临床营养科建设和管理指南试行考核标准.docx
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临床营养科建设和管理指南试行考核标准
附件4
临床营养科建设和管理指南(试行)考核标准
临床营养科建设和管理指南(试行)考核标准满分为100分,临床营养科设置试点期间按照该考核标准进行试
点医院的不定期考核和终期验收。
项目内容细则说明分值备注
一、临床营养科科室建制21分
1.科室性质按照国家卫生行政部门的规5分不符合者全部扣除。
根据临床营养科的功能,临床营养科医疗业务工作由业
定,医疗机构临床营养科是业务院长领导医务科管理,实行科主任负责制。
务科室。
2.科室各功I.统一名称“临床营养科”;I.科室及功能区标志明显,可与医院内其它科室样式、8分科室名称不符本项全
能区划分规格统一;部扣除;
II.分为医疗区和营养治疗制
备区;营养门诊、营养代谢
II.医疗区应包括营养门诊、营养代谢实验室(可单独设
III.医疗区和营养治疗制备区
置或位于医院检验科内);实验室、肠内营养配
均应在临床营养科科主任的领制室、治疗膳食配制
III.营养治疗制备区应包括治疗膳食配制室、肠内营养
导下完成相应的医疗服务工室、肠外营养配制室
配制室,肠外营养配制室(可位于PIVAS内或单独设置);
作。
缺项或名称不符各扣
IV.治疗膳食配制室负责患者治疗膳食的配制工作,是临
床营养科的组成部分,应与医院后勤部门分开管理。
0.8分;
治疗膳食配制室不属
于临床营养科管理扣
4分。
3.科室医护I.科主任:
科室诊疗质量和学I.三级医院临床营养科主任应具有医学本科以上学历,8分查毕业证、执业证书、
人员组成科建设的第一责任人;二级医院临床营养科主任应具有医学专科以上学历,相培训证;
II.按照医院职称系列编制有
应医疗专业中级以上技术职务任职资格;科主任、营养医师、
1
医师、技师、护士,各专业人员II.营养医师应当具有执业医师资格,并通过营养专业
营养技师、营养护士
与床位比例:
教育或经过临床营养专业培训并考核合格,配备至少达
各占2分;
a.营养医师至少为1:
150;到规定人数的75%;得分计算=2÷应有人
b.营养技师不少于营养医师III.营养技师应当具有健康或食品相关专业专科以上学
员数×实际人员数。
的人数;历,并经过临床营养专业培训并考核合格,配备至少达
c.营养护士不少于3人。
到规定人数的75%;
III.营养护士要求护理专业毕业,取得执业护士证书,
配备达到规定人数。
二、临床营养科场所及仪器设备配置24分
1.科室各功I.临床营养科应具有完成相应总建筑面积与床位的比例:
三级医院1.5m2分得分计算=4÷应有面
2:
1;二级医院
能区场所临床营养治疗诊疗工作的建筑积数×实际面积数。
1m
2:
1。
面积;
II.科室位置与病区相邻,有封
闭的送餐专用通道,方便日常
工作;
III.各功能区光线明亮、通风、
干燥。
I.医疗区:
I.营养门诊应当设于医院门诊区域,有相对专用的房间。
8分营养门诊位于医院门
a.专用的营养门诊房间;诊区域0.5分;
b.营养代谢实验室,总面积不
低于50m2;
2;
II.营养代谢实验室可单独设置,也可位于医院检验科
内。
由称量室、精密仪器室、毒气室及操作室四部分组
营养代谢实验室面积
及建筑要求达标各
II.营养治疗制备区:
0.5分;
成。
室内墙壁为铝塑板、地面耐磨、防滑、防静电;
a.肠内营养配制室,总面积不
低于60m2;
2;
III.肠内营养配制室与治疗膳食配制室临近,分为刷洗
肠内营养配制室面积
及建筑要求达标各
b.肠外营养配制室,总面积不0.5分;
消毒区、配制区、制熟区及发放区,其中配制区为组合
低于40m2;
2;
c.治疗膳食配制室。
式三十万级净化区;有条件的医院可按GMP要求建立面
积在60m2以上的十万级净化配制区。
室内墙壁为白色瓷
2以上的十万级净化配制区。
室内墙壁为白色瓷
肠外营养配制室面积
及建筑要求达标各
砖,地面耐磨、防滑、防静电;
0.5分;
2
IV.肠外营养配制室位于医院静脉药物配置中心(PIVAS)
治疗膳食配制室建筑
内(配置中心必须达到百级层流净化要求)或单独设置。
要求达标0.5分。
分为前处理间、更衣间、摆药准备间及配制间,其中配
制间为组合式百级净化配制间;有条件的医院可按GMP
要求建立面积在40m
2以上的百级净化配制间。
室内墙壁
为白色瓷砖,地面耐磨、防滑、防静电;
V.治疗膳食配制室分为准备间、治疗间、特殊间、主食
制作及蒸制间、食品库房、餐具消毒间、刷洗间、膳食
分发厅、管理办公室、统计室。
室内墙壁为白色瓷砖,
地面耐磨、防滑、防静电,排水系统完善,室内不得有
明沟,符合卫生、防火要求。
2.科室各功3分安装相应营养软件的
营养门诊应配备满足门诊营养包括安装相应营养软件的计算机、身高体重计、握力器、
能区仪器设检测和评价的仪器设备。
皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计、代谢车、人计算机、皮褶厚度计、
备体成分分析仪等。
代谢车、人体成分分
析仪各0.5分;
其余各0.2分。
营养代谢实验室应配备与开展
I.称量室应配备相关的称量天平;3.5分分光光度计、原子吸
检测项目相应及科研所需的仪收光谱仪、凯式定氮
II.精密仪器室配备荧光、紫外可见光分光光度计、原子
器设备。
吸收光谱仪、凯式定氮仪;
仪各0.5分;
III.毒气室设置排风设施及通风柜;其余各0.2分。
IV.操作室应配备恒温箱、干燥箱、水浴箱、离心机、混
合器、电冰箱、石英亚沸纯水器等常规仪器。
肠外营养配制室应配备肠外营
I.包括百级净化工作台、操作台、药品车、药品柜、电3分有百级净化工作台、
养液配制所需的仪器设备。
冰箱、清洁消毒设备(紫外线灯或空气消毒器、隔离衣)、
清洁消毒设备各1
小型水处理设备(无菌净化水也可从医院肾病透析中心分;
接入或用简易方法取得)等;
其余各0.2分;
II.有条件的医院还可配备独立的水处理系统以及天平
(1/1000感量)等精密仪器。
肠内营养配制室应配备肠内营
I.包括匀浆机(胶体磨)、捣碎机、微波炉、电磁炉、冰3分匀浆机、清洗消毒设
养液配制所需的仪器设备。
箱、净化工作台、操作台、药品柜、清洗消毒设备、蒸
备各0.5分;
3
锅、天平、量杯量筒及各种配制容器等;
其余各0.2分。
II.有条件的医院还可配备自动灌装设备等。
治疗膳食配制室应配备治疗膳
I.包括食品加工制作、冷藏冷冻储存运送的各种炊具及1.5分加工制作设备、冷藏
食食谱编制及食材加工所需的设备;冷冻储存运送设备及
基本使用设备。
II.配备天平、量杯、专用治疗盘等称量器具。
称量器具各0.5分。
三、临床营养科工作制度及工作职责7分
1.科室工作
临床营养诊疗工作:
制度有制度汇编;
I.营养查房工作制度;0.25分
II.营养门诊工作制度;0.25分
有制度汇编;
III.营养治疗医嘱执行工作制0.25分
有制度汇编;
度;
IV.营养代谢实验室工作制度;0.25分
有制度汇编;
V.医护人员考核制度;0.5分
临床营养科应定期对科室医护人员进行基本知识、基本有制度汇编,查考核
技术和技能的考核;记录;
VI.医院感染监督制度。
0.5分
餐具消毒后细菌培养制度;部分功能区的空气细菌培养有制度汇编,查感染
制度。
管理记录。
营养治疗制备工作:
I.肠外营养配制室工作制度;0.25分
II.肠内营养配制室工作制度;0.25分
有制度汇编;
有制度汇编;
III.治疗膳食配制室工作制度;0.25分
有制度汇编;
IV.餐前检查制度;0.25分
治疗膳食种类、数量、质量、卫生情况等经营养技师检查餐前检查记录;
查确认后方可发送至各病区患者床前;
V.卫生制度。
0.25分
环境、个人、食品卫生制度。
有制度汇编,查食品
留样柜。
其他行政管理工作:
I.营养治疗产品及食材管理制0.25分
进货制度、出库制度;有制度汇编;
度;对个体化营养治疗方案的制定必须由专科处方,对药品个体化营养治疗方案
1分
或非药品类营养治疗预包装产品的处方应进行专科管理
专科管理1分;
和建议。
II.仪器设备维护维修制度;0.25分
4
有制度汇编,查设备
III.工作人员职业道德和行为仪器设备专人操作管理、建立使用卡和维修记录;0.25分
维修使用记录;
规范要求。
有制度汇编。
2.科室医护I.营养科主任工作职责2分有制度汇编;
人员工作
II.营养医师工作职责每项达标各0.5分。
职责
III.营养技师工作职责
IV.营养护士工作职责
四、临床营养科工作内容48分
(一)医疗工作32分
1.营养查房I.对新入院患者、定期对住院I.住院患者营养评价率达到100%,营养治疗率(肠内营10分
营养评价率和营养治
患者进行营养筛查和评价;
养+肠外营养+治疗膳食)至少达到20%;疗率达标各5分;
II.对需要营养治疗的住院患II.初级营养医师每日查房2次,中级职称医师每日查房2分
营养医师查房初级人
者实行三级营养查房;
1次,副高级职称以上医师每周查房2~3次;员达标1分;中级以
上人员达标1分;III.根据病情变化和个体情况III.将营养诊治过程及时记录入病程录和/或营养病历,2分病程录和/或营养病制定或调整营养治疗方案;营养治疗个体化;历书写规范、准确、
完整1分;营养治疗
个体化1分;IV.病程录和营养病历书写。
IV.现场检查每人每月完成规定的营养病历:
书写规范、5分
营养医师每人每月完
使用医学术语;治疗原则及计算准确;记录完整并及时
成营养病历不少于5
调整治疗方案,由上级医师修改签字。
份,平均每人每少一
份扣0.5分,扣完为
止。
2.营养会诊营养医师负责院内科间、院外I.院内科间会诊须具备中级职称以上资格;院外会诊须1分会诊人员资格符合1
会诊。
具备副高级职称以上资格;分;
2分
承担危重症营养会诊
II.承担危重症营养会诊工作;工作2分;
1分
会诊单书写规范、准
III.营养会诊单书写同临床会诊单要求;确、完整达标1分。
5
3.营养门诊I.营养医师负责各种营养病和I.营养门诊开诊次数不少于5次/周,门诊量不少于503分
查门诊登记、挂号记
代谢病门诊患者的营养诊治、
人次/周;录,开诊次数达标1
营养指导等工作;
分,门诊量达标2分;
II.营养医师组织开展健康及II.营养门诊病历书写同临床门诊病历要求;1分
门诊病历书写规范、
亚健康人群营养检测和评估、
准确、完整1分;
预防保健咨询等工作;有指定人员或部门发
III.专(兼)职人员或院内相关部门负责门诊处方的非1分
药品类营养治疗产品的发放。
放门诊处方的非药品
类营养治疗产品1
分。
4.营养生化4分独立测定不少于8
积极开展营养评估的生化检蛋白类评价:
前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、
检测测。
纤维结合蛋白等;
项,每少1项扣0.5
维生素:
A、C、D、E、B族;
分。
矿物质:
铜、铁、锌、铬、锰、硒、铅、钙、镁等;
代谢实验:
氮平衡试验等。
(二)营养治疗膳食和制剂配制工作8分
1.肠内营养I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方2分配制工作完成规范。
根据营养治疗医嘱配制肠内营
制剂配制养制剂。
案;
II.完成肠内营养制剂从准备-制作-分发全过程。
2.肠外营养I.根据患者病情变化和个体情况制定、调整营养治疗方2分配制工作完成规范。
根据营养治疗医嘱配制肠外营
制剂配制养制剂。
案;
II.配制中执行“三查七对”制度,按照药物相容性和配
伍禁忌,遵守无菌操作要求。
3.治疗膳食I.治疗膳食种类:
低蛋白、高蛋白、低脂、低胆固醇、4分查膳食通知单、称重
根据营养治疗医嘱编制治疗膳
配制食食谱,并指导专业操作人员低碳水化合物、高膳食纤维、少渣、低盐、无盐、低钠、单、配餐单、病历等;
制作。
高钾、低钾、糖尿病、低嘌呤等;
治疗膳食开展少于5
II.治疗膳食就餐率100%。
种得1分、5-10种得
2分、10种以上得3
分;治疗膳食就餐率=每
6
月治疗膳食就餐患者
人日数(两餐为1人
日)÷每月住院应接
受治疗膳食患者人日
数(住院1天),100%
得1分。
I.营养门诊、会诊,营养评价以及营养治疗配制等均应2分
(三)业务有诊疗收费项目及科
临床营养科有合理的诊疗收费
收入
项目。
按相关收费标准规定合理收费;
II.收费项目应列入医院电子收费系统。
1分
室收入盈利各1分。
I.完成学生授课和实习带教;I.完成相应教学工作;1分
(四)教学有文字材料或照片记
工作
II.承担进修带教工作;
III.开展患者、医务人员营养
II.三级甲等医院应有进修人员;
III.医院板报、宣传栏、宣传印刷品、科普讲座、发表
0.5分
录等。
宣传教育工作。
科普性文章及其他形式;组织患者营养宣传讲座。
开展临床营养的科研工作。
疾病相关的临床营养学研究。
0.5分有材料。
(五)科研
工作
I.每年完成规定的论文及综述I.正式发表或会议宣读的文章材料、发表或卫生局综述3分查继续教育证书、记(六)参加
继续教育
和行业协
会培训
书写继续教育任务;
II.参加国家级、省市级学术会
议活动;
III.工作人员参加行业协会组
证书;
II.会议或学术活动参加证明;
III.各类工作人员应定期参加行业协会组织的管理、质
控等学习培训,经考核合格后取得合格证书。
录等相关材料,继续
教育完成和参加各类
学术会议各0.5分;
科主任、管理人员参
织的学习培训情况。
加管理培训和各类工
作人员参加质控培训
各1分。
7