预防接种工作相关表格.docx
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预防接种工作相关表格
附件三预防接种工作相关表格
表2-1______年国家免疫规划疫苗计划报表（各级通用）
省市县乡（镇、街道）
总人口数：
出生率：
‰流动人口调整系数：
%
疫苗
目标
人口数
规格
接种剂数
损耗系数
预计年底
库存数
计划数
（剂）
乙肝疫苗
3
卡介苗
1
脊灰灭活疫苗
1
脊灰减毒活疫苗
3
百白破疫苗
4
白破疫苗
1
麻风疫苗
1
麻腮风疫苗
1
A群流脑多糖疫苗
2
A群C群流脑多糖疫苗
2
乙脑减毒活疫苗
2
乙脑灭活疫苗
4
甲肝减毒活疫苗
1
甲肝灭活疫苗
2
填写说明：
①目标人口数=总人口数×出生率×流动人口调整系数；②“流动人口调整系数”以1为基数，根据人口流动情况估算对目标年龄组的调整系数；③“规格”单位：
疫苗为剂/支或粒；④预计库存数：
包括本级和下级报告的预计库存数
填报日期：
年月日填报单位（盖章）：
填报人：
表2-2第二类疫苗计划报表（各级通用）
省市县乡（镇、街道），接种单位：
疫苗
计划数（剂次）
疫苗
计划数（剂次）
乙肝疫苗
流感疫苗
白破疫苗
23价肺炎多糖疫苗
百白破疫苗
肺炎结合疫苗
麻风疫苗
出血热疫苗
麻腮疫苗
钩体疫苗
麻腮风疫苗
炭疽疫苗
风疹疫苗
狂犬病疫苗
腮腺炎疫苗
伤寒疫苗
乙脑减毒活疫苗
布病疫苗
乙脑灭活疫苗
鼠疫疫苗
A群C群流脑多糖疫苗
霍乱疫苗
A群C群流脑结合疫苗
森林脑炎疫苗
ACYW135流脑疫苗
脊灰灭活疫苗
甲肝减毒活疫苗
戊肝疫苗
甲肝灭活疫苗
百白破IPV和Hib五联疫苗
甲乙肝疫苗
百白破Hib四联疫苗
Hib疫苗
流脑Hib联合疫苗
水痘疫苗
EV71疫苗
轮状病毒疫苗
填报日期：
年月日填报单位（盖章）：
填报人：
表2-3疫苗出入库登记表（参考格式）
疫苗名称：
生产企业：
批号：
疫苗属性：
1第一类2第二类剂型：
1液体2冻干3丸剂4其他
规格：
剂/支或粒有效日期：
年月日批准文号：
批签发合格证明编号：
进口通关单编号：
日期
出入库
类型
来源/去向单位
入库数（支/粒）
出库数（支/粒）
库存数（支/粒）
对方单位经手人
本单位
经手人
备注
填写说明：
①疫苗按品种、生产企业和批号管理；②“出入库类型”：
领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；③“来源/去向单位”：
入库为来源单位，出库为去向单位；④批号按疫苗标明的实际批号填写；⑤表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。
表3-1冷链设备档案表
设备名称：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶普通冷库⑷低温冷库⑸普通冰箱⑹冰衬冰箱
⑺低温冰箱⑻冷藏箱⑼备用冷库制冷机组⑽发电机
冷藏包
冰排
设备编码：
设备来源：
⑴中央财政⑵省财政⑶市财政⑷县财政⑸国际项目⑹自购
⑺其他来源
生产企业：
设备型号：
出厂编号：
总容积：
升
到货日期：
年月日
启用日期：
年月日
收货人签名：
保管人签名：
当前状态：
⑴正常⑵待修⑶报废⑷备用
当前使用单位：
维修记录:
损坏日期
故障原因
是否修复
修复日期
报废记录:
报废日期
报废原因
报废批准单位（盖章）
填写说明：
每个冷链设备填写一张档案表，设备的当前运转状态应根据变化情况更新；
冷链设备编码规则：
单位编码10位+设备名称编码2位+顺序码4位；
容积单位换算为升；
冷藏包和冰排在“冷链设备运转状况报表”中每年汇总报告一次可用数量。
表3-2______年____月冷链设备温度记录表
冷链设备名称:
设备编码：
使用单位：
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录人
记录日期
记录时间
温度（℃）
记录人
冷藏
冷冻
冷藏
冷冻
1
上午
17
上午
下午
下午
2
上午
18
上午
下午
下午
3
上午
19
上午
下午
下午
4
上午
20
上午
下午
下午
5
上午
21
上午
下午
下午
6
上午
22
上午
下午
下午
7
上午
23
上午
下午
下午
8
上午
24
上午
下午
下午
9
上午
25
上午
下午
下午
10
上午
26
上午
下午
下午
11
上午
27
上午
下午
下午
12
上午
28
上午
下午
下午
13
上午
29
上午
下午
下午
14
上午
30
上午
下午
下午
15
上午
31
上午
下午
下午
16
上午
下午
填写说明：
每台冷链设备每月一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。
表3-3疫苗运输温度记录表
出/入库日期：
年月日出/入库单号：
疫苗运输工具：
⑴冷藏车⑵疫苗运输车⑶其他___________________
疫苗冷藏方式：
⑴冷藏车⑵车载冷藏箱⑶其他___________________
运输疫苗情况:
疫苗名称
生产企业
规格（剂/支或粒）
批号
有效日期
数量
（支或粒）
用途
运输温度记录:
日期/时间
疫苗储存温度
冰排状态
环境温度
启运
年月日时分
℃
℃
途中
年月日时分
年月日时分
年月日时分
℃
℃
℃
—
℃
℃
℃
到达
年月日时分
℃
℃
启运至返回时行驶千米数：
____________________________
送货单位:
_____________________________
送货人签名：
______________________
收货单位:
_____________________________
收货人签名：
______________________
填写说明：
本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；
出入库单号为单位编码+年月日+2位流水号；
运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；
使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）；
疫苗用途：
常规接种/群体性接种/应急接种。
表4-1预防接种证（参考格式）
一、儿童基本资料
儿童编码：
身份证号：
出生证号：
儿童姓名：
性别：
出生日期：
年月日
出生医院：
出生体重:
千克
监护人姓名：
与儿童关系：
家庭住址：
省市县乡（镇、街道）
村（居委会）
户籍地址：
省市县乡（镇、街道）
过敏史：
接种禁忌：
接种单位联系电话：
发证单位（签章）：
发证日期年月日
预防接种记录
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
有效期
生产企业
接种单位
接种人员
乙肝疫苗
1
2
3
卡介苗
脊灰疫苗
1
2
3
4
百白破疫苗
1
2
3
4
白破疫苗
麻风疫苗
疫苗与剂次
接种日期
接种部位
疫苗批号
有效期
生产企业
接种单位
接种人员
麻腮风疫苗
1
2
A群流脑多糖疫苗
1
2
AC群流脑多糖疫苗
1
2
乙脑减毒活疫苗
1
2
乙脑灭活疫苗
1
2
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