手术室护理质量管理手册.docx
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手术室护理质量管理手册
护理质量管理手册
科室：
手术室
护士长：
唐小丽
年度：
2012年
手册填写要求
1.护士长手册是病房护理工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一，护士长应认真填写。
2.根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点及周安排。
3.月计划、周安排应具体可行，有完成时间；本月工作小结应注意总结经验，反映出存在的问题，提出改进措施，计划未完成应写明原因。
4.“护理质量科内检查记录”是护士长每月进行科室管理的概要记录。
5.“护理部质控综合检查结果反馈登记”是根据每月院质量控制小组检查结果反馈填写。
6.护理质量考评活动分析会议记录每月一次。
7.“受奖惩情况”包括科内、院内外、学术委员会等各种奖惩情况。
8.护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。
9.护理部每月不定期抽查手册记录情况。
10.各科室每年11月30日，上交手册到护理部审阅。
附：
各项目合格率指标
1．基础护理合格率100％（合格标准为95分）
2．护理技术操作合格率100％（合格标准为95分）
3．特护、一级护理合格率90％（合格标准为85分）
4．护理文件书写合格率95％（合格标准为85分）
5．急救物品完好率100％
6．常规器械消毒灭菌合格率100％
7．“三基”考核合格率100％（合格标准为85分）
8．整体护理及健康教育覆盖面100％
病房护士长工作职责
1.在护理部和科主任领导下，负责病房的护理行政和业务管理工作。
2.制订病房护理工作计划，并组织实施、检查与总结。
3.掌握本病房护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，增强凝聚力，提高工作效率。
重视医护沟通与协作。
4.合理安排和检查本病房护理工作，督促护理人员严格执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故发生。
5.定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
6.掌握全病区护理工作情况，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。
7.组织护理查房和护理会诊，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。
8.负责拟定科内各级护理人员的培训计划，并组织实施、考核；督导完成本病房的各层次护理教学任务。
9.负责护生、进修护士的实习安排,并检查带教工作。
10.负责病房各类仪器设备、医用耗材、药品、被服等物资的管理。
11.利用“五常法”管理，保持病区的整洁、舒适、安静。
12.做好病人、家属、陪伴及探视人员的管理，定期召开工休座谈会，听取病人的意见和建议，研究改进病房管理工作。
13.督促检查护工、清洁工的工作质量。
14.妥善保管有关护理文件资料，及时、正确传达上级指示（3日内）。
15.负责完成护理部安排的护理质量检查任务。
16.突发、紧急事件的现场指挥。
副护士长协助护士长负责相应的工作。
护士长每日工作内容
上午：
1.检查夜班工作，查看夜间医嘱、交班本、标本留取情况以及手术前、特殊检查的准备情况等。
2.组织晨会。
3.带领床旁交接班，检查新入、危重、手术、分娩、特殊检查等病员的护理工作，进行业务提问及现场指导。
4．检查抢救物品、药品的准备情况。
5.参加科主任或主治医师查房或危重、疑难病例和术前讨论。
6.巡视病房，检查晨间护理、危重病人护理、操作技能、健康教育等护理质量；酌情跟班，检查各班工作并及时进行指导及讲评。
7.督促检查医嘱执行情况，杜绝差错事故发生。
8.查看病人进食情况，并征求意见。
下午：
1.查阅医嘱执行及核对情况。
2.巡视病房，检查危重、新入院、手术、分娩等病人的护理及病员一日内的治疗、护理措施落实情况。
3.检查出院病员的床单位处理及消毒,落实午间、晚间护理。
4．检查待手术病人及特殊检查前的准备工作。
5．检查全日医嘱执行、护理记录及交班报告书写情况。
6．参加交接班。
《科室护理质量控制小组职责》
1、在本科护士长的领导下工作。
2、每小组由3-5人组成，组长由护士长担任。
3、负责督促本科室各项护理人员规章制度的贯彻落实。
4、负责检查各班护理人员每日重点工作完成情况。
5、定期对病房护理质量进行评估，召开质量分析会，针对存在问题提出整改措施。
6、定期组织本科护理人员的基本技能考核，提高护理质量。
7、负责或指导各种护理计划的制定和实施。
8、担任疑难病人护理技术操作指导和示范。
《科室护理质量控制要求》
1、每月召开1次质控会对本病房护理质量、护理缺陷与护理差错进行分析，并提出具体整改措施。
2、每月应有计划地对基础质量（环境、人力安排、器械、病房结构、表格记录、规章制度的制定情况）、环节质量（执行医嘱的准确率、病情观察及治疗结果的观测、对病人的管理、对参与护理的其他医技部门人员的交往与管理、护理报告及各种文件书写质量、应用和贯彻护理程序的步骤和技巧、心理护理和健康教育的情况）、终未质量（压疮发生率、输血输液事故发生率、静脉穿剌一次性成功率、护理差错事故发生情况、一级护理合格率，病人对护理服务满意度，陪住率）进行评价。
3、每季度组织1-2项护理基本技能考核，并做记录。
4、遇有危重、一级护理病人、大手术病人应立即订出详细的护理计划，并督促检查各班的实施情况。
5、小组活动情况应有记录，护理部随机抽查。
护士花名册
姓名
出生
年月
职务/职称
现任职称
时间
执照
（有/无）
毕业学校（时间）
通讯号码
入、出科时间
编内/编外
唐小丽
护士长
主管护师
有
中南大学
编内
张从梅
主管护师
有
中南大学
编内
罗娅
护士
有
重庆广播电视大学
－
回科
编内
李珍
护师
有
重医大专
编内
张余
护士
有
重庆江津卫校
编外
刘芳
护士
有
川北护理学院
编外
冯韵如
护士
有
重医大专
编内
王映霞
护士
有
重庆江津卫校
编外
杨玲
护士
有
重医卫校
编外
蒋丽华
护理员
无
重庆三峡医药高等专科学校
月辞职
编外
侯文霞
护士
有
重庆医药高等专科学校
编外
颜雪娇
护士
有
重庆医药高等专科学校
编外
护士花名册
姓名
出生
年月
职务/职称
现任职称
时间
执照
（有/无）
毕业学校（时间）
通讯号码
入、出科时间
编内/编外
刘霞
护士
有
重庆医药高等专科学校
编内
张科贵
护士
有
重庆医药高等专科学校
编外
周德群
护士
有
重庆医科学校
编外
黎伟
护士
有
重庆医科大学护理学院
编外
欧亚云
助理护士
无
黔西南州民族学院
编外
郑先平
护士
有
重庆护士学校
编内
周盈
助理护士
无
重庆涪陵卫校
编外
何虹
1988
护士
有
新疆石河子大学
编外
傅玉环
.28
护士
有
重庆医药高等专科学校
编外
王兰
护士
有
重庆医药高等专科学校
编外
唐雅恋
规培护士
无
重庆三峡联合职业大学
编外
护士花名册
姓名
出生
年月
职务/职称
现任职称
时间
执照
（有/无）
毕业学校（时间）
通讯号码
入、出科时间
编内/编外
简宇
规培护士
无
石家庄柯棣护士学校
编外
王莹
1995、8、27
规培护士
无
重庆市渝中职业教育中心
编外
年护理工作计划
一、指导思想
在医院总支、行政及护理部的领导下，认真贯彻医院管理评价标准，遵循和落实“以
人为本”的科学发展观，“以病人为中心”的优质服务理念，结合全国卫生系统创先争
优活动和“三好一满意”活动，以医疗质量万里行和创“三甲”医院为契机，2012
年手术室护理工作在完成基本工作任务的基础上，将紧紧围绕护理部提出的工作重点
，严抓护理质量、强化制度落实、加强学科建设、注重人才培养、加强临床带教工作
，为“三级医院”的创建成功打下夯实的基础。
二、工作目标
1.科室各项工作按照“三级医院”标准，逐步改进，缩短与三级医院的距离。
2.强化内涵建设，重视专科人才梯队培养，不断提高护理人员的整体素质。
3.为手术病人提供全面“优质护理服务”，提高围手术期护理水平。
4.建立健全各项管理制度，使各项工作做到制度化、科学化、规范化。
三、工作指标
1、完成手术台次≧5600台
2、全科护理人员“三基”考核合格率100%，合格标准≧85分
3、全科护理人员技术操作合格率≧95℅
。
4、各种护理表格书写合格率≧95℅
5、急救物品完好率达到100℅
6、常规器械消毒灭菌合格率达到100℅
7、一人一针一管执行率（100%）
8、无菌手术切口甲级愈合率≥97%
年护理工作计划（续）
9、无菌手术切口感染率≤%
10、年护理严重差错发生次数为0
11、年护理事故发生次数为0
12、病人对手术室护理服务的满意率≧95℅，临床医生对护理服务的满意率≧90℅，
麻醉医生对护理工作满意率≧95℅。
13、年工作计划完成率达到≧95℅
14、完成护理新业务、新技术一项以上
15、按照护理人员分层培训计划实现护理人员培训率达到100℅，至少安排两名以上
业务骨干到上级医院进修学习，至少安排四名以上护理人员参加手术室专科护士资格
培训。
16、力争本年度在科技统计源发表论文≧3篇。
四、工作措施
（一）、遵照“三级医院”标准，查找差距，不断改进，使各项工作逐步达到标准要求。
1、每月召开一次“创三级医院”工作会议，每周学习二次“等级医院评审标准”等
有关内容，对工作进行部署，每周按时完成计划并作好记录。
2、将科室护理人员实行新老搭配，全员参与“三级医院”相关工作，护士长和质控
组成员不定期检查。
（二）狠抓护理安全管理和护理质量管理，注重环节质量控制，进行持续质量改进。
1、认真组织学习《护士条例》、《医疗事故处理条例》等相关法律法规，提高护理人
员的法律意识，依法执业，保护病人及护士的自身合法权益。
2、建立健全各项制度，狠抓核心制度的落实，严格执行各项规章制度及护理常规、
年护理工作计划（续）
规范。
3、科室成立质量控制小组，成员由工作责任心强、职称高、善于管理、业务技术过
硬的同志组成。
护士长唐小丽任质控组长，分两个小组，一组成员张从梅、冯韵如；
二组成员李珍、张余。
根据科室制定的手术室护理质量控制标准，两小组每周分别不
定期的检查并记录分析，护士长随时检查；每月召开一次质量分析会议，在护士周会
上进行通报，对存在的问题进行讨论分析，制定出整改措施，并进行效果评价，以便
持续质量改进。
4、科室成立安全管理小组，高度重视病人安全，对存在的安全隐患及时进行定期和
不定期排查，查找隐患，并制定防范措施。
5、及时对发生的差错事故组织讨论、分析、定性；对以往发生的差错事故进行回顾
分析；借鉴其他科室或其他医院发生的不良事件进行学习讨论，让大家引以为戒，避
免差错事故的发生。
（三）加强人才梯队培养，加强业务学习，注重专科培训，提高护士的整体素质
1、在科内营造一种良好的学习氛围。
积极支持护理人员参加院级以上的各种理论和
操作竞赛，对于参加竞赛获奖的同志，科内要给予表扬并按照科室的奖励办法发给一
定的奖金。
2、对科室业务技术骨干，且工作积极主动、责任心强、顾全大局、爱帮助他人的同
志要树立标兵，号召大家向她们学习。
如张从梅、冯韵如、李珍、张余等。
3、加强继续教育。
通过网站学习、参加院外培训班、外出进修培训、专科护士资格
培训、院内业务学习等形式，完成继续教育，从而提高全科护理人员的文化修养，提
升整体素质。
通过继续教育，使科室90℅以上的护理人员具备大专以上学历，逐步
年护理工作计划（续）
达到三级医院标准。
4、要求每人建立工作笔记本。
工作一年内的护士写手术日记不能少于40篇；二至
五年的护士每月不少于2篇；五年以上的护士每月不少于1篇。
护士长每月进行检查。
5、按分级培训计划完成护理人员培训工作及专科理论和操作考核。
高度重视护理人
员分层次培训。
科室制定出新进人员、护理员、护士、护师、主管护师培训计划。
充
分调动高职称护士的积极性，提高她们的教学水平，带动全科护士不断提高业务水平.
6、对手术室护理人员进行规范性培训，选派两名以上业务骨干到上级医院进修学习
新技术、新理念，特别是为了医院整体迁建后，眼科和耳鼻喉科手术培训手术室护理
人员，回科以后进行传、帮、带，提高全体护理人员的业务水平。
同时，加强手术室
专科护士培训，使达到条件的护士全部取得手术室专科护士资格证。
7、根据医院的有关精神，科室要落实聘用护士的绩效工资待遇，做到与正编护士同
工同酬，以充分调动护理人员的工作积极性。
（四）积极开展新业务、新技术。
1、根据等级医院评审标准，我院创三级医院将有大量新手术、新技术开展，对于手
术科室拟开展的新技术，我们要积极支持，需要手术室购买的仪器设备，努力向院领
导申请，并派护士与医生同期出去学习。
2、2011年开展的新业务大部分同志仍不熟悉，在2011年的工作中还要加强培训学
习、总结。
（五）加强临床教学工作
教学工作是一个双赢的工作，临床带教的过程中，带教老师同样收获很多，促使她
们加强理论学习和操作训练，获取更多的专科知识，锻炼她们的口才和耐心，提高她
年护理工作计划（续）
们的沟通能力和教学才能。
因此，虽然我们的带教工作得到了实习同学的认可，但是
我们还将继续努力，在每次同学们出科以前，虚心征求教学意见，不断总结，使教学
工作不断完善。
护理部质量检查
项目
月份
护理管理
危重症
整体护理
综合质量
门、重点专科
临床教学
护理表格
优质护理
安全检查
病员
满意度
加分
扣分
总分
得分
得分
得分
得分
得分
得分
得分
得分
得分
一月
99
97
95
97
99
二月
三月
四月
98
98
96
五月
六月
七月
八月
九月
十月
十一月
十二月
2012年手术室护理工作季安排、月工作重点
一、2012年第一季度护理工作计划重点工作：
节日期间医疗护理安全；对2011年手术室护理工作进行总结及2011年年终考核；学习三级综合医院评价标准实施细则；完成护理部组织的基础知识、基本技能考核；按计划完成科室分级培训和专科培训。
月份
每月工作安排
完成情况
备注
一月
1、完成2011年度评先选优工作。
2、召开手术室护理人员会议，进行2011年手术室护理工作总结。
3、迎接护理部组织的护理质量大检查.
4、学习三级综合医院评价标准实施细则。
5、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。
6、备齐物资，做好春节期间的排班工作，对科室进行各项安全检查，保证节日期间的安全。
7、召开护士周会、护理质量评价分析会。
8、完成科室业务学习和查房工作。
已完成 2012-1
二月
1、配合护理部实施2012年新进护士的规范化培训工作。
2、加强核心制度、岗位职责、应急预案的学习、抽查落实情况、考核。
3、学习三级综合医院评价标准实施细则，对照标准，进行自查自评，查漏补缺，并完善各种资料。
4、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核
5、组织全科护理人员学习和掌握“优质护理服务”标准，并认真落实。
6、召开护士周会、护理质量评价分析会。
7、完成科室业务学习和查房工作。
已完成 2012-2
三月
1、迎接护理部组织的对低年资护士（5年内）基础知识、基本技能考核（静脉输液、吸氧、吸痰、心电监护、无菌技术操作等）的相关知识培训
2、迎接护理部组织的护理质量大检查。
3、根据进修学习计划安排护理人员到上级医院进修学习。
4、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。
5、迎接护理部组织的护理技能操作考试。
6、召开护士周会、护理质量评价分析会。
7、完成科室业务学习和查房工作。
已完成 2012-3
二、2012年第二季度护理工作计划重点工作：
节日期间医疗护理安全；庆祝“”护士节100周年活动；完成护理部组织的基础知识、基本技能考核及上半年理论考试；按计划完成科室分级培训及专科知识培训；申报2012年下半年市继续教育项目；总结2012年上半年手术室护理工作。
月份
每月工作安排
完成情况
备注
四月
1、迎接护理部组织的法律法规及“三级医院评审标准”的理论考试。
2、做好“五一”节前物资准备、安排好节日期间排班工作，进行各项安全检查，保证节日期间安全。
3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。
4、迎接护理部组织的护理质量大检查。
5、检查优质护理服务工作落实情况。
6、召开护士周会、护理质量评价分析会。
7、完成科室业务学习和查房工作。
8、组织科室护理人员“5.12”护士节文艺排练。
五月
1、合理安排节日期间的工作，保证节日期间的工作安全。
2、迎接“5、12”护士节，积极组织全科人员参加庆祝活动。
3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。
4、迎接护理部组织的护理质量大检查。
5、召开护士周会、护理质量评价分析会。
6、完成科室业务学习和查房工作。
六月
1、迎接护理部组织的上半年护理理论考试。
2、迎接护理部组织的护理质量大检查。
3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。
4、申报2012年下半年市级继续教育学习项目。
5、完成手术室上半年护理工作总结。
6、督查“优质护理服务”落实情况，开展满意服务活动，提高护士服务品质。
7、督查创建三级医院工作落实情况。
三、2012年第三季度护理工作计划重点工作：
完成护理部组织的手术室行政查房和教学查房；检查落实创“三级医院”工作进展情况；按计划完成科室分级培训；完成护理部组织的基础知识、基本技能考核；认真实施“推进优质护理服务”新举措。
月份
每月工作安排
完成情况
备注
七月
1、迎接实习同学的到来，做好带教老师的安排。
2、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。
3、迎接护理部组织的护理质量大检查。
4、召开护士周会、护理质量评价分析会。
5、完成科室业务学习和查房工作。
八月
1、迎接护理部组织的护理技能操作考试。
2、迎接护理部组织的护理质量大检查。
3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。
4、组织全体护理人员加强对核心制度、职责和紧急预案的学习。
5、完成护理部组织的手术室行政查房。
6、召开护士周会、护理质量评价分析会。
7、完成科室业务学习工作。
九月
1、迎接护理部组织的低年资护士（5年内）基础知识、基本技能考核。
2、迎接护理部组织的护理质量大检查。
3、做好中秋节和“十一”节前物资准备、各项安全检查工作，保证节日期间工作安全。
4、按分级培训计划完成对各级人员的培训工作及专科理论和操作考核。
5、检查“优质护理服务”和创“三级医院”工作情况。
6、召开护士周会、护理质量评价分析会。
7、完成科室业务学习和查房工作。
四、2012年第四季度护理工作计划重点工作：
国庆期间医疗护理安全；检查落实创“三级医院”和“优质护理服务”护理工作进展和落实情况；按计划完成科室分级培训；完成护理部组织下半年护理人员理论考试；年终工作总结。
月份
每月工作安排
完成情况
备注
十月
1、合理安排节日期间的工作，保证节日期间的工作安全。
2、按分级培训计划完成对各级人员的培训工作及专科理论和操作考核。
3、抽查核心制度落实情况。
4、迎接护理部组织的护理质量大检查。
5、检查“优质护理服务”和创“三级医院”工作情况。
6、召开护士周会、护理质量评价分析会。
7、完成科室业务学习和查房工作。
十一月
1、申报2013年市级继续教育学习项目。
2、对科室创“三甲”工作情况进行总结。
3、按分级培训计划完成对各级人员的培训工作及专科理论和操作考核。
4、迎接护理部组织的护理质量大检查。
5、迎接护理部组织的下半年护理人员理论考试 6、每人完成护理论文或心得体会一篇。
7、召开护士周会、护理质量评价分析会。
8、完成科室业务学习和查房工作。
十二月
1、迎接护理部组织的护理质量交叉大检查。
2、按分级培训计划完成对各级人员的培训工作及专科理论和操作考核。
3、完成护理部组织的手术室教学查房。
4、进行2012年护理工作总结，制定2013年护理工作计划。
5、迎接上级主管部门年终工作检查。
6、整理护士技术档案归档。
7、检查落实创“三级医院”和“优质护理服务”护理工作进展和落实情况。
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