核心制度落实考核标准.docx

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核心制度落实考核标准

市中心医院护理核心制度落实考核标准

考核标准

交接班制度（25分）

考核方法

扣分标准

1、接班者提前5—10分钟到病房、接病人总数、新入院及出院病人数、重危病人数、术前病人数、死亡病人数、高危因素病人数（压疮、走失、坠床/跌倒、自杀、管道滑脱、外出等）、手术病人数；接仪器的数量及完好情况、接物品是否充足、接急救车药品及物品是否齐全完好、接本班需要完成的治疗及护理、阅读病室报告、护理记录、交班记事本。

2、白班除做到第2条，还为中夜班做好物品准备：

清点及检查抢救车药品及用物、各种仪器、各种物品、被服等，为中夜班做好一切准备工作。

3、值班者必须坚守岗位，不迟到、不串岗、不脱岗、不早退。

4、值班者完成本班的各项治疗、护理措施、健康宣教、写好病室报告、护理记录、各项记录、处理好用过的物品、做好护理站、治疗室及处置间清洁

5、交接人员一起巡视病房：

（1）检查病房清洁、整齐、安静、安全、关灯、关水等情况；

（2）床头交接并查看危重、抢救、昏迷、大手术、截瘫患者的病情，如：

生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各种专科护理情况；

（3）交接班中发现患者病情、治疗、护理器械、物品等不符合时，应立即查问。

交接班时发现问题，应由交班者负责，且做好记录。

考核标准

现场查看：

病房坏境、检查病人的治疗护理情况、问病人、当班护士相关情况、看护理记录及各种记录。

按照考核标准要求一项未做到扣0.5分分。

护理查对制度（25分）

一、医嘱查对制度1、处理长期医嘱及临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。

2、每天做完医嘱后，上下午各查对医嘱一次，要求念医嘱和看医嘱执行单（治疗单）者分别签名。

中夜班各查对一次。

3、一般情况下不执行口头医嘱，在紧急情况下需执行口头医嘱时，执行护士与医师复述一遍后方可执行，并暂时保留用过的空安瓿，抢救完毕及时补记。

二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液必须严格执行“三查七对一注意”制度。

三查：

操作前查、操作中查、操作后查；七对：

床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、方法；一注意：

注意观察用药后的反应。

2、用药前要九查：

检查质量：

药物有无变质、瓶口有无松动、裂缝、有无标签、药名、剂量、浓度、失效日期、批号等，若不符合要求，不得使用。

3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

4、给药前，询问过敏史；5、使用毒、麻、限、剧药品要经过反复核对。

6、静脉给予多种药物时，要注意配伍禁忌。

三、输血查对制度1、三查：

查血液有效期、查血液质量：

血液有无凝血块或溶血；查血袋有无破损。

2、八对：

输血前需两人核对：

对患者姓名、床号、住院号、血型、血袋号、交叉配血试验结果、血液种类、血量，无误后方可输入。

输血时要密切注意观察，保证安全。

3、输血完毕将血袋存放输血科保留24小时，以备必要时送检。

四、手术患者查对制度1、术前准备及接患者时应查对11对：

患者姓名、性别、床号、诊断、手术名称、手术方式、手术部位、麻醉方式、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果。

2、无菌包两查：

内灭菌指示卡是否符合要求及手术器械是否齐全。

3、手术器械三查：

（术前、中、后）：

纱垫、纱布、缝针、器械等数目是否与术前相符。

4、手术取下的标本，由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。

1、现场查看；2、检查查对记录；3、问护士、医师及病人。

每一项未做到扣0.5分。

考核标准

分级护理制度（25分）

一、特级护理

（一）医师下达特级护理医嘱对象合理

1、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；

2、重症监护患者；

3、各种复杂或者大手术后的患者；

4、严重创伤或大面积烧伤的患者；

5使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；

6实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；7其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

（二）护理措施

1、制定护理计划；

2、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4、根据医嘱，准确测量出入量；

5、根据患者病情，正确实施基础护理（包括晨晚间护理）和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

6、保持患者的舒适和功能体位；实施床旁交接班。

二、一级护理

（一）医师下达一级护理医嘱对象合理

1、病情趋向稳定的重症患者；2手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

考核标准

分级护理制度（25分）

3生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

（二）护理措施

1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，

正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理（包括晨晚间护理）和专

科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、提供护理相

关的健康指导。

三、二级护理

（一）医师下达二级护理医嘱对象合理

1、病情稳定，仍需卧床的患者；2、生活部分自理的患者。

（二）护理措施

1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医

嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提

供护理相关的健康指导。

四、三级护理

（一）医师下达三级护理医嘱对象合理

1、生活完全自理且病情稳定的患者；2、生活完全自理且处于康复期的患者。

（二）护理措施

1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、提供护理相关的健康指导。

1、查5份病历：

病情与护理级别是否相符；

2、查5位病人：

病情与护理措施是否相符。

1、一位病人病情与护理级别不相符扣2分；

2、一位病人护理级别与护理措施不相符扣2分。

考核标准

护理不良事件上报管理制度（25分）

一、护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、不良事件分级0级：

事件在执行前被阻止；Ⅰ级：

事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：

轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察和轻微处理；Ⅲ级：

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察和简单处理；Ⅳ：

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：

永久性功能丧失；Ⅵ级：

死亡。

三、上报范围

护理不良事件涵盖：

（1）病人识别错误；

（2）输血意外；（3）用药错误；（4）静脉输液意外；（5）病人自杀；（6）病人走失；（7）跌倒/坠床；（7）压疮；（7）烧、烫伤：

（8）液体渗漏；（9）药敏差错；（10）标本差错；（11）管路滑脱；（12）病人约束事件；（13）可疑特殊感染导致的不良事件；（14）意外针刺伤；（15）分娩意外；（16）护理文书不良事件；（17）护理错误；（18）实习生单独操作错误；（19）其它意外事件：

非上列之异常事件，除对以上已发生的不良事件的报告外；（20）迹近错失。

四、上报程序及时间

1、0级-Ⅱ不良事件：

（1）当事人应立即口头报告上级分管护士、医师或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；

（2）护士长立即指导工作并了解实情；（3）当事者24小时内填报《护理不良事件上报表》，护士长签字后上报护理部。

2、Ⅲ-Ⅵ级不良事件：

（1）当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任，将损害降至

考核标准

1、查不良事件登记本；

2、查不良事件处理流程；

3、查安全例会流程；

4、暗访护士、医师或病人；

5、现场查看护士操作流程。

3、对主动上报不良事件个人或科室按制度要求给予奖励或根据性质从轻处理；

4、发现个人或科室隐瞒不良事件按制度要求相应处理。

1、一周0-6级不良事件无扣10分；

2、不良事件处理流程一处不合理扣5分

护理不良事件上报管理制度（25分）

最低；

（2）护士长及科主任或上级医师立即赶到科室了解实情，指导抢救工作同时立即口头汇报医疗部及护理部，报告时限不超过1小时；（3）医疗部及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多专业专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；（4）当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；（5）对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实。

3、发生严重不良事件的各种有关记录包括检查报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

4、建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，促进管理系统的持续改进；

五、结果分析及提出改进措施

1、0-Ⅱ级不良事件由科室组织进行安全例会讨论，分析原因并提出改进措施。

2、Ⅲ-Ⅵ级不良事件由护理部组织科护士长或多专业护理骨干每月对上报的资料进行分析讨论，主要采用趋势分析和个案分析。

趋势分析包括科室内部的纵向比较、与其他科室的横向比较、与科学标准及实践的比较。

通过讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，消除护理隐患及缺陷。

考试四个核心制度

抽考一名护士。

较熟练扣2分；回答50%扣5分；完全不能回答扣10分。

关于印发《护理核心制度落实考核标准》的通知

各临床、医技科室：

为了推进我院“优质护理示范工程”的深入开展及医院改革，确保护理核心制定的落实，提高护理质量及护理安全质量，夯实基础护理，提供满意服务，使护理工作达到病人满意、医院满意、社会满意、政府满意。

将护理核心制度：

交接班制度、护理查对制度、分级护理制度及不良事件报告管理制度纳入护理质量考核范畴并与绩效挂钩。

现印发给你们，望各科组织护士学习，认真落实护理核心制度。

附：

护理核心制度落实考核标准

二0一一年三月二十日