乡镇卫生院绩效考核细则 (1).doc

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乡镇卫生院医护质量考核评价细则（试行）

考核指标与分值

考核内容

考核标准

评分标准

依法执业

1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。

对卫生法律、法规和规章组织学习、全员培训和强化培训，医务人员知晓率达80%以上。

（1分）

2、有贯彻医疗卫生管理法律、法规和规章的实施方案、办法。

对贯彻执行情况有监督检查。

《医疗机构执业许可证》有效，有医疗卫生相关法律法规培训考试。

（2分）

抽查3－5人医疗卫生管理法律、法规和规章，知晓率不低于80%。

有合法《医疗机构执业许可证》建立健全并落实相关制度

无全员培训扣1分；无强化培训扣0.5分，知晓率低于80%扣0.5分。

《医疗机构执业许可证》无效一票否决。

无方案、办法扣1分。

无监督检查记录扣1分，监督检查落实不到位扣0.5分，开展了活动无记录或记录不规范扣0.5分。

3、机构及人员合法性、执业行为的合法性

（2分）

按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。

1、开展业务与核准诊疗科目相符。

2、无非卫生技术人员从事诊疗活动。

3、独立执业的护士持执业证书上岗。

从事专业技术的人员均已注册，无超范围执业

使用非卫生技术人员从事诊疗活动的一票否决。

一项不符扣1分，扣完为止。

医疗质量、业务管理

医疗质量、业务管理

医疗质量、业务管理

乡村卫生服务一体化管理

执行基本药物制

度

中医药科室设置

中医药人员配备：

中医药人员占卫生技术人员的比例是20％以上

中医服务量：

门诊总人次中中医药（含针灸推拿）服务人次

中医适宜技术应用：

配备针灸、火罐、熏洗等设备并开展，应用单验方

院容院貌

群众评价与监督

1、院、科两级管理机构（乡镇卫生院有院级管

理组织）建立健全院、科两级医疗质量、病案、

药事、医院感染、输血、护理等管理组织及其

工作制度，明确职能，履行职责。

开展相应组

织活动并记录，体现持续改进。

（5分）

2、医疗质量管理（40分）

（1）医疗核心制度的落实：

首诊负责制度、上级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、病历书写制度、查对制度、死亡病例讨论制度等各项制度执行情况。

（5分）

（2）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关规定。

医疗文书书写及时、准确、完整、规范，有检查并有记录。

（5分）

（3）三基、继教培训（3分）

（4）医疗技术管理（2分）

（5）病案质量管理（5分）

（6）药事及处方管理工作（5分）

（7）及时完成会诊任务。

（中心卫生院）（5分）

（8）急救药品器材管理。

（5分）

（9）严格按照医疗诊疗规范开展医技检查项目。

（5分）

3、护理管理（10分）

（1）配备护理人员，能满足临床需要。

（2分）

（2）有适合本院的护理制度、岗位职责、护理常规，并严格执行。

（2分）

（3）建立护理质量管理组织，制定适合本院的护理质量管理方案，并定期开展质量管理活动。

（3分）

（4）建立不良事件报告制度，对护理缺陷及时处理，有分析、措施与评价。

（2分）

（5）护理文件书写合格率≥90%。

（1分）

4、医疗服务安全：

（5分）

（1）制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案。

开展全员医疗服务安全教育。

（2分）

（2）及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。

有保护医务人员职业安全的措施。

（2分）

（3）定期开展医疗质量和医疗服务安全分析。

（1分）

1、乡村卫生机构基础设施情况（3分）

2、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）对村卫生室管理情况（2分）

1、配备和使用基本药物，规范药房建设。

按照基本药物临床应用指南、基本药物处方集和《处方管理办法》的要求，规范、合理使用基本药物。

执行药品零差率销售

中医药科室设置：

设置中医科室、中药房、煎药室、炮制室（4分）

中医药人员配备：

中医药

人员占卫生技术人员的比

例是20％以上（4分）

中医服务量：

门诊总人次、中中医药（含针灸推拿）服务人次总门（急）诊人次的40％以上（4分）

中医适宜技术应用：

配备针灸、推拿、火罐、熏洗等设施设备并开展，应用单验方（3分）

乡镇卫生院冠名规范，标识明显院容院貌干净整洁；工作环境及病员休息环境干净舒适，健康宣传标语、专栏罪目规范；医务人员精神饱满，服务态度好

医患沟通情况，群众满意率

各管理小组有完善的工作制度，职责明确。

各管理小组认真履行职责，各项工作有记录。

按照《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范（试行）》、《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的标准考核。

1、按照《乡镇卫生院卫生技术人员培训暂行规定》，每五年至少到上级医疗卫生机构进修一次，时间不少于3个月，每年应获得Ⅱ类学分20分；

2、有“三基”培训方案并组织实施，医务人员“三基”考核人人过关。

心肺复苏急救技术人人达标。

有新技术、新项目的规范开展。

有病案管理的专职或兼职人员及基本设施。

建立病案管理制度如：

病案归档、复印、借阅、查阅制度，并组织落实。

严格按照药事管理条例及处方管理条例的标准考核检查。

要设有抢救室。

抢救室要配备抢救床、吸氧、气管插管、监护、吸痰、洗胃等抢救设备，抢救药品、物品、器械等定位放置，有标记，设施处于应急状态。

对住院病人按规定检查三大常规，手术病人按规定检查艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒、流凝血时间、血红蛋白等项目（中心卫生院）。

根据临床需要配备护士，确保病人安全。

护理人员岗位职责、工作制度健全，各级人员知晓其岗位职责、制度等。

建立不良事件报告制度，有护理缺陷评定标准，定期组织不良事件讨论。

村卫生室建设标准化建设。

按照要求，乡镇卫生院对村卫生室实行规范管理。

配备和使用基本药物，执行零差率销售，

按照规定配备基本药物。

药房达到规范化要求。

门诊抗生素2联及以上联用处方百分比不超过20%。

所有药品执行零差率销售。

中医科有工作制度、中药饮片品种达300种以上，中成药达50种以上、煎药室符合规范

检查医师人员花名册、执业资格、执业范围。

中药饮片服务人次、中成药服务人次、中医非药物服务人次共占总门（急）诊人次的40％以上

乡镇卫生院及社区卫生服务中心各种中医适宜技术使用达10种，村卫生室及社区卫生服务站达4种，操作规范，制度健全。

医患沟通情况，群众满意率

1、组织机构不健全扣1分；

2、未开展活动扣2分；

3、开展了活动无记录或记录不规范扣1分；

4、未体现持续改进扣1分。

查各种记录本，一项无落实扣2分，无记录扣1分，记录不全扣0.5分。

①门诊日志登记本未登记每人次扣1分，登记不全缺一项扣0.5分，门诊日志登记率<85%扣2分。

②门诊输液观察病历未及时书写扣2分。

③未按病历书写规范书写病历，每项扣0.5分，未按时完成各项记录（包括上级医师审核签名）每项扣1分，打印病历粘贴错误每处扣0.5分，各级医师未及时审签扣0.5分，按时限上交病历，归档病历有缺陷每份扣0.5分。

出现丙级病历1份扣5分。

1、查继续医学教育培训计划、进修安排，（5年到内上级医疗卫生机构进修一次），少一人扣0.5分。

2、查继续医学教育登记本、登记卡，一人未达20分扣0.5分。

无培训计划（每季度一次）扣1分，无组织实施扣2分。

3、心肺复苏急救技术操作不规范，发现一人次扣1分。

新技术、新项目开展未按医院医疗技术准入管理审批扣2分，新技术追踪管理记录不完善扣1分。

无病案质量管理制度扣3分，无病案归档、复印、借阅、查阅制度，缺一项扣1分，无病案管理的专职或兼职人员及基本设施扣3分。

处方书写不规范扣0.5分/张，医生签名字迹不清楚扣0.5分/张，冒名签字扣1分/张。

①未分类开处方扣0.5分/张。

②处方合格率﹤95%扣1分。

③未开展处方点评工作扣2分。

④药房管理不符合规定扣1分

急会诊15分钟内到达，一般会诊24小时内完成，并要求写出详细会诊意见。

看病历会诊记录，不按时完成的每次扣5分，完成不好的扣2分。

不按要求设置，缺一项扣1分，设施不处于应急状态全扣5分。

抢救药品按基数卡配置，并定期检查，发现过期药品扣5分。

①住院病人未按规定常规检查三大常规的，每发生1例扣0.5分。

②手术病人未按规定检查艾滋病、乙肝、丙肝、梅毒、流凝血时间、血红蛋白等项目的，每发生1例扣1分。

③未根据病情变化对住院病人相关医技检查项目进行复查的，每发生1例扣1分

④B超对胎儿性别鉴定的一票否决

未配备护士不得分，配备不足酌情扣分。

无护理管理制度、职责、操作规程等少1项扣0.5分；未及时修订扣0.5分；有1人不知晓扣0.5分

无护理质量管理组织不得分，无质量管理方案扣1分，未开展质量管理活动扣1分。

对发生护理缺陷未及时处理1分；无分析扣0.5分；无预防措施扣0.5分；

抽查五份病历。

按《四川省护理文件书写规范》评分。

无重大医疗过失行为和医疗事故防范预案扣2分，预案不齐全扣1分；未开展全员医疗服务安全教育扣1分，记录资料不完整扣0.5分。

查报告、分析、处理医疗过失行为和医疗事故的记录，达不到要求扣1分。

无保护医务人员职业安全的措施扣2分；实施不到位扣1分。

每季度开展一次医疗质量和医疗服务安全分析，未开展医疗质量和医疗服务安全分析不得分，每少一季度扣0.5分，记录资料不完整扣0.5分。

村卫生室建设达不到标准化要求的扣3分；民生工程年度建设任务未按时完成的，扣2分。

查乡镇卫生院对村卫生室管理的计划、安排，培训学习讲稿及签到册、使用基本药物政策培训、基本药物代购、发放记录，缺一项扣1分

1、配备和使用基本药物，发现一种非基药一票否决

2、药房达到规范化要求，按食品药品监督管理的要求执行（2.5分）

①药架药品分类码放不整齐,地面不整洁扣0.5分

②药房温度、湿度不达要求扣0.5分

③药品不明码标价扣0.5分

④过期药品上架扣0.5分

⑤霉变、假劣药品上架扣0.5分

3、抽查50张处方，门诊抗生素2联及以上，联用处方百分比不超过20% （2.5分）。

未按规定超过《处方管理办法》要求一次扣2.5分

4、所有药品执行零差率销售 ，未执行零差率销售，一票否决

5、执行省《采购目录》和网上采购药品有关规定，不符合规定的，每个品规扣2分。

阳光积分少于90分扣2.5分

1、现场查看，四室少一室扣1分，煎药室不符合规范扣1分，

2、中药饮片品种、中成药每少一个百分点扣0.5分。

通过询问查看花名册，每少五个百分点扣1分

通过询问查看一月处方，每少五个百分点倒扣1分

通过询问查看少一项扣1分

查院内有空荒地，有卫生死角，院容院貌不整洁扣3分。

室内地面干净整洁，无烟头、纸屑，无痰迹、厕所清洁

卫生无异味有一项不合格扣1分，直至扣完为止。

院内设有群众意见箱，定期召开病人及群众座谈会，开展问卷调查，有群众及病人评价结果，群众满意率（抽取不少于10名）80%以上