最新山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则.docx

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最新山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则

[最新]山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则

曲阜市妇幼保健院

申请山东省二级妇幼保健机构分级管理

评审自查自评表

（必备标准、基本标准和奖励标准）

曲阜市妇幼保健院

山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则

必备标准自查自评情况

编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1.专职妇幼保健工作人员数?

0.15人/万服务人1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。

1.达标?

1特色执业口，经费按全额预算管理方式拨付。

2.查看人事档案与科室考勤记录报表。

2.合格?

不合格?

不达标?

2.妇幼保健机构工作人数?

0.5人/万服务人口。

3.查看统计年报有关文件及资料。

3.合格?

不合格?

1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理员执业资格证及药品、用血管理有关资料。

1.合格?

不合格?

条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、达标?

2依法执业2.查阅人事档案资料（重点查使用非执业卫生2.合格?

不合格?

《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规不达标?

专业技术人员从事诊疗护理活动情况）。

3.合格?

不合格?

规定，无违法、违规事件发生。

3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。

2.干部职工懂法、知法、守法。

在评审期内未发生下列事件:

1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。

查看有关文件和医院报告、医院重大事件1.有?

无?

2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济达标?

3安全执业记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录2.有?

无?

损失事件发生。

不达标?

及总值班记录。

3.有?

无?

3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报

批评或处罚的重大负性事件。

评审期内未发生以下事件:

查看有关文件和院报告、院重大事件记录、1.合格?

不合格?

达标?

4诚信执业1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。

财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值2.合格?

不合格?

不达标?

2.无重大医疗过失事件瞒报。

班记录。

1.有效实施知情服务和满意服务。

随机发放调查问卷进行现场调查:

1.合格?

不合格?

达标?

5满意执业2.员工与医疗保健服务对象的满意度达到或高于1.医疗保健对象对知情与服务满意度?

90%。

2.合格?

不合格?

不达标?

合格标准。

2.医院员工对医院管理满意度?

80%。

山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则

基本标准自查自评情况

。

编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标

1.机构功能定位和性质明确，坚持妇幼卫生工作1.合格?

不合格?

1.现场考核、考查。

指导思想、方针和目标。

2.指导下级妇幼保2.查阅指导下级妇幼保健机构业务工作有关达标?

1功能定位2.指导下级妇幼保健机构业务工作?

3次/年。

健机构相关业务工资料。

不达标?

3.完成本辖区妇幼卫生监测、年报，数据收集、作,,次/年3.查阅妇幼卫生信息年报数据资料。

整理、汇总分析与质量控制。

3.合格?

不合格?

1.编制床位,,张，应同时达到下列标准:

开放床位,,张;1.开放床位:

?

150张1.查阅卫生行政部门批文。

2.儿科床位数占总达标?

2核定床位其中三级甲等?

300张。

2.查看医院统计数据库资料。

床位数的,,%，保不达标?

2.床位构成:

儿科床位数占总床位数的比例?

3.现场考核。

健康复床位占总床90%，并设置儿童保健与康复床位。

位数的,,%。

1.卫生技术人员占

职工总数的,,%。

2.实际开放床位与

1.卫生技术人员占全院总职工数比例?

75%。

护理人员比例为1:

查看人事档案资料。

2.实际开放床位与护理人员比例?

1:

0.6，实际,,，实际开放床位卫生技术达标?

3开放床位与病房护理人员比例?

1:

0.4。

与病房护理人员的人员配备说明:

专业技术人员的职称比例以高级不达标?

3.专业技术人员的职称比例（高级:

中级:

初级）比例为1:

,。

职称基数为1，其后比值合格范围为?

0.2。

为1:

2:

2。

3.专业技术人员的

职称比例（高级:

中

级:

初级）为1:

:

:

编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标1.主要科室高级卫生技术人员配备:

主要科室高级卫生技

三级甲等三级乙等术人员配备查看人事档案资料。

1）内科（2A）（A）1）内科（）2）外科（2A）（A）2）外科（）主要科室说明:

主要科室高级卫生技术人员配3）ICU（2A）（A）3）ICU（）高级卫生备中的技术职务为最低配置，字母代表的达标?

4）感染性疾病科（A）（B）4）感染性疾病科（）4技术人员意义是:

不达标?

5）康复医学科（A）（B）5）康复医学科（）配备A:

正高6）儿童保健科（A）（B）6）儿童保健科（）B:

副高7）信息管理科（A）（B）7）信息管理科（）8）健康教育科（B）（B）8）健康教育科（）9）护理管理（B）（B）9）护理管理（）

1.博士,名硕士及以上查看人事档案及学历（学位）证件等资料。

具有研究生学历、硕士及以上学位卫生技术达标?

2.硕士,名5学位卫生技*学历（学位）包括参加工作后取得人员数占卫生技术人员总数的比例?

6%不达标?

3.构成比,%术人员人数的学历（学位），即现有最高学历（学位）。

1.查看外聘合同。

1.外聘专（兼）职人员（含离休、退休人员）须2.查看聘用人员有关文件。

外聘卫生技1.合格?

不合格?

达标?

6具有中、高级专业技术职务和执业资格。

3.查看外聘人员的相关证件。

术人员管理2.合格?

不合格?

不达标?

2.外聘人员聘用手续齐全。

4.查看向卫生行政部门报批的文件。

前置许可技术服务项目均取得相应服务项目达标?

7技术准入许可查看许可批文、手术记录、病历。

许可项目:

技术准入许可和人员执业许可。

不达标?

1.是医学院校本（专）科实践教学基地（医院），

1.查看医院相关文件与记录。

三级甲等儿童医院应承担研究生带教任务。

2.查看科教科档案。

1.合格?

不合格?

2.接受下级妇幼保健机构进修人员?

3人/年。

医学教育与达标?

83.现场考核（随机抽取高、中、初级各类2.合格?

不合格?

3.有人才培养规划和计划，专业技术人员定期进人才培养不达标?

专业技术人员各2-3名）继续教育学分3.合格?

不合格?

行三基培训与考核。

管理资料。

4.在职人员继续教育达到一、二类学分要求。

编号评审项目基本标准检查方法检查结果是否达标1.无婴儿和五岁以下儿童死亡病例漏报。

1.现场查看相关统计报表资料。

1.有漏报?

无漏报?

达标?

9信息管理2.规范使用妇幼保健信息管理软件和IC卡。

2.现场考核信息系统软件运行情况。

2.合格?

不合格?

不达标?

1.承担市、厅级以上科技管理部门立项科研计划。

查阅科研立项及成果奖励机关颁发的1.承担科研计划,项。

达标?

10科研与成果2.获得市、厅级以上政府或行业科技成果奖励或文件、项目合同书、奖励证书、发明专利2.获科技成果奖,项。

不达标?

获得国家发明专利。

证书原件。

3.获发明专利,项。

1.收费项目明码标价。

1.现场考查。

1.有?

没有?

2.住院病人实行一日清单制。

2.查看财务收费系统。

2.有?

没有?

达标?

11价格与收费3.新开展项目的收费有备案或审批。

3.查阅收费项目批件或备案文件。

3.有?

没有?

不达标?

4.无违规收费（物价部门通报或主管部门核实）。

4.收费违规?

3次。

4.有?

没有?

1.执行《药品管理法》、药品管理政策及药品质1.查阅有关资料。

1.符合?

不符合?

量管理规定，有规范药事管理规定并严格实施。

2.查阅卫生行政部门的文件和医院的财务2.符合?

不符合?

达标?

12药品管理2.药品/业务收入比符合卫生行政部门规定要求。

报表。

3.符合?

不符合?

不达标?

3.执行药品招标的有关规定。

3.现场考核。

4.无?

有?

4.无假冒伪劣药品。

1.落实手术分级管理制度。

查阅医院相关管理规定、手术记录等特类及四类手术比例:

达标?

13手术管理2.各级医师开展手术治疗活动符合职级规范和卫资料（特类及四类手术比例?

12%，其中三,,%不达标?

生行政部门管理规定。

级甲等妇幼（儿童）保健机构?

20%）。

1.有医疗安全管理监控机构和专（兼）职人员。

1.查阅报告内容及时间。

1.符合?

不符合?

达标?

14医疗安全2.职工对医疗事故防范与处理预案100%全知晓。

2.查上级及医院有关文件。

2.符合?

不符合?

不达标?

3.对医疗事故争议的处理符合规定。

3.查医疗安全事件处理意见。

3.符合?

不符合?

1.出院病人平均住院日?

10天。

五项医疗工作效率指2.病床使用率?

80%。

1.查病案统计数据库资料。

标:

达标?

15工作效率3.病床周转?

25次数/年。

2.查人事档案资料。

不达标?

4.医生人均每日负担诊疗人次6.5-8.0。

3.查床位编制与开放资料。

5.医生人均每日负担住院床日1.8-2.4。

1.制定并实施突发事件应急预案，定期组织演练。

1.查看应急预案及相关演练材料。

完成率:

%完成指令性达标?

162.及时完成各级卫生行政部门的指令性任务,完2.重特大突发事件及卫生下乡、支农、救任务不达标?

成率达100%。

灾、征兵、招生等指令性任务完成记录。

山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则

奖励标准自查自评情况

编号评审项目奖励标准检查方法奖励分值评审结果

221.人均占地面积,60,且人均建筑面积,40,。

22.设临床住院部的另增建筑面积,80,/床位。

1.达标者加2.5分。

3.承担教学任务的按一个40人教学班额另增教学1.查看土地使用及建筑管理资料。

2.达标者加2.5分。

221建设规模用房?

4,/生和宿舍用房?

9,/生。

2.查看人事档案资料与科教管理资料。

奖励,,分3.达标者加2.5分。

4.申报三级甲等的，以全院副高级以上专业技术3.查看统计年报、有关文件及资料。

4.达标者加2.5分。

人员及在读统招研究生总数的70%为基数，另增

2科研用房人均?

32,。

查看人事档案资料与科教管理资料。

1.达标者加2.5分。

说明:

市厅级人才是指辖区的市政府命名2.达标者加2.5分。

1.工作人员总数?

1人/万服务人口。

的人才和省卫生厅1020人才。

省部级人才3.市（厅）级人才加12.专职从事妇幼保健人数?

0.3人/万服务人口。

2人力资源指省政府命名的泰山学者、山东省及卫生分/人，省（部）级人奖励,,分3.拥有市（厅）级及以上学术/技术人才称号专业部有突出贡献的中青年科技人才、政府特才加2.5分/人，国人才。

殊津贴获得者等。

国家级人才指院士、国家级人才加5分/

家百千万人才工程第一、二线入选人才。

人。

医疗保健1.三岁以下儿童系统管理率?

90%。

1.查看儿童保健档案手册和统计报表。

1.达标者加2.5分。

3奖励,,分水平2.具有国内领先的原创性儿童医疗保健技术。

2.查看相关原创领先技术证明材料。

2.达标者加2.5分。

1.承担一门专业课理1.承担医学院校本科生专业课理论教学任务。

1.查看有关教学计划、教案和授课记录。

论教学加2.5分。

2.拥有妇幼保健相关专业博（硕）士研究生导师2.查看研究生导师批准文件及聘任证书。

2.硕导加1分/人，博4教学水平奖励,,分并带教博（硕）士研究生。

3.查看继续医学教育批文、项目实施记录、导加2分/人。

3.申报并承办过国家级继续医学教育项目。

备案资料等。

3.国家级继续医学教

育项目加5分/项。

编号评审项目奖励标准检查方法奖励分值评审结果

1.省（部）级科技成

果二等奖加2.5分/

项，一等奖加5分/

项。

2.国家级科技成果二

等奖加5分/项，一

等奖加10分/项。

1.获省（部）级二等及以上科技成果奖励（自然3.国家发明专利加科学奖、技术发明奖、科技进步奖、社科成果1.查阅科研立项及成果奖励机关颁发的文2.5分/项。

奖）、或国家级科技成果奖励、或发明专利。

件、项目合同书、奖励证书、发明专利证4.省（部）级科研计2.获省（部）级及以上科研计划项目（科技支撑书原件。

5科技成就划加2.5分/项，国奖励,,分计划、863、973、软科学、自然科学基金、社2.SCI或EI收录期刊上发表论文以具有资质家级科研计划加5会科学基金）。

的省（部）级医学文献检索与科技查新机分/项。

3.在SCI或EI收录期刊上发表妇幼保健及相关学构出具的证明为准。

5.在IF?

2的SCI或科（专业）的学术论文。

EI收录期刊上发表

的论著性专业学术

论文加2.5分/篇;

在IF,2的SCI或

EI收录期刊上发表

的论著性专业学术

论文加5分/篇。

1.辖区市政府及/或

省卫生厅先进集体

表彰奖励加2.5分/查看上级政府及主管部门表彰决定文6集体荣誉获市（厅）级及以上等级先进集体表彰奖励。

项。

奖励,,分件及证书原件。

2.省政府及/或卫生

部先进集体表彰奖

励加5分/项。

山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则

（行政管理部分,200分）

项目分值标准评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分

（一）机构规模12

1.设置临床住院部，开1.查评审前三年相关统计报表。

实际开放床位每放床位?

150张（甲2按实际开放床位数为准。

2.随机抽查3个病房，现场核对少10张扣1分。

等医院须?

300张）。

开放床位数。

保健业务用房包括:

保健门诊、健一2.业务用房建筑总面积、康教育培训、保健办公室等。

建筑面查建筑档案，现场测算（包三项规模指标中2?

10000M，保健业务机2积为保健院总建筑面积（含医疗、教括医疗、教学、科研、预防保健、有1项指标不达2构用房?

1500M，每床规学、科研、保健、辅助科室、后勤及行政后勤用房）。

标扣1分。

2建筑总面积?

70M。

模党政工团工作用房等）。

与功

能3.每床净使用面积?

查建筑档案，现场抽查不同三项面积指标中定27M，母婴同室每床?

2按评审标准配备。

科室不同的病房面积，并测算是有1项指标不达位2）209M。

否符合标准要求。

标扣1分。

分4.儿科床位数占总床位总床位每降低1%）数比例?

90%，专用儿扣0.2分;儿保康2以实际开放床位数为准。

现场查对。

童保健康复床位?

复床位每降低1%

20%。

扣0.2分。

5.妇幼保健机构工作人查阅机构科室设置、人力资员数?

0.5人/万服2按评审标准配备。

不达标不得分。

源资料，核对相关人员数。

务人口

6.专职从事妇幼保健工查阅妇幼保健科室设置、人作人员数?

0.15人/2按评审标准配备。

不达标不得分。

力资源资料，核对相关人员数。

万服务人口。

项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分

（二）功能定位8

1.领导汇报:

对妇幼保健机构1.领导理解不到位、一1.功能定位能满足辖区妇幼、功能定位、性质、职能、建或具体实践中贯彻机保健工作需求及事业发展设方向、服务宗旨的理解及执行措施不力、或构需要。

规1.妇幼保健机构功能定位和公其在实践中对国家妇幼卫实际效果不佳，每模2.承担政府赋予的公共卫生益性质明确。

生工作指导思想、工作方项（次）扣1分。

与服务与健康保健职能。

功2.机构建设方向和宗旨明确。

针、目标的贯彻执行情况。

2.职工对机构功能不能83.有明确机构建设方向和服3.贯彻执行国家妇幼卫生工作2.职工座谈:

了解职工对妇幼知晓或知晓不全，定务宗旨。

位指导思想、工作方针、工作保健机构功能定位相关问每1人（次）扣0.5）204.国家妇幼卫生工作指导思目标。

题的知晓情况。

分。

想、工作方针、工作目标在分3.现场查看:

查看体现妇幼保3.现场每发现1项次具体实践中得到贯彻和体）健功能定位实际情况的有与评审要点不符之现。

关现场。

处扣0.5分。

（一）制度建设7二

、制1.已进行事业单位法人登记。

1.查看事业单位法人登记证度三项评价指标中1.机构内部实行领导分工负责2.实行分工负责制，有任期管件、领导任务分工文件、任建有1项指标不达标扣1制，有任期管理目标，建立3理目标和年度考核记录。

期目标、考核结果。

设失职与责任追究制。

3.有决策失职与责任追究制2.查看党务或行政办公会记与分。

组度。

录等。

织1.规章制度不健全或管

理包括但不限于妇幼保健1.查看工作制度及落实情况。

有制度未落实扣）402.建立健全内部管理制度。

2机构工作制度、岗前培训制2.抽查4名职工有关制度的0.5分/项次。

度、继续教育制度，„„，等。

内容知晓情况。

2.对制度不知晓扣分）0.5分/人。

1.有健全的各级各类岗位工1.查阅相关制度。

1.无工作制度或未按3.建立健全体现妇幼保健管理作制度。

2.现场抽查4名职能部门负要求实施扣1分。

特色的各级各类岗位工作制22.职能部门负责人知晓本部责人，了解部门工作制度知2.对工作制度不知晓度。

门工作制度。

晓情况。

的扣0.5分/人。

项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分

（二）组织管理7

1.无院、科（室）两

级管理目标责任1.查院（站、所）、科（室）制扣1分。

1.有院、科（室）两级目标管理责两级目标管理责任目2.院、科（室）两级任制及奖惩制度，体现能者上、二1.实行分级目标责任制管理，有标任务书及奖惩措施。

2庸者下的动态管理。

管理措施不到位、奖惩管理办法。

2.查院、科两级管理目标制2.奖惩制度落实到位，有奖惩记扣1分。

度考核与奖惩落实档案录。

3.无奖惩制度或无建资料。

设落实记录扣0.5与分。

组

织管包括但不限于妇幼保健机构理学术管理委员会、5岁以下儿童死1.缺1个管理组织扣）40

亡病例评审委员会、医疗质量管理0.5分。

分2.建立健全相应的内部管理组委员会、病案管理委员会、药事管2.有1个组织无工作）1.查阅相关文件。

织，职责明确，活动规范，运3理委员会、医院感染管理委员会、制度和职责扣0.52.查阅会议记录。

行高效。

输血管理委员会、设备与物资管理分。

委员会、医学伦理委员会、安全管3.有1个组织无会议

理委员会、健康教育委员会、继续记录扣0.5分

医学教育委员会等。

1.查阅实施岗位责任制1.未实行岗位责任1.实行岗位责任制。

的有关文件。

制扣2分。

2.有健全的各类工作人员岗位职3.建立健全各类工作人员岗位职2.查阅各类工作人员岗2.未按要求实施的2责。

责。

位职责文本。

扣0.5分。

3.各部门工作人员熟悉本岗位职3.抽查4名工作人员本岗3.对岗位职责不知责。

位职责知晓情况。

晓的扣0.5分/人。

项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分

（三）规划与计划5

1.查阅中、长期发展规划和年1.有机构中长期事业发1.无发展规划扣1分。

度工作计划文件。

二展规划和年度工作计2.无年度计划扣1分。

2.查阅规划、计划的传达与组、1.按照上级卫生行政部门的要划。

制3.未按规划、计划实施扣1织落实记录。

求，有中、长期机构发展规划32.规划与计划体现先进度3.员工访谈（2,4人）:

了分。

性、可行性，突出质量、建和年度工作计划。

解职工对机构发展愿景及4.员工对规划、计划不知晓设安全目标和公共卫生对本年度工作计划的知晓扣0.5分/人次。

与服务职能。

情况。

组

织1.有部门对规划及年度管计划分阶段性任务目1.无阶段目标及实施记录理2.行政、业务各部门共同负责监）40标。

检查有关记录及比较分扣1分。

督责任目标落实，有绩效与目22.规划、计划、目标实施析资料。

2.无绩效与目标偏差比较分标偏差比较分析。

的绩效与目标偏差比分析扣1分。

）

较分析报告。

（四）政务公开5

1.领导班子定期研究涉1.查看领导班子及各种会议1.会议制度不健全扣0.5及机构发展全局重大制度和会议记录资料。

分。

1.定期召开行政办公会，集体研事项及辖区妇幼保健2.现场访谈:

随机抽查4-6名2.会议不按时、内容不详、究、民主决策机构发展重大事3重要工作（?

1次/季）。

中层管理干部及员工，访谈记录不详扣0.5分。

项，并接受院内职工监督。

2.定期（1,2周）召开办其对重大事项集体研究、民3.现场访谈与记录资料不公会研究机构管理工主决策、群众监督的了解情符，扣0.5分/人次。

作，逐层传达，有记录。

况。

2.对服务项目、收费标准、药品1.有无服务承诺事项。

1.对相关服务事项无服务价格、住院费用一日清单、服2.服务承诺方式及效果1.查看相关文件。

承诺不得分。

务流程、服务时限承诺等事项，2向社会公开。

2.现场查看。

2.无服务承诺标识扣1分。

通过各种方式向社会公开，接3.有意见箱或监督电话，3.监督途径不畅扣1分。

受社会监督。

社会监督途径通畅。

项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分

（五）应急管理4

二1.无预案扣1分。

1.制定并保证随时启动突发事件、1.查看应急预案。

2.无演练记录扣1制（包括突发公共卫生事件、灾1.有突发事件应急预案。

22.查看演练记录。

分。

度害事故等）应急预案，定期组2.定期进行演练并有记录。

建3.必要时进行现场抽查。

3.现场演练不合格设织预案演练。

扣1分。

与组1.相关组织管理不织到位不得分。

管1.查看相关文件。

2.现场查验应急救理有承担紧急医疗救援任务）2.承担突发公共卫生事件和灾害402.现场查看急救设备、药品、援设备、设施12的组织机构、人员分工和相应事故的紧急医疗救援任务。

器材。

项不合格扣0.5设备用品（含药品）。

分3.现场考核。

分。

）3.现场考核不合格

扣0.5分/人次。

（六）职业道德、文化与精神文12明建设

1.无工作、学习制1.听取汇报，查看有关文件度各扣1分，无1.党委（党总支、党支部）班子及实施记录资料。

1.党委（党总支、党支部）班子健实施记录各扣3健全、分工明确。

2.抽查班子成员对党组织工全，工作制度、学习制度健全。

0.5分。

2.有工作制度、学习制度。

作学习制度和分工的知晓2.抽查不知晓扣情况。

0.5分/人次。

1.查看工会、共青团工作章1.无工作章程、制

1.工会、共青团组织健全。

程、制度和有关文件。

度各扣1分。

2.工会、共青团组织职责明确，2.有相关工作章程和工作制2.抽查工作人员职责。

2.职责不明确的各3活动规范。

度。

3.考核其组织活动情况及活扣0.5分。

3.开展职责范围内的活动。

动是否符合章程、制度的3.无活动或活动不

规范要求。

规范各扣0.5分。

项目标准分值评审要点评审方法扣分方法评审情况实得分

1.干部职工有违反医二、1.有加强医德医风建设工作领德医风规范事件发制

度导小组，党委（总支、支部）生者不得分。

建书记任组长。

1.查看有关文件及资料。

2.无领导小组或书记设3.加强医德医风建设，