始与停止吸氧时间）。

患者常用卧位要求：

1、去枕平卧位：

（1）硬膜外麻醉患者（去枕平卧4-6小时）；

（2）昏迷及全麻患者（术后取去枕平卧位，头偏向一侧至清醒，生命体征正常）；

（3）休克患者（取中凹卧位，头偏向一侧）。

2、平卧位：

（1）昏迷患者（平卧位，头偏向一侧）；

（2）胸、腰椎手术后；

（3）疝修补术后；

（4）下肢静脉曲张术后患者（平卧位，患肢抬高30-40°）。

3、头高位：

脑出血、神经外科患者手术后（头抬高15-30cm）。

4、半坐卧位：

（1）心肺疾患患者出现呼吸困难；

（2）腹腔、盆腔手术后或有炎症的患者；

（3）口腔、面部、颈及胸腹部手术后患者；

（4）急性左心衰。

5、端坐卧位：

急性肺水肿、心包积液及支气管哮喘发作的患者。

3、危重/特殊患者转运、转科交接管理落实情况：

①危重、病情不稳定、压疮及其它特殊患者、输液患者、携带各种重要管道患者（气管套管、各种术后引流管、T管、胸管等等）必需有医护人员护送。

②危重、病情不稳定的患者转运前需进行转运风险评估，根据评估风险做好途中药品、抢救仪器设备、人员等的准备。

③做好常用转运设备如监护仪、注射泵、输液泵、简易呼吸器等的管理，包括日常性能检查维护、机身蓄电池完好、定期充电等，保证随时处于备用状态。

④转科交接记录完善。

①危重、病情不稳定及其它特殊患者转运（含转科、外出检查等）必需有医护人员护送，转运前需进行转运风险评估，转运风险评估率≥90%，根据评估风险做好途中药品、抢救仪器设备、人员等的准备；②常用转运仪器设备每班交接性能及蓄电情况，每周定期进行性能检查、充电1~2次并记录完善，保证随时处于备用状态，备用状态合格率为100%；③转科交接记录完善。

1、患者腕带佩带管理：

①昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，语言交流障碍患者，新生儿、70岁以上的老人及5岁以下儿童须佩带粉红色腕带，手术患者使用蓝色腕带；②腕带需经二人核对后方可使用，并在入院须知单背面双签名及日期；腕带信息清晰可辨，若出现损坏、信息更改或字迹模糊不清时需重新更换；③腕带常规佩戴于左上肢，如因左上肢输液或其它特殊情况等作特殊处理；④患者佩戴腕带后应做好交接班，保证松紧适宜戴于手腕部，佩戴部位皮肤完整，手部血运良好。

2、患者口服药给药管理：

①严格患者不在病房时不发药的规定，留有联系卡；②非贵重、特殊的铝壳包装口服药须将外壳剥掉后才能发放给患者，年老体弱、认知能力差的患者要协助患者服用；③贵重、需现开现服等不宜剥开铝壳的特殊口药物，发放时需用纸另包做好标识并做好服用注意事项告知。

3、患者基础护理：

责任护士对分管患者生活自理能力及需求知晓，患者口腔、会阴、皮肤清洁，无口腔、皮肤（压疮）等并发症，患者体位符合病情需求，肢体功能位摆放。

4、患者压疮、跌倒风险管理：

护士能根据患者病情适时进行压疮、跌倒风险评估并及时采取有效防范措施，评估分值与患者病情相符，高危压疮患者及时预报（2天内）大科及护理部；

外科：

2、各种引流管护理、观察及处理：

①管道固定在位、通畅、无受压扭曲打折，位置符合要求；②管道及敷料清洁、标识清晰，定期更换引流袋，引流液及时倾倒（不能超过2/3满）；③责任护士及时观察引流液、色、质、量（访谈护士应知晓）；④有拔管风险的患者及时采取防范措施。

3、出入量管理：

准确、及时记录患者的出入量，为记录出入量的患者提供纸、笔、适合的量具（昏迷或需准确记录尿量的患者应用接尿器，二便失禁的患者应用固定重量尿布后采用称重法）；出入量统计及色质观察由护士进行，严禁由护工执行。

4、患者压疮、跌倒风险管理：

护士能根据患者病情适时进行压疮、跌倒风险评估并及时采取有效防范措施，评估分值与患者病情相符，高危压疮患者及时预报（2天内）大科及护理部；

5、患者基础护理：

责任护士对分管患者生活自理能力及需求知晓，患者口腔、会阴、皮肤清洁，无口腔、皮肤（压疮）等并发症，患者体位符合病情需求，肢体功能位摆放。

6、责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率≥80%）。

二、分级/基础护理质量：

①患者心电监护管理：

护士及时监测及观察患者心电监护数据，各参数报警上下限设置与患者病情相符，出现干扰波时及时处理；②上机患者管理：

氧气管道妥善连接保证氧气供给，给氧面罩固定无漏气，系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅；湿化罐内水位符合要求，呼吸机管道无过度积水；③患者基础护理：

患者口腔、会阴、皮肤、气切敷料清洁，无口腔、皮肤（压疮）等并发症；患者体位符合病情需求，肢体功能位摆放。

④患者压疮风险管理：

护士能根据患者病情适时进行压疮风险评估并及时采取防范措施，评估分值与患者病情相符，床头卡标识与评估相符，风险评判与2014版压疮风险程度的判断标准相符，高危压疮及时预报；⑤责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率≥80%）。

二、分级/基础护理质量：

①患者心电监护管理：

护士及时监测及观察患者心电监护数据，各参数报警上下限设置与患者病情相符，报警开关处于打开状态，出现报警时及时处理；

②上机患者管理：

氧气管道妥善连接保证氧气供给，给氧面罩固定无漏气，系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅；湿化罐内水位符合要求，呼吸机管道无过度积水；床旁吸痰器处于备用状态。

护士按时监测气囊压。

②上机患者管理：

氧气管道妥善连接保证氧气供给，给氧面罩固定无漏气，系带松紧适宜；护士能及时有效吸痰或督促患者咳嗽排痰，保持患者呼吸道通畅；湿化罐内水位符合要求，呼吸机管道无过度积水；

③患者基础护理：

患者口腔、会阴、皮肤、气切敷料清洁，无口腔、皮肤（压疮）等并发症；患者体位符合病情需求，肢体功能位摆放。

④患者管道及压疮风险管理：

各种管道（尤其是胸腔引流管）的护理及安全防护措施落实到位，护士能根据患者病情适时进行压疮风险评估并及时采取防范措施，评估分值与患者病情相符，风险评判与2014版压疮风险程度的判断标准相符，高危压疮及时预报；

⑤责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率≥80%）。

⑤输液器、注射器改变用途时做好特殊标识；⑥责任护士对分管病人病情的掌握情况（要求知晓率≥80%）。

患者基础护及压疮风险管理：

患者口腔、会阴、皮肤、气切敷料清洁，无口腔、皮肤（压疮）等并发症；患者体位符合病情需求，肢体功能位摆放；护士能根据患者病情适时进行压疮风险评估并及时采取防范措施，评估分值与患者病情相符，床头卡标识与评估相符，风险评判与2014版压疮风险程度的判断标准相符，高危压疮及时预报；