神经病学（第八版课件）-8脑血管疾病.ppt

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神经病学,第八章脑血管疾病,概述,第一节短暂性脑缺血发作,第二节脑梗死,第三节脑出血,第四节蛛网膜下腔出血,第五节脑血管疾病的危险因素及其预防,第六节其他动脉性疾病,第七节颅内静脉窦及脑静脉血栓形成,第八节血管性痴呆,第八章脑血管疾病,脑血管疾病（cerebrovasculardisease,CVD）,脑卒中（stroke）,是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变,包括缺血性卒中和出血性卒中，是一组以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征、出现器质性脑损伤的脑血管疾病。

概述,脑血管疾病根据神经功能缺损持续时间或病理性质的不同，有多种分类方法我国1995年将CVD分为10类,概述,1995年脑血管疾病分类（简表）,.短暂性脑缺血发作.脑卒中1.蛛网膜下腔出血2.脑出血3.脑梗死.椎-基底动脉供血不足.脑血管性痴呆,.高血压脑病.颅内动脉瘤.颅内血管畸形.脑动脉炎.其他动脉疾病.颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成,概述,正常成人的脑重为占体重的23，流经脑组织的血液占每分心搏出量的20脑组织耗氧量占全身耗氧量的2030，脑能量来源主要依赖于糖的有氧代谢，几乎无能量储备，因此脑组织对缺血、缺氧性损害敏感。

如果脑组织的血供中断，2分钟内脑电活动停止，5分钟后出现严重不可逆性损伤,概述,血管壁病变高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等所致的动脉炎先天性血管病（如动脉瘤、血管畸形）和各种原因（外伤、颅脑手术）所致的血管损伤药物、毒物、恶性肿瘤等所致的血管病损伤,概述,心脏病和血流动力学改变高血压、低血压或血压的急骤波动心功能障碍、风湿性或非风湿性心瓣膜病、心肌病心律失常或传导阻滞，特别是心房纤颤,概述,血液成份和血液流变学改变各种原因所致的高粘血症，如脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症凝血机制异常，特别是应用抗凝剂、服用避孕药物、弥漫性血管内凝血和各种血液性疾病,概述,其他病因空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子脑血管受压、外伤、痉挛,概述,脑血管病的诊断,包括病史、体格检查和实验室检查:

根据突然发病、迅速出现局部或全脑损害的症状及体征颅脑CT/MRI或MRA、DSA及CSF等检查发现相应的病灶或相关的疾病证据常有脑卒中危险因素，如高血压、心脏病、糖尿病、吸烟和高脂血症,概述,脑血管病的治疗原则挽救生命降低残疾预防复发提高生活质量,概述,Transientischemicattack,第一节短暂性脑缺血发作,因脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍临床症状一般不超过1小时内缓解，最长不超过24小时不遗留神经功能缺损症状结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶凡临床症状持续超过1小时且神经影像学检查有明确病灶者不宜称为TIA,第一节短暂性脑缺血发作,TIA的发病与动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等多种病因及多种途径有关，主要的发病机制有：

血流动力学说微栓子学说,第一节短暂性脑缺血发作,各种原因（如动脉硬化和动脉炎等）所致的颈内动脉系统或椎-基底动脉系统的动脉严重狭窄血压的急剧波动导致原来靠侧枝循环维持的脑区发生一过性缺血此型TIA的临床症状比较刻板，发作频度较高，每天或每周可有数次发作，每次发作持续时间多不超过10min,第一节短暂性脑缺血发作,微栓子主要来源动脉粥样硬化的不稳定斑块附壁血栓的破碎脱落瓣膜性或非瓣膜性心源性栓子及胆固醇结晶,第一节短暂性脑缺血发作,微栓子阻塞小动脉常导致其供血区域脑组织缺血，当栓子破碎或溶解移向远端时，血流恢复，症状缓解此型TIA的临床症状多变，发作频度不高，数周或数月发作一次，每次发作持续时间较长，可达数十分钟至2小时,第一节短暂性脑缺血发作,一般特点,TIA好发于中老年人，男性多于女性，多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等脑血管病危险因素发病突然，历时短暂，最长时间不超过24小时局灶性脑或视网膜功能障碍；恢复完全，不留后遗症状；反复发作，每次发作表现基本相似,第一节短暂性脑缺血发作,缺血对侧肢体的单瘫、轻偏瘫、面瘫和舌瘫可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲优势半球受损常出现失语和失用非优势半球受损可出现空间定向障碍,1.颈内动脉系统TIA,

（1）大脑中动脉（MCA）供血区的TIA,第一节短暂性脑缺血发作,

（2）大脑前动脉（ACA）供血区TIA,（3）颈内动脉（ICA）主干TIA,人格和情感障碍、对侧下肢无力,眼动脉交叉瘫Horner交叉瘫,第一节短暂性脑缺血发作,

（2）可有单侧或双侧面部、口周麻木，或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍，呈现典型或不典型的脑干缺血综合征,2.椎-基底动脉系统TIA,

（1）眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视,第一节短暂性脑缺血发作,跌倒发作（dropattack）患者转头或仰头时，下肢突然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可很快自行站起系下部脑干网状结构缺血所致,（3）特殊表现的临床综合征：

第一节短暂性脑缺血发作,短暂性全面性遗忘症（TGA）发作时出现短时间记忆丧失，病人对此有自知力，持续数分至数十分钟发作时对时间、地点定向障碍，但谈话、书写和计算能力正常大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致,第一节短暂性脑缺血发作,双眼视力障碍发作双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮层受累，引起暂时性皮质盲,第一节短暂性脑缺血发作,CT或MRI检查大多正常，部分病例（发作时间60min者）于弥散加权MRI可见片状缺血灶CTA、MRA及DSA可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑TCD可发现颅内动脉狭窄，并可进行血流状况评估和微栓子监测血常规和生化检查是必要的神经心理学检查可能发现轻微的脑功能损害,第一节短暂性脑缺血发作,大多数TIA患者就诊时临床症状已消失，诊断主要依靠病史中老年患者突然出现局灶性脑功能损害症状，符合颈动脉或椎-基底动脉系统及其分支缺血表现，并在短时间内症状完全恢复（多不超过1小时），应高度怀疑为TIAPWI/DWI、CTP和SPECT有助TIA的诊断,1.TIA的诊断,第一节短暂性脑缺血发作,特别是单纯部分发作，常表现为持续数秒至数分钟的肢体抽搐或麻木针刺感，从躯体的一处开始，并向周围扩展可有脑电图异常CT/MRI检查可能发现脑内局灶性病变,2.TIA的鉴别诊断,癫痫的部分性发作,第一节短暂性脑缺血发作,发作性眩晕、恶心、呕吐与椎-基底动脉TIA相似，但每次发作持续时间往往超过24小时伴有耳鸣、耳阻塞感，反复发作后听力减退等症状除眼球震颤外，无其他神经系统定位体征。

发病年龄多在50岁以下,梅尼埃病（Mnieredisease）,2.TIA的鉴别诊断,第一节短暂性脑缺血发作,严重心律失常如室上性心动过速、多源性室性早搏、室速或室颤、病态窦房结综合征等可因阵发性全脑供血不足，出现头昏、晕倒和意识丧失，但常无神经系统局灶性症状和体征动态心电图监测、超声心动图检查常有异常发现,阿-斯综合征（Adams-Strokessyndrome）,2.TIA的鉴别诊断,第一节短暂性脑缺血发作,颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫等亦可出现类似TIA发作症状原发或继发性自主神经功能不全亦可因血压或心律的急剧变化出现短暂性全脑供血不足，出现发作性意识障碍基底动脉型偏头痛，常有后循环缺血发作，应注意排除,2.TIA的鉴别诊断,其他,第一节短暂性脑缺血发作,常用的TIA危险分层工具为ABCD2评分，见表8-2。

症状发作在72小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：

ABCD2评分3分；ABCD2评分02分，但TIA系统检查门诊不能在2天之内完成；ABCD2评分02分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成，如DWI已显示对应小片状缺血灶。

TIA是急症TIA发病后27天内为卒中的高风险期，对患者进行紧急评估与干预可以减少卒中的发生,1.TIA短期卒中风险评估,第一节短暂性脑缺血发作,表8-2TIA的ABCD2评分TIA的临床特征得分年龄（A）60岁1血压（B）收缩压140或舒张压90mmHg1临床症状（C）单侧无力2不伴无力的言语障碍1症状持续时间（D）60分钟21059分钟1糖尿病（D）有1,第一节短暂性脑缺血发作,抗血小板聚集剂：

非心源性栓塞性TIA推荐抗血小板治疗。

阿司匹林75150mg/d，餐后服用氯吡格雷75mg/d，PO小剂量阿司匹林和缓释的双嘧达莫（分别为25mg和200mg，2次/d）,2.药物治疗,第一节短暂性脑缺血发作,抗凝药物：

心源性栓塞性TIA可采用抗凝治疗。

主要包括肝素、低分子肝素和华法令。

卒中高度风险的TIA患者应选用半衰期较短和较易中和抗凝强度的肝素；频繁发作的TIA或椎-基底动脉系统TIA患者，对抗血小板聚集剂治疗无效的病例可考虑抗凝治疗；,第一节短暂性脑缺血发作,对瓣膜置换术后已服用足量口服抗凝剂治疗的TIA患者也可加用小剂量阿司匹林或双嘧达莫联合治疗在口服抗凝剂等期间，应动态监测凝血功能，根据结果调整用药量！

一般在短期使用肝素后改为华法林口服抗凝剂治疗，华法林治疗目标为国际标准化比值（internationalnormalizedratio，INR）达到23，用药量根据结果调整。

第一节短暂性脑缺血发作,扩容治疗：

纠正低灌注，适用于血流动力型TIA溶栓治疗：

对于新近发生的符合传统TIA定义的患者，虽神经影像学检查发现有明确的脑梗死责任病灶，但目前不作为溶栓治疗的禁忌证。

在临床症状再次发作时，若临床已明确诊断为脑梗死，不应等待，应按照卒中指南积极进行溶栓治疗,第一节短暂性脑缺血发作,其他高纤维蛋白原血症的TIA患者，可选用降纤酶治疗老年TIA并有抗血小板聚集剂禁忌症或抵抗性者可选用活血化瘀性中药制剂治疗,第一节短暂性脑缺血发作,3.TIA的外科治疗,第一节短暂性脑缺血发作,颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄（70）的TIA患者，经抗血小板聚集治疗和/或抗凝治疗效果不佳或病情有恶化趋势者，可酌情选择血管内介入治疗、动脉内膜切除术或动脉搭桥术治疗,未经治疗或治疗无效的病例，部分发展为脑梗死，部分继续发作，部分可自行缓解,第一节短暂性脑缺血发作,CerebralInfarct,第二节脑梗死,脑梗死（cerebralinfarct）又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的一类临床综合征脑梗死是卒中最常见类型，约占70%80%,第二节脑梗死,脑梗死的临床分型目前主要使用牛津郡社区卒中研究分型（Oxfordshirecommunitystrokeproject，OCSP）。

完全前循环梗死（totalanteriorcirculationinfarction,TACI）部分前循环梗死（partialanteriorcirculationinfarction,PACI）后循环梗死（posteriorcirculationinfarction,POCI）腔隙性梗死（lacunarinfarction,LACI）,第二节脑梗死,脑梗死的病因分型目前主要采用TOAST分型：

大动脉粥样硬化型心源性栓塞型小动脉闭塞型其他病因型不明原因型,第二节脑梗死,依据局部脑组织发生缺血坏死的机制可将脑梗死分为3种主要病理生理学类型：

脑血栓形成（cerebralthrombosis）脑栓塞（cerebralembolism）血流动力学机制所致的脑梗死,第二节脑梗死,最常见的脑梗死类型，约占全部脑梗死的60动脉粥样硬化是本病的基本病因脑血栓形成临床上主要指大动脉粥样硬化型脑梗死,一、脑血栓形成,1.动脉硬化本病的基本病因，特别是动脉粥样硬化，常伴高血压病，二者互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程脑动脉粥样硬化主要发生在大动脉，以动脉分叉处多见,一、脑血栓形成,2.动脉炎结