附表一医疗设备购置申请表.docx

附表一医疗设备购置申请表.docx

《附表一医疗设备购置申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《附表一医疗设备购置申请表.docx（5页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

附表一医疗设备购置申请表

附表一医疗设备购置申请表

申请科室：

填表日期：

拟购设备名称

数量

参考价（万元）

参考厂家

购

置

理

由

业务需求：

市场调研及询价情况：

（5万元以上设备需填写《大、中型医疗设备购置论证报》告，见附表二）：

申请人签字

申请科室主任签字

科室主管院领导签字

采购供应科长签字

设备部长签字

设备主管院领导签字

医学装备物资管理委员会论证意见及签字

党政联席会议意见

见会议纪要函字{}号年月日

请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。

附表二大、中型医疗设备购置论证报告

申购科室

科室负责人

设备名称：

国别：

金额：

型号规格：

品牌：

外汇：

本科室现有同类设备：

台。

每台的功能利用情况、使用率、完好率：

设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：

申购设备的经济效益预测：

1.使用年限：

年

2.每周使用：

小时；样品数；人次数：

3.收费标准：

元

4.年经济收入：

元（总收入、纯收入分析，还款能力分析）

5.年维修，消耗费用估计：

元

6.计划启用日期：

配套条件：

1.房屋、水电等条件：

2.有无零配件，消耗品来源，能否满足要求：

3.有无排污放射等问题，解决措施：

4.有何特殊要求：

使用科室人员配备、培训情况，能否保证该仪器设备正常运行：

维修技术力量的保证或维修途径：

结合工作需要说明为何购置该类设备，与其他厂商同类产品做简要比较：

该设备近年是否有重大改进，该厂家的竞争能力如何：

资金来源（来源是贷款论证偿还能力）：

主管部门意见

设备部意见：

（附考察调研报告书）

签名年月日

财务部意见：

签名年月日

医学装备物资管理委员会意见：

签名：

年月日

党政联席会议意见：

见会议纪要函字{}号年月日

附表三新购置非固定资产、医疗耗材申请表

申请科室：

填表日期：

拟购耗材名称

月需要量

参考价（万元）

参考厂家

购

置

理

由

业务需求：

市场调研及询价情况（单价）：

申请人签字

申请科室主任签字

科室主管院领导签字

采购供应科长签字

设备部长签字

设备主管院领导签字

医学装备物资管理委员会论证意见

党政联席会议意见：

见会议纪要函字{}号年月日

请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。

附表四大、中型医疗设备购买年保修服务申请表

申请科室：

填表日期：

拟购保修设备名称

数量

参考价格（万元）

推荐公司

①

②

③

购买理由

业务需求：

市场论证、调研及询价情况：

（2万元以上需填写《大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告》见附表五）

科室参加论证人员签名：

申请人签字

申请科室主任签字

科室主管院领导签字

设备维修科长签字

设备部长签字

设备主管院领导签字

医学装备物资管理委员会论证意见

党政联席会议意见：

见会议纪要函字{}号年月日

请逐项填写，如为独家产品可注明，10个工作日内反馈临床科室。

附表五大、中型医疗设备购买年保修服务论证报告

申请科室

科室负责人

设备名称

规格型号

使用日期

价格

本科室现有设备的功能利用情况、使用率、完好率：

设备在本科室医疗、教学、科研工作中的作用：

保修设备的经济效益预测：

1.使用年限：

年

2.每周使用：

小时；样品数：

人次数：

3.收费标准：

元

4.年经济收入：

元（总收入、纯收入分析）

5.年维修费用：

元（不买保修）

6.年保修费用估计：

元

主管部门意见

设备部意见：

（附考察调研报告书）

签名年月日

财务部意见：

签名年月日

医学装备物资管理委员会意见：

签名：

年月日

党政联席会议意见：

见会议纪要函字{}号年月日

附表六医疗设备维修申请表