伤口护理基础.docx

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伤口护理基础

伤口护理基础

伤口护理专科小组顾天姣

一、伤口的定义

㈠、伤口：

指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有机物质的缺失。

㈡、复合伤口：

皮肤完整性受损，并累及肌肉、骨骼及内部器官的深伤口。

二、伤口的分类

㈠、慢性伤急性伤口：

突然形成且愈合较快的伤口。

㈡、慢性伤口：

指愈合时期延长〉8周，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。

1、溃疡性伤口

⑴、局部缺血、缺氧致皮肤营养障碍引起；

⑵、外伤形成的肉芽创面；

⑶、深度烧伤与烫伤。

2、机械性或创伤性伤口

⑴、浅表性或上皮性损伤伤口，表皮有再生能力，愈合后一般无疤痕。

⑵、穿透性伤口。

⑶、复合伤口：

大面积软组织损伤、开放骨折、脱套伤、挤压伤、撕脱伤；二次损伤：

局部缺血、再灌注、骨筋膜室综合征引起血管损伤。

3、热力伤和化学性损伤伤口

⑴、冷、热、组织损伤性射线、酸、碱；

⑵、受伤持续的时间与作用强度；

⑶、损伤的深度大于所看到的范围；

⑷、疤痕的形成。

㈢、慢性伤口

1、常见慢性伤口：

压疮、糖尿病足溃疡；静脉性下肢溃疡性伤口；放射性损伤、深度烧伤或烫伤；外伤等所形成的肉芽创面。

2、伤口的分类

⑴、按颜色分

★红色：

肉芽组织、增生期、清洁、正在愈合的伤口。

★黄色：

坏死残留物、黄色分泌物、感染伤口。

★黑色：

缺乏血液供应、黑色、干硬痂伤口。

⑵、混合伤口。

三、伤口的治疗方式

㈠、慢性伤口的治疗方式

1、慢性伤口的治疗通过伤口的护理，各种护理措施的介入，使创面达到自行愈合的效果。

2、手术治疗，包括各种皮瓣移植术等，达到修复创面的目的。

3、术前良好的伤口护理，可优化创面情况，促进移植皮瓣的生长。

4、由于显微外科手术的难度及复杂性，存在手术失败，皮瓣坏死的风险。

5、如果情况真的发生，则去除坏死的移植组织，遗留下的创面，仍需护士加强护理，待进一步的治疗。

㈡、伤口愈合的生物学过程

是组织对创伤的反应和修复过程，分三阶段：

炎症期；增生期；修复期

1、炎症期

⑴、损伤后伤口的周围组织及血管出现炎性反应。

⑵、毛细血管在短暂的收缩后发生持久性扩张，使血管通透性增加。

⑶、渗出

★第一阶段渗出：

在受伤后10分钟

★第二阶段渗出：

1—2小时后

★高峰：

3—5天临床表现为肿胀

★5天后开始回吸收

2、增生期

⑴、缝合伤口在6-8小时后，创面边缘出现成纤维细胞，上皮细胞和内皮细胞。

⑵、24-48小时后，毛细血管内皮细胞增生并逐渐向血凝块内生长，形成新的毛细血管。

3、修复期

⑴、经过增生期，伤口基本修复。

⑵、以胶原纤维为主要成份的瘢痕组织及骨痂。

㈢、影响伤口愈合的全身因素

1、年龄：

随年龄的增长影响伤口愈合。

2、营养：

蛋白质、糖类、脂肪、维生素C、锌、胶原纤维、铁质及维生素A、B、D等，在伤口修复过程起着重要作用。

3、免疫因素：

在伤口愈合中起重要作用。

免疫力低或缺陷及长期使用免疫抑制剂的病人，易引起伤口局部或全身感染，使伤口愈口不良。

4、各种原发的疾病：

肿瘤、自身免疫性疾病；感染；结缔组织病；代谢性疾病和血管性疾病；糖尿病等。

5、心理因素：

心理紧张可降低抗感染能力，导致伤口愈合延长。

6、肥胖：

肥胖病人脂肪丰厚，手术后切口处易发生脂肪液化，影响愈合。

㈣、局部因素

1、伤口情况：

大小、深度、创面情况、伤口床、渗液情况

2、局部处理不当：

引流不畅、异物、坏死组织存留等

3、局部血液循环

4、部位、创伤程度等

5、局部感染

6、伤口性质特殊：

恶性肿瘤破溃，结核性脓肿破溃、异物的刺激

㈤、环境因素

1、不良的生活习惯：

吸烟、饮酒、不良的卫生习惯。

2、外界的物理因素：

清洗溶液过冷，过热的物理治疗等。

㈥、伤口护理总原则

伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。

㈦、伤口处理

1、清除刺激源

2、清除坏死组织

3、预防和控制感染

4、保护伤口及其周围组织

5、为伤口愈合提供一个湿润的环境

6、控制流出的液体和气体

7、使病人感到舒适

㈧、伤口的湿润愈合理论

1、1972年，Rovee教授通过实验证实了清洁无结痂的湿润伤口其上皮细胞移行、增生的速度比结痂伤口快。

2、伤口如能在湿润的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最适宜的湿润环境，利于运送关鍵作用的细胞，抵御微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。

“干对干、湿对湿”

㈨、伤口换药方法

伤口清洗；伤口清创；创面用药；敷料覆盖；包扎。

1、伤口清洗

⑴、目的：

减少伤口内贮菌量及毒素吸收，清除腐败组织，使伤口保持洁净。

⑵、方法：

用含溶液的棉球和纱块擦洗；用溶液冲洗。

2、伤口清洗的循证护理

⑴、传统的伤口清洗方法：

用棉球或纱布擦洗。

此方法由于其纤维组织遗留与伤口内成为感染的核心，并引起异物反应而延迟伤口愈合，对新生肉芽组织创伤、增加局部出血与病人疼痛，窦道、腔洞不易清洗干净。

此外，有关报道显示：

此法清洗并不彻底，只是将细菌重新分布。

⑵、改良法清洗伤口：

★生理盐水涡流式冲洗。

20-30ml注射器抽取所需冲洗液，从伤口中心环形向外冲洗，形成涡流，反复3-4次，再抽取生理盐水，冲洗3-4次，直至干净，可有效预防二次感染。

★临床仍以棉球清洗为主：

避免织物纤维在伤口内的残留，轻柔的擦洗，特别对于新生肉芽组织，窦道、腔洞用棉签或头皮针头冲洗。

★生理盐水冲洗：

力度？

特别对于有腐肉的组织，对环境的保护，水分的吸干。

3、伤口清洗液

⑴、生理盐水：

是最好的选择，用于组织缺损的创面。

⑵、呋喃西林：

消毒防腐药，用于皮肤及粘膜的感染；刺激少，脓、血对其消毒作用无明显影响。

⑶、酒精：

完整的皮肤与缝合伤口

⑷、双氧水：

在感染伤口中可以使用，但必须尽量少地遗留在伤口中，在去腐作用的同时对细胞的毒性作用，必须用生理盐水进行做二次冲洗。

4、伤口清创

如果伤口内有失活或坏死的组织，因尽早实施清创术，

⑴、目的：

将坏死组织清除出创面，使慢性伤转化为急性伤口，使伤口洁净、血供充足、肉芽新鲜。

⑵、方法：

★机械清创：

用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织，适用于坏死组织己经软化、自溶容易去除的伤口。

★手术清创：

使用手术刀、有齿镊等手术器械将坏死组织、失活组织从伤口剪除或切除的方法。

★自溶清创

★酶解清创

5、创面用药

⑴、目的：

局部消炎，促进创面肉芽组织生长。

⑵、方法：

清洁伤口后，用含有药液的纱块湿敷创面。

控制感染类：

庆大霉素、阿米卡星洗剂等；去腐生肌类中成药：

复方四黄液。

使用注意：

★用于有渗液的创面、感染、坏死组织伤口

★局部湿敷，并保持湿润才能最好发挥作用

★不适用于干洁的缝合伤口

★不适用于手术切口

★不做伤口清洗用

★责任班要有评估判断能力，及时调整医嘱

6、敷料覆盖

⑴、目的：

抵御机械因素（如脏物、碰撞）损伤；抵御污染和化学刺激；防止二度感染；防止热量丢失；保持伤口处于湿润的环境。

⑵、方法：

清洁伤口后，针对创面不同阶段选用合适的敷料。

⑶、选择敷料的原则：

能保持生理环境，防止干燥；利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染；有利于引流，除臭。

舒适，防擦伤，能保护创面；有利于细胞移入和肉芽形成；方便、省时,易揭除而不伤肉芽组织；利于保持伤口湿润，促进愈合。

保护肉芽组织敷料覆盖：

凡士林油纱、优拓等

7、伤口包扎

⑴、目的：

保护伤口免受外源性细菌污染；避免患者活动时造成伤口表面的擦伤；

适用于大范围伤口、关节部位的伤口。

⑵、方法：

用绷带适当加压包扎，压力均匀、适度。

四、伤口评估与处理

㈠、粉红色伤口的处理

1、粉红色：

表层皮肤粉红色，是上皮组织增生阶段。

保护上皮组织

2、处理

⑴、目的：

保护上皮组织

⑵、方法：

清洁：

用生理盐水棉球清洗伤口表面，勿擦损表皮组织；使用油纱或优拓保护，隔日或每日更换敷料，如果为取皮区，油纱不用更换。

㈡、红色伤口的处理

1、红色：

肉芽生长。

为生长良好的鲜红色肉芽组织，表面有细颗粒样起，分泌物少，无水肿，易出血。

2、处理

⑴、目的：

保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁，避免机械性损伤。

保护生长的肉芽组织。

⑵、清洗：

先用生理盐水棉球轻轻地蘸去分泌物；再用酒精棉球清洗伤口周围；用四黄液、表皮生长因子湿敷；凡士林纱布覆盖？

⑶、肉芽水肿：

用10%NaCl湿敷，每日更换。

㈢、黄色伤口的处理

1、黄色：

腐肉。

伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落组织。

目的：

清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。

2、处理

⑴、目的：

去除腐败组织、消炎

⑵、清洁：

用生理盐水冲洗伤口，再用酒精棉球清洗伤口周围，根据医嘱细菌培养监测、抗生素类药物湿敷，复方四黄液湿敷。

㈣、黑色伤口的处理

1、黑色：

坏死。

缺乏血液供应而坏死并有干硬痂皮。

2、处理

⑴、目的：

尽早清除焦痂坏死组织。

⑵、清创：

剪除坏死组织、机械清创等。

⑶、清洗：

生理盐水冲洗，再用酒精棉球清洗伤口周围，复方四黄液湿敷或生肌玉红膏等湿敷。

㈤、绿色伤口的处理

1、绿色：

感染。

为伤口感染阶段，有大量的绿色脓性渗出物，会发出臭味。

2、处理

⑴、目的：

清除渗液，清除局部分泌物，控制感染

⑵、清洁：

用生理盐水冲洗伤口，清除局部脓性分泌物，再用酒精棉球清洗伤口周围；每日一次或两次更换敷料，伤口细菌培养检测；抗生素类药物局部及全身使用。

㈥、混合伤口

1、25%的红色伤口+75%的黑色伤口，以清除坏死组织为主，兼顾保护红色伤口。

2、25%的黄色伤口+75%的黑色伤口，以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌物，控制局部感染。

3、50%的黄色伤口+50％的红色伤口，以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾保护红色肉芽组织。

㈥、拆线

1、拆线时间：

面部4天；颈部5天；上腹部、胸部7天；下腹、臀部7～9天；上肢10～12天；下肢12～14天。

2对于活动较大的部位以及局部张力较高的部位，如果无线头过敏反应可以延长拆线时间。

剪线后应该往伤口方向拉出线头，可以防止伤口被拉开。

对于已经到拆线时间而未愈合（有少量创面）的伤口，请勿用酒精、碘酒消毒，以免刺激创面影响愈合。

㈦、伤口换药的操作规程

1、评估：

①评估伤口情况②评估环境③时间：

晨间护理之前为宜，不在爱进餐、入睡或亲属探视时进行。

2、计划：

①自身准备：

着装符合要求、修剪指甲、洗手②环境准备：

操作前半小时停止一切清扫工作。

③用物准备：

3、实施：

①解释换药的目的，铺好橡胶单、治疗巾，暴露伤口部位；②去除敷料固定物，用手揭去外层敷料；③用镊子揭去内层敷料。

如有分泌物干结粘着可用盐水湿润后再揭下；④清洗伤口由内到外⑤用手执镊法，左手持镊自换药碗中取酒精棉球，递至右手镊子中，两把镊子不可碰撞；⑥右手镊子用盐水棉球拭去伤口内的分泌物。

持清酒精棉球由内向外消毒伤口周围皮肤两次；⑦可根据伤口情况，敷以药物纱条或适当安放引流物（口述）；⑧在上药的敷料上，加盖无菌纱布；⑨用胶布或绷带固定敷料，⑩整理用物进行处理，安置好病人体位。

4、评价：

①无菌观念强，换药顺序合理；②操作方法正确、动作轻、敏捷；③完成时间8分钟。

手外伤及术后伤口护理

广州中医药大学中山附属医院顾天姣

一、手外伤的临床表现

伤口处出血合并骨骼和神经损伤时可表现为患肢功能障碍，外伤导致的感染。

二、病理变化

1、第1区：

最表面的中心部位，与致伤物和空气接触是主要的污染区。

2、第2区：

其周围因暴力致各层组织撕裂挤压挫灭

3、第3区：

再外周组织震荡反应区，受暴力的挤压震荡，组织水肿、渗出增加、血管痉挛、细胞活力降低。

三、手外伤的细菌感染监测及药敏试验

160例手外伤患者作细菌学监测

时段细菌检出率革兰