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儿科补液1

儿科补液

第一章

小儿补液是儿科医生的基本功,尤其是基层医院,腹泻的小儿特别多,更是要熟练掌握。

补液问题一直是困扰大家的一个问题,特别是经验不足的临床医生。

这里,我根据苗圃现有的补液资料,及其自己的理解,总结如下:

补液三部曲。

一、首先,我们必须先判断孩子的病情到底如何,属于哪种脱水程度,以知道我们下一步的补液计划。

1、程度性脱水判断:

轻度脱水:

由于身体内水分减少,患儿会稍感到口渴,有尿排出,检查见患儿一般情况良好,两眼窝稍有陷,捏起腹部或大腿内侧皮肤后回缩尚快。

(轻度脱水最重要的判断标准就是:

有尿排出,一般情况可,哭时有泪)

中度脱水:

患儿的出烦躁,易激惹;口渴想喝水,婴儿四处找奶头,如果得到奶瓶,会拼命吸吮;医学教育网原创啼哭时泪少,尿量及次数也减少;检查见患儿两眼窝下陷,口舌干燥,捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩慢。

(中度脱水主要的判断标准:

开始烦躁,易激惹,哭时泪少,眼窝下陷)

重度脱水:

患儿现为精神极度萎缩、昏睡,甚至昏迷;口喝非常严重,啼哭时无泪流出,尿量及尿次数明显数少。

检查见患儿两眼窝明显下陷,口舌非常干燥;捏起腹壁及大腿内侧皮肤后回缩很慢。

(重度脱水判断标准:

精神萎靡,甚至昏睡。

皮肤相当的干燥,甚至出现了花纹,哭时无泪,无尿排出。

2、渗透性的判断:

低渗:

血清钠<130mmol/L;(初期并未有口渴症状,但是极易发生脑水肿)

等渗:

血清钠130-150mmol/L;

高渗:

血清钠>150mmol/L。

(口渴症状相当的明显,高热,烦躁、肌张力增高)

第二章

先前,我们已经了解判断了小儿脱水的基本判断方法了,那么接下来,我们就应该了解,补什么,补多少,怎么补的问题了。

一、补什么、补多少

1、补液总量:

轻度失水:

90-120ml/kg*d

中度失水:

120-150ml/kg*d

重度失水:

150-180ml/kg*d

补液总量是由三部分组成的:

一般需按累积损失量、继续损失量和生理需要量计算。

累积损失量:

指病后(如急性脱水)减轻之体重数量,这部分液体最主要。

这部分液量可根据脱水程度加以估计。

累积损失量也可按体表面积计算,轻度脱水为30-50ml/kg,中度脱水为50-100ml/kg,重度脱水为100-150ml/kg。

继续损失量:

按实际损失补充,一般在禁食条件下为40ml/kg?

d,非禁食状态是30ml/kg。

电解质包括钠、氯及碳酸氢离子各40mmol/L。

继续损失量也可以用口服补液盐(ORS)补充。

生理需要量:

生理需要量,即基础代谢60-80ml/kg/day。

但是,小儿若小于10kg,通常给以补充100ml/kg/day。

2、量知道了,那么给补什么样的液体呢?

上次我们已经说过如果判断脱水性质的问题了,现在就根据脱水的性质来判断补充什么液体。

累计损失量的补充:

根据脱水性质来给予

低渗性脱水:

2/3张液体

等渗性脱水:

1/2张液体

高渗性托说:

1/3-1/5张液体

注:

渗透压越高,就应该给以张力越小的,以此来稀释至等渗水平,而渗透性越低,则就给以张力大的液体。

继续损失量的补充:

通常给予1/3-1/2张液体

生理需要量:

通常给予1/4-1/5张液体

二、了解何为张力,如何配张力性的液体

相信这是最让大家头疼的地方吧。

很复杂,希望我们能把复杂变简单吧。

1、首先、让我们来了解下我们平时用的液体都是什么张力的

0.9%Nacl:

等张;

葡萄糖:

无论浓度是多少,均没有张力,因为葡萄糖都溶解了,并没有离子,何来的张力呢;

5%NaHCO3:

3.5张;

1.4%NaHCO3:

等张;

注意:

所谓等张液,是指所用液体与红细胞的张力相等。

所谓等渗液,是指与血浆渗透压近似。

等张跟等渗是不一样的,葡萄糖是有渗透压的,但是确实0张的。

2、各张力的液体都是由何配制的呢?

(混合液张力=张力份数/混合液总份数)

生理盐水配液:

等张:

2:

1含钠液,由0.9%Nacl和1.4%NaHCO3组成(两种都是等张的液体,所以当然合并起来也是等张的,至于2:

1,是指氯化钠两份,而碳酸氢钠一份)

1/2张:

有两种:

①1:

1含钠液,由一分0.9%Nacl和一份葡萄糖(任何浓度)组成(氯化钠是等张的,而葡萄糖是0张的,两者一合并:

1份张力/两份液体=1/2张)

②2:

3:

1含钠液,由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的(混合液张力=3份张力/6份总量=1/2张)

1/3张:

1:

2含钠液,由一分0.9%Nacl和两份葡萄糖组成的(混合液张力=1份张力/3份总量=1/3张)

1/5张:

1:

4含钠液,由一分0.9%Nacl和四份葡萄糖组成的

2/3张:

4:

3:

2含钠液,由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的(混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张)

高渗氯化钠溶液配液:

常用的有3%NaCl和10%NaCl,均为高浓度电解质溶液,3%NaCl主要用以纠正低钠血症,10%NaCl多用以配制各种混合液。

配液方式如下:

(注意全都是10%的高渗氯化钠)

凡是钠氯比为3:

2的混合液,均可按照以下方法来配制:

公式1:

10%氯化钠的液量(ml)=混合液总量×张力×6%

公式2:

5%碳酸氢钠的液量(ml)=混合液总量×张力×9.3%或11.2乳酸钠的液量(ml)=混合液总量×张力×6%

公式3:

5%或10%葡萄糖的液量(ml)=混合液总量-10%氯化钠的液量-5%碳酸氢钠或11.2%乳酸钠的液量

举例配制

例一、配制等张液(2:

1液)200ml,所需10%氯化钠=200×1×6%=12ml,5%碳酸氢钠=200×1×9.3%≈19ml,10%葡萄糖=200-12-19=169ml;

例二、配制1/2张含钠液(:

2:

1液)300ml,所需10%氯化钠=300×1/2×6%=9ml,11.2%乳酸钠=300×1/2×6%=9ml,10%葡萄糖=300-9-9=282ml;

例三,配制2/3张含钠液(4:

3:

2液)300ml,所需10%氯化钠=300×2/3×6%=12ml,5%碳酸氢钠=300×2/3×9.3%=19ml,10%葡萄糖=300-12-19=269ml;

例四,配制1/3张含钠液(6:

2:

1液)300ml,所需10%氯化钠=300×1/3×6%=6ml,5%碳酸氢钠=300×1/3×9.3%≈9ml,10%葡萄糖=300-6-9=285ml;

例五,配制1/5张含钠液300ml,所需10%氯化钠=300×1/5×6%=3.6ml,5%碳酸氢钠=300×1/5×9.3%≈5.6ml,10%葡萄糖=300-3.6-5.6=290ml。

第三章

1、轻度脱水

轻度脱水的患儿,一般在给以调节饮食、药物控制外,只给予ORS,即口服补液盐补充水分,轻度脱水口服补液量约是50-80ml/kg,在8-12小时内把累积损失量补足。

脱水纠正后,将ORS等量稀释后,根据需要随意口服。

注意:

ORS是2/3张液,故新生儿及有明显的呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜使用。

2、中度及重度脱水

中度及重度的患儿一般采用静脉补液。

⑴第一天的补液:

补液量及补液种类,在第二曲已经说过了。

在这里需要强调的是:

如果患儿中度脱水,出现明显的循环障碍了,那么必须先扩容,方法如下:

1)用2:

1等张含钠液20ml/kg,30~60分内静脉推注或快速滴注。

2)以补充累积丢失量为主的阶段:

若无微循环障碍,补液从此阶段开始,如以扩容,累积丢失量应减去扩容量。

累积量=总量÷2--扩容量

8~12小时滴入,8~10ml/kg.h

3)维持补液阶段:

余量于16~18小时或5ml/kg.h输注

[举例]患儿,男,1岁,发育正常,诊断秋季腹泻。

PE:

眼凹深陷,皮肤干燥,哭时无泪,尿少脉速。

根据病史,眼凹,皮肤弹性、循环情况、尿量(前训)等

指标判断:

重度低渗性脱水。

1岁发育正常估计体重10kg

 

输液总量:

180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml,累积损失量1800/2-200=700(补1/2总量)

输液步骤:

第一步扩容,用1/2的含钠液,(2:

1含钠液,由0.9%Nacl和5%NaHCO3组成).扩容总量是200ml,由2份的0.9%Nacl和1份的5%NaHCO3组成。

所以计算如下:

每份:

200/3=70ml

盐:

70*2=140ml盐

碱:

70ml碱(1.4%NaHCO3)

第二步补累积损失量700ml的4:

3:

2液,4:

3:

2含钠液,由四份0.9%Nacl和三份葡萄糖和2份的碳酸氢钠组成的(混合液张力=6份张力/9份总量=2/3张)。

故,所需量及算如下:

700/9=77.7,大约为80

盐80*4=320ml

糖80*3=240糖

碱80*2=160碱(1.4%NaHCO3)

第三步补继续损失量和生理需要量:

1800-210-700=890-900ml的2:

3:

1含钠液,由两份0.9%Nacl、三份葡萄糖、1份碳酸氢钠组成的。

计算如下:

900/6=150

盐150*2=300ml

糖150*3=450

碱150ml(1.4%NaHCO3)

第四步:

两补

1)补钾:

见尿补钾,浓度低于0.3%,0.15~0.3g/kg.日,需4~6天。

2)补钙,补镁:

补液过程中出现抽风,先补钙,若无效,再补镁。

补钙:

10%葡萄糖酸钙1-2ml/kg;补镁:

25%硫酸镁0.1mg/kg/次,q6h。

第二天及以后的补液

经第一天的补液,脱水及电解质已纠正,第二天主要给以生理需要量及继续损失量,继续补钾。

1)一般为口服,病重或不能口服者静脉补液。

2)溶液的定性:

生理需要量:

60~80ml/kg,用1/5张;

继续丢失量:

丢多少补多少,用1/2~1/3张。

二者加起来1/3~1/4张,12~24小时均匀静滴。

大家可以根据上面的做法来计算第二天的补液量。

这是一个很大的话题,限于本人的知识,本不想写的,但朋友说想学液体疗法,所以就写了这个话题。

所以此帖说的比较基本,没办法,我自己对于液体疗法也不精通。

其实教科书中都有许多篇幅来讲液体疗法,照书抄也没意思,所以这里只说我自已的理解,算是一种补充吧。

恳请各位高手指导,小生有礼了。

一:

基础问题:

1.张力的概念:

这是个首先要明确的概念,许多人就是被这个问题给糊住的。

张力指溶液在体内维持渗透压的能力。

从某种意义上说张力等同于渗透压。

更明确的说是:

不能自由出入细胞膜的离子在溶液中维持渗透压的能力。

对于人体而言,钠离子对维持体液渗透压有举足轻重的作用,所以临床所说的张力,几乎都是指钠离子所维持的渗透压。

因此临床都用10%的氯化钠配比不同张力的溶液,以适应不同的需要。

5%糖水是等渗的,但是0张力的,生理盐水,5%糖盐水都是等渗等张液。

5%SB是高渗液,所以儿科常配成1.4%作为等张液使用。

2.张力的类型:

为了适应临床不同需求,张力配制比较灵活,儿科医生常会配制2:

1溶液,等张液,1/2张、2/3张、1/3张、1/5张等含钠量不同的溶液。

3.张力溶液的配制:

教科书中都不具体论述,所以临床配起来感觉无从下手。

基实也是有规律可循的。

临床常用10%氯化钠(10ml/支),5%SB(10ml/支)与5%或10%的糖水等配比不同张力溶液。

10%氯化钠相当于11倍的等张液5%SB相当于3.5倍的等张液明白了这两个倍数关系,那配比就简单多了,具体为何是如此倍数,说起来麻烦,不说也罢。

2:

1溶液:

很简单,只要记住100+6+10这个公式就是了。

这个公式代表的是:

5%GS100ml+10%氯化钠6ml+5%SB10ml=2:

1溶液,算起来就是:

(6×11+10×3.5)÷116=1,根据这个公式,你可以灵活运用,想配多少量的2:

1溶液都可以。

其他类型的配比,举两个例子就能说明问题了:

现在想配500ml的1/2张溶液,可以用500÷20=25ml10%氯化钠,即5%GS500ml+10%氯化钠25ml=1/2张。

如想配1.4%SB,只要把你想要用的5%SB量稀释三倍即可,如现在想给一患儿用5%SB20ml配成1.4%,那就是5%GS60ml+5%SB20ml=1.4%的等张液。

临床配比时要考虑机体自身的调节水电解质平衡的能力,所以不必苛求精确。

二:

液体疗法用于脱水要注意的问题

液体疗法多用于脱水,儿科的特点就是小儿易脱水,所以从某种意义上说,液体疗法就是针对脱水而言的。

脱水分轻中重,有等渗,低渗,高渗之别。

具体标准书中都有,这里只是明确实际中10个问题。

1.判断脱水以及其程度是根据临床症状和体征而不是体重减少的程度。

脱水性质依靠的是血钠。

2.儿科查看脱水:

精神、囟门、眼眶、眼泪、口干程度、口腔津液、尿量、皮肤粘膜情况、呼吸心率。

这些是重点对象。

3.不要把肥胖儿的脱水程度估计过轻,也不要把营养不良的病儿估计过重。

4.低渗脱水,血钠<120mmol/L,不论原因,均要迅速提高血钠水平,常用3%氯化钠,12ml/kg可提高血钠10mmol/L

5.高渗性脱水是没有循环血量不足的情况出现的,对此的补液,不能急于求成而直接使用低渗溶液,这样做反而会使细胞内水肿。

正确的做法是仍给于等张的2:

1溶液扩容,而后再渐渐下降张力,使其过程有个梯度。

6.扩容一定要及时足量。

特别是伴有休克的小儿,扩容是液体治疗的关键,第一步不成功,那补液方案全盘皆输。

2:

1溶液是经典扩容液、10—20ml/kg是标准量、20ml/kg.h是速度、0.5—1小时扩容成功是生命关。

扩容就像抢救农药中毒一样,力求快速阿托品化。

那么达到扩容化的指标是什么呢?

面部转红、呼吸平稳、心率较前下降或至正常、皮肤弹性上升干燥度减轻、哭声有力、出现小便、血压上升。

这些就是指标。

对于一次扩容不成功的,不要拘于20ml/kg的量,再次评估后再次扩容,所有这一切都是为了一个目标:

扩容成功。

7.补液计划要制定。

做到定量、定性、定速。

一般情况下可以先制定计划的前半部,就是扩容和补充累积损失量。

因为这前半部补充成功,后面的补钾才能进行。

补液计划不是定下来就不变的,随时要根据病情发展情况进行修改。

累积损失量:

轻度脱水30—50ml/kg中度50--100ml/kg重度100-120ml/kg,可以先给2/3的量。

液体性质:

低渗脱水2/3张---等张、等渗脱水1/2----2/3张、高渗1/3—1/5张。

暂难明确性质的,先按等渗脱水处理。

速度:

在8—12小时内给于,先快后慢,开始半小时20ml/kg.h,以后8--10ml/kg.h。

低渗脱水可稍快,高渗脱水要稍慢。

8.及时补充钾和钙。

见尿补钾谁也不能违反。

不要忽视了补钙,特别是原来就有缺钙指征的小儿,在扩容纠酸后,低钙就会明显表现出来,所以要早期补充,并不一定要见尿补钙。

9.纠酸:

脱水肯定伴有酸中毒。

轻度脱水有轻度酸中毒,重度脱水就有重度酸中毒。

纠酸的依据是血气分析,所需5%SB的量,依据的是血气分析中的BE值。

计算方法:

所需5%SB的ml数=(BE-3)×0.3×体重×1.7。

然后配成1.4%,先给于半量,得查血气分析后再作余量的定夺。

没有血气分析的可根据酸中毒症状的轻重,给于5%SB3—5ml/kg。

这种方法现已淘汰了,只是不得已而为之。

在治疗脱水时,血气分析和快速血电解质分析,这两项检查是必须的,可惜的是基层几乎没有这两项。

10.不要忽视口服补液的重要性。

能口服就口服,口服补液是最安全的。

 

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