视觉功能评估量表.docx

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视觉功能评估量表

附：

几种常用的视觉功能检查表

表3-1视觉功能检查一览表

日期：

学生：

______________年龄：

____________年级：

________________

学校：

_______________教师：

____________班级：

________________

（一）身体状况

眼镜的自然状况（用简单的术语描述）_________________________________________。

眼睛状况的教育意义_____________________________________________。

医生建议戴的眼镜_______________，实际戴的眼镜___________________。

近视力_______________，视野_____________。

远视力______________，颜色视力______________，较好的眼镜_____________。

是否双眼配镜____________，较好的视野______________。

最好的注视姿势（如果有的话_________________________。

畏光_______________，遮光的建议____________________。

（二）远距离视力的教室改装

孩子能否用

卡片簿__________，电话___________，挂钟_______，路标牌______________。

在黑板前孩子应安置的座位：

正前排_____________，右前排__________，左前排_________，其他______________。

远距离辅助器的使用_________________________。

时间调整（如从黑板抄写需多花的时间）__________________________。

（三）近距离作业的教室安装

1、阅读

最适合的阅读时间_____________________。

孩子喜欢通过什么改善视觉功能（手指、指点、打记号等）_____________________。

阅读印刷字体时的年级水平______________________。

阅读字体的大小：

阅读材料_____________，数学____________，课外书_______________。

复印材料_____________，字典_____________，其他________________。

阅读材料的改编__________________。

2、近视力辅助器

光学助视器的使用：

阅读架______________，记号笔__________，书写纸________________。

阅读距离_____________，特殊照明要求____________________。

（四））听力技能

听力课程

听力阅读的年级水平

听力课程作业类型

（五）班级设备的调整

在下列方面学生需要特殊的调整

体育，实验室，上课班级。

测验情况和矫正要求（时间和材料）

（六）

定向__________，学校__________________，公共汽车____________，公共场合

___________，为独立行走所作的时间调整_________________________。

其他情况__________________________。

表3-2学业视觉功能表

日期：

（一）近视力作业：

1．这孩子能阅读印刷字

A.普图课本阅读距离：

速度（字数/分钟）___________________________

B.大字课本阅读距离：

速度（字数/分钟）___________________________

C.平装书本阅读距离：

速度（字数/分钟）___________________________

D.报纸阅读距离：

速度（字数/分钟）___________________________

E.电话号码簿阅读距离：

速度（字数/分钟）___________________________

以上阅读所需要的光学辅助器：

------------------______________________________________

2。

这孩子能够利用

A.标准数学课本______________________

B.标准字典______________________

C.地图册______________________

D.教师设备调整______________________

E.交通图______________________

F.标准音乐符号______________________

G.标准化的测试______________________

H.图书索引卡片______________________

以上阅读所需的光学辅助器：

______________________

3．儿童对书面形式的特殊要求：

A.适宜的行距______________________

B.适宜的字距______________________

C.纸的颜色______________________

D.能够利用的图片______________________

4．使用助视器

A.最佳印刷文字的大小规模______________________

B.阅读距离______________________

C.阅读速度______________________

（二）近视力阅读

1．身体因素

阅读时这个孩子的行为

A.显出异常姿态吗？

______________________

B.斜眼、闭着或遮着一只眼吗？

______________________

C.使用遮光设备会使一只眼功能更好吗？

______________________

D.有最佳视野吗？

______________________

E.会移动眼睛聚焦来看清物体吗？

______________________

F.会移动物体来聚焦吗？

______________________

G.使用阅读架能改善视力功能吗？

______________________

H.时常揉擦眼睛吗？

______________________

I.时常说眼睛疲劳吗？

______________________

J.抱怨视觉模糊或重影吗？

______________________

K.有异常的烦躁紧张或过敏吗？

______________________

L.常报告头痛、恶心或眩晕吗?

2．逐字阅读的技巧

朗读时这个孩子的行为：

A.知道怎样翻书吗？

______________________

B.能恰当地拿书以将视野保持在最大程度吗？

______________________

C.懂得页码的意义吗？

______________________

D.懂得每一页从哪儿开始阅读吗？

______________________

E.能逐字逐词的阅读吗？

______________________

F.用什么追踪：

头_______手指_______单眼________双眼_________________

G.在同一行内会漏读一些字词吗？

______________________

H.换行有困难吗？

______________________

I.常常遗漏一些小单词（如一些虚词）吗?

______________________

J.会跳行吗？

______________________

K.会串行吗？

______________________

L.会读错一些相似的单词吗？

______________________

M.长时间阅读理解力会降低吗？

______________________

N.阅读水平达到班级平均水平了吗？

-______________________

O.使用阅读架了吗？

______________________

3．照明

A.近距离作业需要特别照明吗？

______________________

B.觉得用阅读灯有用吗？

______________________

C.喜欢的照明：

强光_______中等程度的光_________弱光____________________

D.写实还是遮眼来避光？

______________________

E.若作业表面反光阅读会有困难吗？

______________________

F.明显畏光吗？

______________________

G.由于反光或照明因素需要特殊的教师安置吗？

______________________

（三）用近视力书写

这孩子的行为：

A.写字姿势有异常吗？

______________________

B.需要特殊的书写工具（钢笔或记号笔）吗？

______________________

C.需要特殊的书写纸才能看清行线吗？

______________________

D.能阅读原稿吗？

______________________

E.抄写课文有困难吗？

______________________

F.抄单词时会常常遗漏字母或词吗？

______________________

G.抄写或完成作业需要额外时间吗？

______________________

（四）远距离视力：

课堂作业

这孩子的行为：

A.使用望远镜吗？

______________________________

B.为避免折射需要特殊座位安排吗？

_______________________

C.为视野考虑需要特殊就座（如偏视、盲点）吗？

________________

D.阅读黑板距：

三米____________

超过三米，距离______________

E.看电视吗？

距离________________

F.抄写板书需要额外的时间吗？

__________________

表3—3低视力儿童行走能力评估

日期：

请附儿童视力状况的报告或说明书，注明该儿童的视觉功能，如视敏度、视野、暗光视力。

1.知道左右吗？

___________________

2.平衡有问题吗？

步态稳定吗？

___________________

3.有协调问题吗？

___________________

4.能转头或转动眼来帮助观察吗？

___________________

5.晚上能有效地利用视力吗？

___________________

6.在屋里活动自由吗？

___________________

7.在教室、办公室、宿舍、图书馆等地方活动困难吗？

___________________

8.能安全上下楼梯吗？

___________________

9.在室外游戏吗？

___________________

10.骑自行车吗？

___________________

11.能看见并利用人行横道吗？

___________________

12.在人行横道上能区分真的物体和阴影吗？

___________________

13.能看见街标吗？

___________________

14.视力足够看清交通标志的颜色和位置吗？

___________________

15.能单独穿过街道吗？

___________________

16.懂得交通标志的意义吗？

___________________

17.通过街道前注意汽车了吗？

___________________

18.通过街道前倾听汽车的声音了吗？

___________________

19.能在远处找到回家的路线吗？

___________________

20.能单独去商店买东西吗？

___________________

21.在不熟悉的地方能行走自如吗？

___________________

22.能选择交通工具吗？

___________________

23.能单独乘公共汽车吗？

___________________

24.懂得怎样利用地图吗？

___________________

25.能单独拜访朋友或邻居吗？

___________________

26.知道自己的地址和电话号码吗？

___________________

27.懂得怎样使用电话吗？

___________________

28.在家里做家务吗？

___________________

29.家里有限制他独立行走的因素吗？

___________________

备注：

表3—4视觉功能表（体育资料）

日期：

1.远距离视力这孩子能够：

A.在多远距离能发现固定的物体，并对其加以描述？

___________________

B.在多远距离能发现运动的物体，并对其加以描述？

___________________

C.在多远距离能发现空中的球？

___________________

D.在多远的距离能对地面上的运动物体进行视觉追踪？

___________________

E.在多远距离能模仿教师的姿势和表情？

___________________

F.利用望远镜和其他辅助器材吗？

___________________

2.其他视力因素

A.畏光程度___________________

B.应该利用的窗帘、帽舌或太阳镜___________________

C.应该使用安全眼镜吗？

___________________

D.运动必须戴眼镜吗？

___________________

3.基本能力

A.自信地走路步行___________________

B.自信地跑___________________

C.在跑道线上跑___________________

D.碰到障碍物之前能看到障碍物吗？

（障碍物多大？

）___________________

E.能投掷___________________

F.能抓握___________________

G.能拍球___________________

H.能运球___________________

I.能踢球___________________

J.能攀爬___________________

K.能打秋千___________________

L.能跳绳___________________

M.能游戏___________________

4.教育适应

A.能够参与的普通体育活动___________________

B.能够参与的普通体育游戏___________________

C.能够参与的接触游戏___________________

D.能够参与的经过改变、调整的体育活动___________________

E.除了视觉以外，其他健康问题影响儿童参与的活动___________________

表3—5视觉功能检查表（生活技能）

日期：

这孩子能够：

1.从教室出发到食堂___________________

2.找到入口，找到在哪儿站队___________________

3.看清菜单价格和供应的食物___________________

4.找到自己的饭碗和餐具___________________

5.打开或盖上自己的饭盒___________________

6.使用热水瓶并在用过后将其放回原处___________________

7.很容易地找到座位___________________

8.端着自己放满食品的饭盒就座___________________

9.把食物放在饭盒里___________________

10.用筷子顺利地从自己的饭盒内夹起食物___________________

11.在饭桌上传递食物___________________

12.自己进餐___________________

13.把饮料到入杯中：

热饮（或热水）___________冷饮__________________