肺结节诊治中国专家共识精选课件.docx
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肺结节诊治中国专家共识精选课件
肺结节诊治中国专家共识
肺结节诊治中国专家共识(2018年版)
2015年首部"肺部结节诊治中国专家共识”[1]发表以后,各个国家与地区相继对肺结节诊治指南进行了更新,这些指南与共识的更新完善了肺结节的诊治与管理策略。
在此背景下,为了与时俱进,博采众长,在总结我国首部肺结节诊治共识[1]的经验和推广过程中遇到的问题,并广泛听取了多学科专家的意见,参考了"肺结节评估:
亚洲临床实践指南”[2]及其他学科共识或指南[3,4,5,6,7]后,对原有共识进行了修订。
更新内容主要有以下几个方面:
细化了肺结节的分类,对肺结节、微小结节进行了精确的定义;定义了我国肺癌高危人群,推荐进行低剂量CT筛查;强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断;注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等,旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
一、肺结节的定义和分类
(一)肺结节的定义[1,2,3,4,5]
影像学表现为直径≤3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显症状,为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节,一般认为〉10个的弥漫性肺结节多为恶性肿瘤转移或良性病变(感染或非感染因素导致的炎症性疾病)所致;局部病灶直径>3cm者称为肺肿块,肺癌的可能性相对较大,不在本共识讨论的范围内..
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(二)分类[1,2,3,4,5]
1.数量分类:
单个病灶定义为孤立性,2个及以上的病灶定义为多发性。
2.病灶大小分类:
为便于更好地指导分级诊疗工作,对肺结节患者进行精准管理,特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10mm者定义为小结节.微小结节可在基层医院管理;小结节可在有诊治经验的医院,如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理;10~30mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。
随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。
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3.密度分类[1,2,3,4,5]:
可分为实性肺结节和亚实性肺结节,后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节:
(1)实性肺结节(solidnodule):
肺内圆形或类圆形密度增高影,病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影;
(2)亚实性肺结节(subsolidnodule):
所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节,其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影.亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节(pureground-classnodule,pGGN)、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节(mixedground—glassnodule,mGGN),后者也称部分实性结节(partsolidnodule)。
如果磨玻璃病灶内不含有实性成分,称为pGGN;如含有实性成分,则称为mGGN。
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二、筛查人群和评估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]
(一)筛查人群
2011年美国国家肺癌筛查试验(National LungScreening Trial,NLST)的随机对照研究结果显示,与X线胸片相比,采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率下降20%[8],鉴于上述研究结果,我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查,以早期诊断肺癌[9].因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状,参考美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancer Network,NCCN)肺癌筛查指南、美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)发布的临床指南[3,6]及中华医学会放射学分会心胸学组发布的"低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识"[9],建议将我国肺癌高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者:
(1)吸烟≥20包年(或400年支),或曾经吸烟≥20包年(或400年支),戒烟时间<15年;
(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);(3)合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有肺结核病史者;(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
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(二)评估手段:
包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检
1.临床信息:
采集与诊断和鉴别诊断相关的信息,如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归,可为鉴别诊断提供重要参考意见..
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2。
影像学检查[1,2,3,4,5,6,9]:
虽然X线能够提高肺癌的检出率,但大多数<1cm的结节在X线胸片上不显示,故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。
与胸部X线相比,胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息.推荐肺结节患者行胸部CT检查(结节处行病灶薄层扫描),以便更好地显示肺结节的特征(1C级)。
薄层(≤1mm层厚)的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。
分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。
建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为:
(1)扫描参数:
总辐射暴露剂量为1.0 mSv;kVp为120,mAs≤40;机架旋转速度为0.5;探测器准直径≤1.5mm;扫描层厚5mm,图像重建层厚1mm;扫描间距≤层厚(3D成像应用时需有50%重叠).
(2)扫描范围:
从肺尖到肋膈角(包括全部肺),扫描采样时间≤10s,呼吸时相为深吸气末,CT扫描探测器≥16排,不需要注射对比剂。
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3.肿瘤标志物[1,10]:
目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断,但有条件者可酌情进行如下检查,为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据[10]:
(1)胃泌素释放肽前体(progastrinreleasing peptide,Pro—GRP):
可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物;
(2)神经特异性烯醇化酶(neurone specificenolase,NSE):
用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测;(3)癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA):
目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察;(4)细胞角蛋白片段19(cytokeratinfragment,CYFRA21-1):
对肺鳞癌的诊断有一定参考意义;(5)鳞状细胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen,SCC):
对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。
如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高,需要警惕早期肺癌。
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4.功能显像[1,2,3,4]:
对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描(PET—CT)区分良性或恶性[11].PET—CT对pGGN及实性成分≤8mm肺结节的鉴别诊断无明显优势[12]。
对于实性成分>8mm的肺结节,PET-CT有助于鉴别良性或恶性,其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率,在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖(18F-FDG)后,再测量被结节摄取的18F-FDG,恶性结节18F-FDG摄取较多。
标准化摄取值(standardizeduptake value,SUV)是PET-CT常用的重要参数,反映病灶对放射示踪剂摄取的程度;当SUV值>2.5时,恶性肿瘤的可能性很大。
近年来多项研究结果显示,PET-CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%[3]。
此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要依据..
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动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值[3]。
在一项评估5~40mm非钙化肺部病变良恶性的研究中,动态增强CT扫描显示增强>15 HU时,区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%[13]。
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5.非手术活检[3]:
(1)气管镜检查:
常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法,包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检(transbronchiallungbiopsy,TBLB)及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。
自荧光气管镜(autofluorescence bronchoscopy,AFB)是近年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法,利用良恶性细胞自发荧光特性的不同,可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶(不典型增生)或早期恶变(原位癌)的检出率。
支气管内超声引导下肺活检术(EBUS-TBLB)采用外周型超声探头观察外周肺病变,并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB,较传统TBLB技术的定位更精确,可进一步提高外周肺结节活检的阳性率。
一项随机对照研究结果显示,EBUS-TBLB对≤20mm的恶性肺外周病变的诊断敏感度为71%,而常规气管镜TBLB仅为23%[14].虚拟导航气管镜(virtualbronchoscopicnavigation, VBN)[15]利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径,由医生确定最佳路径,VBN系统通过气管路径的动画,为到达活检区域提供完全视觉化的引导。
为保证达到目标肺组织,目前常采用可活检的超细气管镜,在其引导下超细气管镜可进入到第5~8级支气管进行活检.电磁导航气管镜(electromagnetic navigationbronchoscopy,ENB)[16,17]由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成,将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合,使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实.EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型肺部病变的诊断率,且安全性高,在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景.一项系统回顾分析结果显示[15],使用EBUS、ENB、VBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%,其中≤20mm病灶的诊断率为61%,>20mm病灶的诊断率82%.最近我国一项单中心研究结果显示,EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82。
5%[18].(2)经胸壁肺穿刺活检术(transthoracic needlebiopsy,TTNB)[3]:
可在CT或超声引导下进行,对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高[19,20]。
病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检,对于不紧贴胸壁的病变,可在透视或CT引导下穿刺活检。
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6.手术活检:
(1)胸腔镜检查:
适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术(TTNB)等检查方法取得病理标本的肺结节,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可明确诊断。
(2)纵隔镜检查:
作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法,是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准,可弥补EBUS的不足。
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三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5]
(一)肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点[3,5]
可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性,包括结节大小、形态、边缘及瘤—肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。
功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。
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1.外观评估:
(1)结节大小:
随着肺结节体积增大,其恶性概率也随之增加.但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限,还需密切结合形态及密度的改变;
(2)结节形态:
大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形,与恶性实性结节相比,恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高;(3)结节边缘:
恶性肺结节多呈分叶状,或有毛刺征(或称棘状突起),胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能;良性肺结节多数无分叶,边缘可有尖角或纤维条索等,周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性;(4)结节—肺界面:
恶性肺结节边缘多清楚但不光整,结节-肺界面毛糙甚至有毛刺;炎性肺结节边缘多模糊,而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。
需要注意的是,GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低,病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低..
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根据外观判断良恶性是”以貌取人”,尽管"分叶、毛刺、胸膜凹陷征"是恶性病变的特点,但由于小结节中的早期肺癌很少见到这些特点,所以同时需要内部特征协助鉴别诊断..
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2。
内部特征:
(1)密度[10,11]:
密度均匀的pGGN,尤其是〈5mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生(atypicaladenomatoushyperplasia,AAH)[21];密度不均匀的mGGN,实性成分超过50%常提示恶性可能性大[22],但也有报道微浸润腺癌(minimallyinvasive adenocarcinoma,MIA)或浸润性腺癌(invasiveadenocarcinoma,IA)也可表现为pGGN;持续存在的GGN大多数为恶性,或有向恶性发展的倾向;GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值,密度高则恶性概率大,密度低则恶性概率低,当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。
(2)结构:
支气管被包埋且伴局部管壁增厚,或包埋的支气管管腔不规则,则恶性可能性大。
为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系,可通过CT增强扫描,将≤1mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建,结节血管征的出现有助于结节的定性。
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3.功能显像:
对于pGGN和≤8mm的肺结节一般不推荐功能显像[12];对于不能定性的直径〉8mm的实性肺结节建议进行功能显像,推荐PET—CT扫描区分良恶性。
增强CT扫描显示增强〉15HU,提示恶性结节的可能性大[13]..
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4.定期随访[23,24,25,26]:
定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义,随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。
建议在软件协助阅读的条件下观察。
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随访中肺结节有如下变化者,多考虑为良性:
(1)短期内病灶外部特征变化明显,无分叶或出现极深度分叶,边缘变光整或变模糊;
(2)密度均匀或变淡;(3)在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失;(4)病灶迅速变大,倍增时间<15d;(5)实性结节病灶2年以上仍然稳定,但这一特征并不适用于GGN,因原位腺癌(adenocarcinoma insitu, AIS)和MIA阶段的GGN可以长期稳定。
所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间,但究竟稳定时间多长提示良性,还需要更加深入的研究..
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肺结节在随访中有以下变化时,多考虑为恶性:
(1)直径增大,倍增时间符合肿瘤生长规律;(2)病灶稳定或增大,并出现实性成分;(3)病灶缩小,但出现实性成分或其中实性成分增加;(4)血管生成符合恶性肺结节规律;(5)出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。
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(二)临床恶性概率的评估[3,26]
尽管不能可靠地区分多数肺结节的良恶性,但在活检之前根据临床信息和影像学特征评估临床恶性肿瘤的概率(表1)仍具有重要意义,有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。
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ACCP指南采用的是由梅奥临床研究人员开发的最广泛应用的预测模型。
原研究使用多因素logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查结节直径为4~30mm的患者,确定了6种独立的预测恶性肿瘤的因子,其中包括年龄(OR值为1。
04/年)、目前或过去吸烟史(OR值为2.2)、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史〉5年(OR值为3.8)、结节直径(OR值为1。
14/mm)、毛刺征(OR值为2.8)和位于上叶(OR值为2。
2).预测模型:
恶性概率=ex/(1+ex);X=—6。
8272+(0.0391×年龄)+(0.7917×吸烟史)+(1。
338 8×恶性肿瘤)+(0。
1274×直径)+(1。
0407×毛刺征)+(0.7838×位置),其中e是自然对数,年龄为患者的年龄(岁),如果患者目前或以前吸烟,则吸烟史=1(否则=0);如果患者有胸腔外恶性肿瘤史〉5年,则恶性肿瘤=1(否则=0);直径为结节的直径(mm),如果结节边缘有毛刺征,则毛刺征=1(否则=0);如果结节位于上叶,则位置=1(否则=0)。
值得注意的是,对于判断恶性肿瘤的准确性,尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近,但两者之间的相关性较差,故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。
此外,ACCP指南中"位于上叶的肺结节肿瘤概率大”并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区,因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位。
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四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则
(一)8~30mm的肺结节[1,2,3,4,5]
可根据图1的流程评估直径为8~30mm的实性结节,同时考虑表2中列出的影响直径8~30mm实性结节评估和处理的因素..
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注:
流程中手术活检步骤如下:
手术并发症风险高的人群中,推荐CT扫描随访(当临床恶性肿瘤的概率是低到中等)或非手术活检(当临床恶性肿瘤的概率是中到高度).
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图1 直径8~30mm实性肺结节的临床管理流程
1.单个不明原因结节直径>8 mm者:
建议临床医生通过定性地使用临床判断和(或)定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率(2C级)。
2.单个不明原因结节直径〉8 mm,且恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5%~65%)者:
建议行功能成像,有条件者可考虑PET—CT,以便更好地描述结节的特征(2C级).
3。
单个不明原因结节直径〉8mm,且恶性肿瘤的预测概率为高度(〉65%)者:
视情况决定是否使用功能成像(2C级)[27],对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET—CT[12],因其可同时进行手术前的预分期[28]。
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4.单个不明原因结节直径〉8mm者:
建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处,并根据患者对管理的意愿而决定(1C级).
5.单个不明原因结节直径〉8mm者,建议在下列情况下采用定期CT扫描随访(2C级):
(1)当临床恶性概率很低时(〈5%);
(2)当临床恶性概率低(〈30%~40%)且功能成像检测结果阴性(pet—ct显示病变代谢率不高,或动态增强ct扫描显示增强≤15>8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术..
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6.单个不明原因结节直径>8mm者:
建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描(2C级)。
需注意的是:
(1)定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比,尤其是最初的CT扫描;(2)如果有条件,可行手动和(或)计算机辅助测量面积、体积和(或)密度,以便早期发现病灶的生长。
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7.单个不明原因结节直径>8mm者:
在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时,若无特别禁忌,建议考虑非手术活检[14,15,16,17,18,19,20]和(或)手术切除[29,30](1C级)。
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8.单个不明原因结节直径〉8mm者:
建议在伴有下列情况时采取非手术活检(2C级)[14,15,16,17,18,19,20]:
(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致;
(2)恶性肿瘤的概率为低、中度;(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病;(4)患者在被充分告知后,仍希望在手术前证明是恶性肿瘤,尤其是当手术并发症风险高时。
需注意的是,选择非手术活检应基于:
①结节大小、位置和相关气道的关系;②患者发生并发症的风险;③可行的技术及术者的熟练程度..
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9.单个不明原因结节直径〉8mm者:
建议在下列情况下行手术诊断(2C级)[29,30,31]:
(1)临床恶性肿瘤概率高(>65%);
(2)PET—CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时;(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤;(4)患者在被充分告知后,愿意接受一种明确诊断的方法。
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10.单个不明原因结节直径>8mm者:
选择外科诊断时,建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术[29,30,31](1C级)。
需注意的是,对深部和难以准确定位的小结节,可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。
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(二)≤8mm的肺结节[1,2,3,4]
可根据图2流程评估≤8mm的实性结节,并注意以下具体事项:
(1)单个实性结节直径≤8mm且无肺癌危险因素者,建议根据结节大小选择CT随访的频率与持续时间(2C级):
①结节直径≤4mm者不需要进行随访,但应告知患者不随访的潜在好处和危害;②结节直径4~6mm者应在12个月重新评估,如无变化,其后转为常规年度随访;③结节直径6~8mm者应在6~12个月之间随访,如未发生变化,则在18~24个月之间再次随访,其后转为常规年度检查.CT检测实性结节〉8mm时,建议使用低剂量CT平扫技术.
(2)存在一项或更多肺癌危险因素的直径≤8mm的单个实性结节者,建议根据结节的大小选择CT随访的频率和持续时间(2C级):
①结节直径≤4mm者应在12个月重新评估,如果没有变化则转为常规年度检查;②结节直径为4~6mm者应在6~12个月之间随访,如果没有变化,则在18~24个月之间再次随访,其后转为常规年度随访;③结节直径为6~8mm者应在最初的3~6个月之间随访,随后在9~12个月随访,如果没有变化,在24个月内再次随访,其后转为常规年度检查。
CT检测实性结节≤8 mm时,建议使用低剂量CT平扫技术..
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图2 直径≤8mm实性肺结节的临床管理流程
五、孤立性亚实性肺结节评估与处理原则
可参照表3列出的亚实性肺结节的随诊推荐方案和注意事项进行管理。
(一)评估pGGN的细则[1,2,3,4,5,6]
pGGN以5 mm大小为界进行分类观察:
(1)pGGN直径≤5 mm者:
建议在6个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访。
(2)pGGN直径〉5mm者:
建议在3个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访;如果直径超过10mm,需非手术活检和(或)手术切除(2C级).需注意的是:
①pGGN的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术;②如果结节增大(尤其是直径>10mm),或出现实性成分增加,通常预示为恶性转化,需进行非手术活检和(或)考虑切除;③如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可限定随访时间或减少随访频率。
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(二)评估mGGN的细则[1,2,3,4,5,6]
对于mGGN,除评估mGGN病灶大小外,其内部实性成分的比例更加重要。
当CT扫描图像中实性成分越多,提示侵袭性越强。
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1.单个mGGN直径≤8 mm者:
建议在3、6、12和24个月进行CT随访,无变化者随后转为常规年度随访,随访中需要注意:
(1)混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术;
(2)如果混杂性结节增大或实性成分增多,通常提示为恶性,需考虑切除,而不是非手术活检;(3)如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可限定随访时间或减少随访频率;(4)如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时,可考虑经验性抗菌治疗。
尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害,但如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能性较小时,可以考虑使用经验性抗菌治疗..
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2.mGGN直径〉8mm者:
建议在3个月重复胸部CT检查,适当考虑经验性抗菌治疗.若结节持续存在,随后建议使用PET-CT、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。
需注意的是:
(1)PET—CT不应该被用来描述实性成分≤8 mm的混杂性病灶;
(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位;(3)非手术活检后仍不能明确诊断者,不能排除恶性肿瘤的可能性;(4)mGGN直径>15mm者可直接考虑进