补充医疗保险方案.docx

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补充医疗保险方案

补充医疗保险方案

国内首家通过ISO9002国际质量认证的中资寿险公司

新华补充医疗保险

公司地址：

丰台区莲花池西里八号新华保险大厦二十层健康保险部100073

E-mail：

liujie@

保险责任示意图

保险责任包括：

大额门诊起付线以下补充保险、大额门诊补充保险、基本住院起付线以下补充保险、基本住院补充保险、大额住院补充保险、团体人身意外伤害保险六部分，具体如下：

1）大额门诊起付线以下补充保险（社保报销0元，费用范围免赔额——2000元部分）

被保险人发生符合北京市大额医疗互助资金管理规定的合理且必需的门急诊医疗费用，我公司对于大额医疗互助资金门急诊费用起付标准以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，在扣除免赔额后，按赔付比例给付保险金。

2）大额门诊补充保险（社保报销1800——41800元部分）

被保险人发生的符合北京市大额医疗互助资金管理规定的合理且必需的门急诊医疗费用，我公司按大额医疗互助资金门急诊医疗费用起付标准之上、大额医疗互助资金门急诊医疗费用最高支付限额之下的需要被保险人个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。

3）基本住院起付线以下补充保险（社保报销0元、费用范围0——1300元部分）

被保险人发生符合北京市社会基本医疗保险统筹基金管理规定的合理且必需的医疗费用（不含乙类药品和部分支付项目中需要被保险人先自付的部分），我公司对于统筹基金起付标准以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。

4）基本住院补充保险金（社保报销范围1300——78531元部分）

被保险人发生符合北京市社会基本医疗保险统筹基金管理规定的合理且必需的医疗费用（不含乙类药品和部分支付项目中需要被保险人先自付的部分），我公司按统筹基金起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下、需要被保险人个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。

5）大额住院补充保险（社保报销范围78531——200794元部分）

被保险人发生符合北京市社会基本医疗保险统筹基金管理规定的合理且必需的医疗费用（不含乙类药品和部分支付项目中需要被保险人先自付的部分），我公司按统筹基金最高支付限额以上、大额医疗互助资金住院医疗费用最高支付限额之下的需要被保险人个人负担的医疗费用，按赔付比例给付保险金。

6）团体人身意外伤害保险金

被保险人在保险期间内因一般意外伤害（指外来的、突然的、非本意的、非疾病的身体伤害）、或因交通工具（航空、火车、轮船、汽车、自驾车）导致意外伤害、残疾或身故的，我公司根据伤残程度按保险单载明的保险金额给付意外伤害保险金。

四、新华补充医疗保险方案报价

保险费测算依据

●人员状况：

总人数95人，退休比0%、平均年龄28-30岁；

●保障需求：

门诊200或300元免赔、住院0免赔，赔付比例50%至90%；

●保障期间：

2009年1月1日至2009年12月31日。

费用类型

保险责任

保险责任范围

门诊

大额门急诊起付线以下保险

免赔额——1800元

社保大额门急诊补充保险

1800元——42000元

住院

社保基本住院起付线以下保险

0元——1300元

社保基本住院补充保险

1300元——78531元

社保大额住院补充保险

78531——220000元

赠送

每人每年：

10万元人身意外伤害保险、

15万汽车意外伤害保险

5000元意外伤害医疗保险

方案

免赔额

赔付比例

人均保费

方案一

200元

90%

667元

方案二

500元

574元

方案三

200元

80%

586元

方案四

500元

505元

方案五

200元

70%

517元

方案六

300元

448元

五、新华补充医疗保险服务流程

（一）投保流程

✧应备文件：

投保书、人员清单、基本医疗缴费申报表（表十三）、团体健康声明、支票。

✧人员清单内容：

姓名、身份证号（18位身体证号）、是否退休。

提示：

投保书、健康声明、人名清单均需加盖单位公章，单位总人数超过50人的需提供电子版的人名清单。

（二）理赔流程

1、理赔应备单证：

费用类型

理赔应备单证

出具单位

门诊起付线以上

《北京市医疗保险手工报销费用审批表》

（加盖社保章）

社保

门诊起付线以下

（在职2000元、

退休1300以上）

1．《北京市基本医疗手册》首页复印件

个人

2．《北京市门诊收费专用收据》原件

医院

3．发生药费时需提供《北京市医疗保险专用处方》原件及收费明细凭证原件

4．挂号时《诊疗费收据》原件

5.相应治疗费、检查费、手术费明细原件

6．《新华人寿门诊费用审批表》

新华

基本住院

1．《北京市住院收费专用收据》原件（有财政局章）

医院

2．《****医院住院费用清单》原件

3．《****医院住院费用明细》原件

4．《住院诊断证明》原件

门诊特殊病

1．《北京市门诊收费专用收据》原件（有财政局章）

2．《北京市基本医疗手册》首页复印件

个人

3．《****医院特病费用清单》原件

医院

急诊留观

《北京市医疗保险手工报销费用审批表》

（加盖社保章）

社保

2、单证收集：

单位可将理赔单证直接交到医保中心设立的新华窗口，也可由新华公司派人定期到单位收取。

3、理赔款支付方式分为两种：

第一种为支付到单位帐户，需在投保书中填写单位名称、开户银行和帐号；第二种为支付到个人帐户，保险公司可为每位被保险人开立个人理赔卡。

（三）人员增减

1、人员增加

✧应备单证：

投保单位需提供《基本医疗参保人员增加表（表八）》原件；基本医疗追缴时需提供《基本医疗保险基金补缴情况表（表十）》原件；

✧加费标准：

新增人员保费=年缴保费×实际承保月数/12个月。

2、人员减少

✧应备单证：

投保单位需提供《基本医疗参保人员减少表（表九）》原件；

✧退费标准：

减少人员保费=年缴保费×（12-实际承保月数）/12个月。

真诚服务意味着真诚的合作，我们将用专业、高效、周到的服务为贵公司提供完善地补充医疗保险，与贵单位共同搭建起员工福利保障平台。

新华保险北京分公司健康保险部

二○○八年十二月八日