第五章 心肌梗死的心电图诊断.docx

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第五章心肌梗死的心电图诊断

第五章心肌梗死得心电图诊断

心肌梗死（mｙocardｉａl　ｉnfａrcｔioｎ,MI）就是由于冠状动脉血流急剧减少或中断引起相应部位心肌缺血、损伤与坏死得严重疾患。

其95％以上得患者就是由冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）所致。

另外５％左右得患者可由冠状动脉炎症、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、主动脉夹层、外伤等原因所引起。

心电图得特征性表现对该病得确定诊断、指导治疗与估计预后有重要价值。

第一节急性心肌梗死得心电图基本图形

一、缺血型改变ﻫ　表现为T向量异常。

冠状动脉血流中断早期（数分内），受累心肌得主要病变为缺血，一般由心内膜下心肌缺血渐扩展为全层心肌缺血。

由于缺血心肌复极延缓，使缺血型T向量背离缺血区并明显增大。

在早期心内膜下心肌缺血时,T向量由心内膜指向心外膜，导致正极在缺血区同侧方位得导联出现高耸、直立、宽大之T波（极为短暂，仅数分至数十分）。

继之全层心肌缺血时,T向量背离缺血区,导致正极在缺血区同侧方位得导联直立T波逐渐演变为深倒置。

以后随着缺血得改善,Ｔ向量渐趋正常，T波亦渐恢复正常。

同时,缺血型T波前后肢多对称，与缺血时心外膜下与心内膜下心肌复极速度近于一致等相关;Q－T间期延长，与缺血时心肌复极延缓等相关。

　　二、损伤型改变

　　表现为ST向量异常。

当心肌缺血时间较长（约3h后）与程度较重时，则会引起心肌损伤。

由于损伤区心肌极化能力得降低，致使不能完全除极化或完全复极化，使电收缩期末损伤区心肌电位较正常心肌为高（除极受阻），电舒张期末损伤区心肌电位较正常心肌为低（损伤电流），这种损伤性电位差使ST向量异常增大并指向损伤区。

导致正极在损伤区同侧方位得导联心电图出现弓背向上型SＴ段上抬，甚至与T波相联成单相曲线,以后随着损伤得改善ＳT段亦渐恢复正常.

三、坏死型改变ﻫ表现为QRＳ向量异常.当心肌缺血与损伤进一步加重，且持续时间较长时（约10h后），可引起心肌急性坏死。

由于坏死心肌不能产生心电向量,使心肌除极综合向量背离坏死区移位。

其中心肌梗死时常使心内膜与内膜下肌层得除极电平衡状态遭到破坏，引起ＱRS初始向量明显背离梗死区移位，导致正极在坏死区同侧方位得导联心电图出现异常Q波或ＱS波。

第二节心肌梗死得演变过程与分期

　　心肌梗死得心电图具有３大特征性改变以外，尚具有特征性得演变过程,其对心肌梗死得诊断与分期具有重要意义。

　一、超急性期（早期）

　急性冠脉血流中断后,最早出现得就是心肌缺血型改变（Ｔ向量异常）,继之出现心肌损伤型改变（ST向量异常）。

该期一般只持续数分至数小时,常于症状发作当日或次日结束。

如救治及时，可避免向急性期演变。

 ﻫ心电图表现（图5—２—1）为:

该期反映心肌缺血与损伤型改变,最早出现得就是巨大高耸得T波,由于显示短暂，临床上常不易记录到。

嗣后，ST段上抬，甚可与Ｔ波联成单相曲线。

部分患者可出现急性损伤性阻滞,QRS时间可轻度增宽（＜０、1２s），但不出现异常Q波或QＳ波.此时心室颤动发生率为４％～３6％，须及时防治。

图５—2—１心肌梗死得心电图演变过程示意图

ﻫ　　二、急性期（充分发展期）

　　心肌缺血型改变、损伤型改变与坏死型改变3者并存,后者得出现就是本期开始得特征.该期常持续数天至数周，一般不超过1个月。

心电图表现（图5-2-1）为：

同时反映心肌坏死与缺血、损伤型改变，出现异常Ｑ波或QＳ波就是此期开始得特征，常伴有ＳＴ段弓背向上型抬高与Ｔ波对称性深倒置。

其对应导联ST段呈镜像表现性压低，同时伴QRS波群电压降低。

继之,ST段渐趋正常。

　　三、亚急性期（新近期）　

心肌坏死型改变与缺血型改变依然存在，但损伤型改变已消退，后者得出现就是本期开始得特征。

该期常持续数周至数月，一般不超过2~3个月. 

心电图表现（图5—2-1）为:

反映心肌坏死与缺血型改变，ＳＴ段已恢复至正常范围就是此期开始得特征,异常Q波或QＳ波依然存在，常伴有较深倒置得Ｔ波，但T波倒置深度将逐渐变浅。

四、陈旧期（慢性愈合期）　

　主要残留心肌坏死型改变,而心肌缺血型与心肌损伤型改变基本恢复正常或显示慢性冠脉供血不足样改变。

少数病例心肌坏死型改变亦可逐渐减轻，甚至完全恢复正常.该期常持续数月至数年。

部分学者提出,无论其心电图心肌坏死型改变消失与否,该期应持续终生。

心电图表现（图5－２—1）为:

仅反映心肌坏死型改变，ST段与T波恢复正常或T波呈恒定性低平、浅倒置就是此期开始得特征。

多数病例仅残留异常Q波或QＳ波，ＳT段与T波均属正常范围或显示慢性冠脉供血不足样改变;少数病例异常Q波或QS波可逐渐减小甚至消失（约６%病例）,　多出现于梗死范围较小与（或）及时进行缺血心肌再灌注治疗得患者. ﻫ近年来，由于对急性心肌梗死得及时诊断与治疗（尤其就是溶栓与介入性治疗等）,使病情演变增快,整个病程也较以往显著缩短。

第三节　心肌梗死得定位诊断　

　心肌梗死除了超急性期以外,其余各期主要根据心肌坏死型改变出现得导联部位来进行Q波型心肌梗死得定位诊断。

而超急性期大致根据心肌缺血型改变与损伤改变出现得导联部位来进行初步定位诊断。

　一、前间壁心肌梗死（aｎteroｓｅptalinfarｃtioｎ）　ﻫ系指室间隔前部及与其相邻得左心室前壁心肌发生了梗死。

心电图表现（图5—３-1）为:

正极在前方得V1、V2、甚至Ｖ３出现异常Q波或QS波。

值得注意得就是V１~V3即使出现q波,也属异常。

ﻫ图5—３－1急性前间壁心肌梗死心电图

二、前壁心肌梗死（anｔｅrioｒmyocaｒdiａliｎfａｒctioｎ）　

　系指左心室前壁发生梗死,其解剖方位位于左前。

心电图表现（图5-3-2）为：

正极在左前方位得V3、V4出现异常Ｑ波或QS波.如梗死范围较大,可波及V5或V2;梗死范围较小时，上述导联仅产生R波递增不足或q波顺序异常。

图5-3—2　陈旧性前壁心肌梗死心电图

三、侧壁心肌梗死（lateral　myｏｃａrdｉaliｎfaｒcｔiｏn）　

　系指左心室侧壁发生梗死,其解剖方位位于左侧。

若为高侧壁心肌梗死系指局限于左室侧壁邻近基底部处得梗死，其解剖方位位于左上方。

侧壁与高侧壁心肌梗死均较少单独出现。

心电图表现（图5－3-3）为:

正极在左侧方位得Ⅰ与V5～Ｖ６出现异常Q波或QS波。

若梗死范围较大,不仅波及上述所有正极在左侧方位得导联,还可波及aVＬ;梗死范围较小时，仅波及上述部分导联。

若梗死范围仅局限于高侧壁,可仅在ａVL与Ⅰ出现异常Q波.为了检测侧壁心肌梗死范围得大小,可作V5~V7上或下一个与下两个肋间心电图。

ﻫ 

ﻫ图５-３—３侧壁心肌梗死急性期（上行）与亚急性期（下行）心电图

ﻫ　四、广泛前壁心肌梗死（ｅxtensiveantｅｒiormyocａrｄiａlｉnｆarctｉon）

　　系指室间隔得前半部、左心室得前壁与侧壁均发生了心肌梗死。

由于梗死范围广泛，易伴有心室内传导阻滞.心电图表现（图5—３-4）为:

同时显示前间壁、前壁与侧壁心肌梗死得心电图表现，在Ｖ1～Ｖ6与Ⅰ、ａVＬ出现异常Q波或ＱＳ波。

图5-3-4急性广泛前壁心肌梗死心电图

　　五、下壁心肌梗死（ｉnferiｏｒmyocaｒdiａｌinfarctiｏn）

系指左心室下壁发生了心肌梗死，常累及室间隔后半部心肌。

心电图表现（图５－3-5）为:

正极在下方得导联Ⅱ、Ⅲ与aVF中至少2个导联出现异常Q波或QS波,其中Ⅲ最易波及（梗死范围小时即可产生异常Q波）,而Ⅱ较少波及（梗死范围大时始出现异常Ｑ波）。

图5－3-5　急性下壁心肌梗死心电图

六、正后壁心肌梗死（ｔrueposteriorｍyocａrdｉａliｎｆaｒctioｎ）

　系指左心室后壁或背面得心肌发生梗死,单独发生者临床上较为少见,常同时伴有下壁或侧壁心肌梗死。

心电图表现（图5-3－6）为:

正极在后方得导联V7～V9出现异常Q波或ＱＳ波;正极在前方得导联V1~V3出现高而宽得R波,R波时间≥0、0４s，可有切迹或粗钝,S波变浅或消失，R/S≥1、0。

图５－3－6　正后壁心肌梗死得心电图（左侧V7、Ｖ８、V9为急性期,右侧V7、V8、V9为亚急性期）

　七、心内膜下心肌梗死（ｓuｂｅndoｃardiaｌmyocａrdｉalｉnfarctｉon）

　系指心内膜下一部分心肌发生梗死，坏死区不超过心室壁厚度得内１/　3或1/2，为非穿透性心肌梗死，故在心电图未能显示心肌坏死型改变。

而临床表现与血心肌酶谱检查均符合心肌梗死演变规律.心电图表现（图5-３—7）为：

①除ａＶＲ与Ｖ1外,多数常规导联或胸导联ST段呈缺血型降低≥０、１mV,T波对称性深倒置≥０、３０～0、50mV，症状发作后持续１周以上；②无病理性Q波或ＱS波出现，但相应导联Ｒ波电压明显降低；③缺血性ST-T波段改变逐渐恢复正常，符合心肌梗死演变规律；④必须排除引起T波深倒置得其她疾患,如肥厚型心肌病、急性脑血管意外等.

ﻫ图5—3—7急性心内膜下心肌梗死心电图

ﻫ八、复合性心肌梗死（ｍｕltipｅmyｏcaｒｄialinｆarｃtiｏn）

系指左心室多部位发生心肌梗死，其心电图表现可同时兼有不同部位心肌梗死得表现.如前侧壁心肌梗死可同时兼有前壁与侧壁心肌梗死得特点;下后壁心肌梗死可同时兼有下壁与后壁心肌梗死得特点（图5—3—8）.唯前壁心肌梗死与后壁心肌梗死同时出现时,二者得异常向量可互相抵销与综合，或仅表现病变严重一侧心肌梗死得特点。

ﻫ图５-３-８　急性前壁与陈旧性下侧壁心肌梗死心电图（V2导联电压5ｍｍ＝1mＶ）

　九、右心室心肌梗死（ｒigｈt　vｅnｔｒｉculａr　myocardiaｌinfarcｔion）

　　较为少见，常与左心室下壁等心肌梗死并存,有作者报道其发生率占心肌梗死２%～３%。

其心电图表现（图5—３-9）为:

①V３R～V7ＲSＴ段抬高≥0、１0mV，其中以Ｖ4R　ST段抬高得诊断价值最大；②V1呈rＳ波型,而Ｖ3R～V7R呈Qr或QＳ型，Q波时间≥0、03ｓ，Q波电压≥R/３；③易伴有房室传导阻滞与右束支传导阻滞等心律失常.

图5－3—9　急性右室心肌梗死伴下壁心肌梗得心电图

　　十、心房梗死（atriａlmyｏｃardｉａl　iｎfarｃｔｉon）

　较为少见。

有作者报道其发生率占心肌梗死得（１～４）%，其中绝大多数为右心房梗死,且易与下壁心肌梗死等并存.其心电图表现（图5-3—10）为：

①P—R段水平型移位,抬高≥０、05mＶ或压低≥0、08mV,结合临床即有诊断价值，尤以前者意义为大;②P波畸形,且有动态改变,有作者报道甚至可见“房性Q波"；③常伴有房性心律失常。

图5-３-1０　急性心房梗死伴超急性期下壁心肌梗死心电图

　总之，心肌梗死得心电图表现可根据异常Ｑ波或QS波出现得导联来进行定位（表5—3-1）、根据ＳT段与T波得动态演变来进行分期。

注：

“+”表示在该导联出现异常Q波或QＳ波　,“±"表示可能出现，“—”表示不出现

笫四节心肌梗死伴心室内传导阻滞

一、心肌梗死合并右束支传导阻滞心电图表现　

由于心肌梗死常发生在左心室，故在心肌梗死合并右束支传导阻滞时,多数情况下能同时显示两者特点，即既有相应导联得病理性Ｑ波或QＳ波，又有右束支传导阻滞时右胸导联R′或R波错折及左胸导联S波粗钝得典型表现（图5－4-1）.其ST、T波段在超急性期、急性期与亚急性期仍能部分显示心肌梗死样改变,但在陈旧期主要显示右束支传导阻滞得继发性SＴ、T波段改变.然而在单纯正后壁心肌梗死合并右束支传导阻滞时,仅能从原发性SＴ-T波段得动态演变来考虑心肌梗死得存在。

图5－4—1　亚急性前间壁心肌梗死伴完全性右束支传导阻滞心电图

ﻫ　二、心肌梗死合并左束支传导阻滞心电图表现

　左束支传导阻滞时,由于左心室心肌得除极顺序与速率明显异常,可掩盖部分左心室心肌梗死得坏死型改变，仅约5０%左右得患者可同时显示心肌梗死后得某些除极异常,并须注意鉴别诊断。

故原发性得ST—Ｔ波段得动态演变在此时诊断两者得合并存在显得更加重要。

　1．室间隔大面积梗死或广泛右隔面心肌梗死合并左束支传导阻滞　心电图表现（图5－4－2）为:

ＱＲS波群仍显示左束支传导阻滞得特点,同时，正极在左侧导联Ⅰ、ａＶL与V5、Ｖ6等出现明显q波或Q波.此因QRS初始向量指向右所致,　但必须与左前分支伴左后分支阻滞等相鉴别.

图5-4—2　急性室间隔与侧壁心肌梗死伴完全性左束支传导阻滞心电图

2。

左心室游离壁（以侧壁为主）心肌梗死合并左束支传导阻滞　心电图表现（图5—4-2）为：

QRＳ波群仍显示左束支传导阻滞特点，同时，正极在左侧导联Ⅰ、ａVL与V５、V6等出现终末S波.此因QRＳ终末向量指向右所致，但必须与左束支传导阻滞伴右心室肥大等相鉴别。

第五节　心电图诊断急性心肌梗死得若干进展

自从1９27年Ｐarkiｎson等报道急性心肌梗死时心电图得演变现象后,心电图已成为诊断急性心肌梗死得重要方法之一。

近年来主要研究进展如下：

　　一、心电图诊断急性心肌梗死得敏感性与特异性　ﻫ　Parｋer等通过１910例尸检分析证实如按习用心电图标准诊断急性心肌梗死，其敏感性为75％,特异性为６8％。

其敏感性与特异性受下列因素影响:

1.心电图检查得次数与时间在急性心肌梗死早期，心电图检查得诊断可靠性为62％,而系列心电图检查得诊断可靠性达８3％。

 ﻫ2。

无Q波型心肌梗死（NＱMI）异常Ｑ被就是心电图诊断急性心肌梗死得重要指标，但近年来国外几项大规模调查结果显示,约（20～4８）%得急性心肌梗死无Q波。

其常见原因为:

①心肌梗死部位不典型；②心肌梗死范围小;③心室肌激动（除极）顺序异常伴急性心肌梗死等. ﻫ　　３．正常心电图型急性心肌梗死　急性心肌梗死时,（3~16）％患者心电图正常,在发病早期心电图正常发生率更高，可达（10～２0）％，其原因为：

①记录时间过早，心电图尚未能反映心肌缺血、损伤与坏死;②心肌梗死范围过小（少于左心室心肌3%），不足以产生心电图改变；③心肌梗死部位特殊，如左旋支闭塞有５0%心电图可无明显变化;④一过性正常或伪性改善,特别就是发生于超急性期间向急性期发展得过渡阶段等.

二、心电图可估测急性心肌梗死得范围　ﻫ　　根据报道，目前仅适用于前壁与下壁急性心肌梗死，常用方法有：

Waｇner－Selveｓter记分法、Aldrｉｃh公式、Wilkiｎ公式、Cｌｅmmensｅn公式等，由于计算方法较复杂,又受到计算时段等因素得干扰，故只在临床研究中试用。

　三、心电图估测急性心肌梗死相关血管闭塞得临床价值ﻫ　近年来,用冠状动脉造影等对照研究方法，发现急性心肌梗死血管闭塞时可出现相应心电图改变。

首先,可以从心电图诊断急性心肌梗死得部位来估测相关得冠脉闭塞（血栓形成等）.同时,可根据ST段得改变来估测冠脉闭塞得具体部位等。

　　四、心电图判断急性心肌梗死闭塞冠状动脉再通得作用　ﻫ　　溶栓治疗就是急性心肌梗死时挽救濒死心肌、缩小心肌梗死范围与预防再梗死得重要措施。

冠状动脉造影ＴIMＩ分级就是判断其疗效与闭塞冠状动脉再通得金标准，但在临床广泛应用尚有一定困难。

而心电图就是判断急性心肌梗死闭塞冠状再通最重要得间接指标。

其表现如下：

 ﻫ　1.溶栓开始后2ｈ内,在抬高最显著得导联ST段迅速回降≥５0％; ﻫ2.输入溶栓剂后2ｈ内，出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室或束支传导阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓或窦房传导阻滞等；

　3。

溶栓开始后4~24ｈ时内，ＳT段抬高导联出现单相Ｔ波倒置且深度>0、1～0、3mV；

　４。

急性前（间）壁心肌梗死溶栓治疗后Ｖ1未出现Ｑ波。

　五、心电图判断急性心肌梗死预后得作用

　　一般认为,急性心肌梗死时，出现下列表现之一者预后不良:

①按心电图计算公式，估测心肌梗死范围≥（12、～１５）％得左心室心肌;②根据心电图判断左冠脉主干、多支冠脉或左冠脉前降支近端闭塞；③出现严重心律失常；④出现墓碑状等特殊类型SＴ段抬高；⑤心率变异性（HRV）降低或心室晚电位（ＶLP）阳性等。

　六、急性心肌梗死得新诊断标准 

2００7年1０月，欧洲心脏病学会、美国心脏病学会、美国心脏协会与世界心脏联盟专家组（来自2０个国家得44位专家，我国也有专家应邀参加）经过两年余得努力，共同制定并发表了关于“心肌梗死全球统一定义”　得专家联合共识。

2008年１0月，中华医学会心血管病学分会与中华心血管病杂志编辑委员会在《中华心血管病杂志》提出“推荐在我国采用心肌梗死全球统一定义”（以下简称“定义"）。

2０10年8月，又在《中华心血管病杂志》提出使用该“定义”得相关内容.

　1、心肌梗死得诊断　将心肌梗死3∶2诊断标准修改为1∶１诊断标准，传统标准为“缺血症状、心电图特异性改变与血生化标记物异常中出现任意2项即可诊断心肌梗死。

”而“定义”标准为“心脏生物标志物（最好就是肌钙蛋白）〉正常参考值上限,并至少伴下列1项心肌缺血证据：

①心肌缺血症状;②新发生缺血性心电图改变（新发生得SＴ-T波段改变或左束支传导阻滞）；③病情发展而新出现得病理性Ｑ波；④影像学证据显示新发生得活力心肌丢失或区域性心壁运动异常。

"但须注意血清肌钙蛋白增高除见于急性心肌梗死外,尚见于其她严重得心内外疾患，在临床应用时应予鉴别. ﻫ　2、心肌梗死得分期　　“定义”将传统得分期标准修改为“按临床与其她特征以及病理学表现分为:

①演变期（＜6h）,②急性期（6h~7天），③愈合期（7～２8天），④已愈合期（≥29天）”。