眼部感染与炎症.docx
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眼部感染与炎症
眼部感染及炎症
细菌、真菌、阿米巴和病毒、衣原体等病原微生物均可感染眼部，导致眼睑感染，眼眶感染、结膜炎症和角膜炎甚至眼内炎等。
由于眼部感染可导致严重的后果，所以眼科医生对感染都非常重视。
眼部经常暴露于的病原微生物中，据调查新生儿正常的结膜囊内是无菌的。
成人结膜囊在正常情况下是带菌的，包括：
干燥杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌等。
但是正常情况下这些细菌并不致病，是因为当结膜和角膜上皮完整时，细菌不易入侵；眼睑的瞬目活动和泪液的冲洗作用使眼部得以保持干净，细菌不易存留；泪液中还含有溶菌酶等，有杀菌作用，眼局部温度较低，不适于细菌生长等等。
只有当机体免疫力下降、眼部损伤或细菌的毒力较强时，才会导致细菌感染。
常见的眼部抵抗力下降的情况：
角膜、结膜上皮损伤，例如眼科手术，角膜异物，配戴角膜接触镜等；长期使用糖皮质激素等免疫抑制剂；免疫系统缺陷如：
恶性肿瘤，糖尿病、艾滋病等。
一、眼部不同组织的感染：
感染部位
疾病
眼睑感染
眶内软组织感染
泪道系统感染
泪腺感染
结膜感染
角膜感染
眼球内感染
麦粒肿、睑缘炎
眶蜂窝组织炎
泪囊炎、泪小管炎
泪腺炎
结膜炎
角膜炎
眼内炎、葡萄膜炎
眼科最常见的感染是角膜炎和结膜炎。
眼部感染可以从较轻的睑板腺炎到严重的眼内炎，因此正确地认识和及时地治疗是控制炎症的关键。
二、眼部感染的微生物学：
导致眼部感染的微生物有很多种：
∙细菌（bacteria）是导致人体和眼部感染的最常见的病原微生物，包括球菌、杆菌和放线菌属等。
细菌根据格兰氏染液的染色性质可以分为格兰氏阳性（G+）菌和格兰氏阴性菌（G-）两大类。
眼科常见的细菌有：
1．葡萄球菌，包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。
（图１－２）
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２．肺炎球菌（以往称为肺炎双球菌）。
（图３）
３．链球菌。
（图４－５）
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４．淋球菌。
（图６）
５．绿脓杆菌（铜绿假单胞菌，图７）
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６．大肠杆菌 （图８－９）
７．痤疮丙酸杆菌,最近特别引起临床注意的是该菌导致的人工晶状体植入术后迟发性眼内炎。
（图１０）
∙真菌（fungi）较细菌大，和其它微生物一样，在自然界广泛分布，正常结膜囊内也有真菌的存在，它是一种机会致病菌，当机体免疫力下降，例如糖尿病或者免疫缺陷时，可以导致感染。
长期大量抗生素和糖皮质激素的应用可以增加真菌感染的机率。
常见的眼部致病真菌有：
（1）镰刀菌属（图11）
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（2）曲霉菌属（图１２）
（3）青霉菌属（图１３）
（4）白色念珠菌（图14）
∙病毒（viruses）：
病毒颗粒很小，较细菌小很多，必需有电子显微镜才能看到。
病毒可根据其核酸的类型分为DNA病毒（仅含有脱氧核糖核酸，DNA）和RNA病毒（仅含有核糖核酸，RNA）。
常见的眼部致病病毒有：
腺病毒（DNA病毒）（图１５）、风疹病毒（RNA病毒）、单纯疱疹病毒（DNA病毒）（图１６）、水痘带状疱疹病毒（DNA病毒）（图１７）、肠道病毒（RNA病毒）等。
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∙原虫（protozoa）：
主要指棘阿米巴原虫，棘阿米巴是一种在空气、土壤、淡水和海水中无处不在的原虫，它的生活周期包括活跃的滋养体期和休眠状态的包囊期。
包囊对外界有较强的抵抗能力，对外界温度的急剧变化、不同的pH值和化学环境中均能生存。
当条件适宜的时候，它可以迅速脱去包囊称为滋养体而导致眼部感染。
（图１８－１９）
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∙衣原体（chlamydiales）：
衣原体是介于细菌和病毒之间的原核微生物，归于立克次纲，衣原体目。
衣原体目分为二属。
属Ⅰ为沙眼衣原体，可引起沙眼、包涵体性结膜炎和淋巴肉芽肿；属Ⅱ为鹦鹉热衣原体，可引起鹦鹉热。
（图２０）。
眼睑的感染性疾病
一、麦粒肿（Hordeolum）,也称为“针眼”，根据感染部位的不同可分为：
外麦粒肿和内麦粒肿。
病因：
不管是内麦粒肿还是外麦粒肿，致病菌几乎全都是葡萄球菌。
临床表现：
外麦粒肿（图２１）：
是皮脂腺（Zeis腺）或汗腺（Moll腺的感染。
内麦粒肿（图２２）：
是睑板腺的感染。
初起时眼睑红肿，触摸有硬结和压痛，发生在内外眼角时，疼痛更佳明显，局部球结膜也发生充血、水肿。
数日后硬结变软，形成脓肿，溃破后脓液排出，红肿迅速消退，疼痛减轻，病情好转。
有时会在局部形成慢性肉芽种反应。
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治疗：
1、口服抗生素，如先锋霉素、利复星等。
2、眼部滴用抗生素药水和抗生素眼膏，如托百士滴眼液、氧氟沙星滴眼液等。
3、局部热敷，促进炎症吸收和脓肿形成；脓肿形成后切开引流，排出脓液。
4、切忌积压麦粒肿，以免引起炎症扩散到海绵窦引起颅内感染。
二、睑缘炎（Blepharitis）
睑缘即是眼睑的边缘，睫毛附着的部位。
睑缘表面、睫毛毛囊及其腺体发生的急慢性炎症称为睑缘炎。
按照临床特点可分为鳞屑性、溃疡性和眦部睑缘炎。
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治疗：
（1）可用2%碳酸氢钠溶液、生理盐水或婴儿香波清洗睑缘，去除多于油脂。
（2）睑缘含糖皮质激素的抗生素眼膏，如可的松、典必殊眼膏等。
伴有结膜炎者，应同时滴用托百士等抗生素滴眼液。
三、单疱病毒性睑皮炎（Herpessimplexoftheeyelids）（略）
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治疗：
本病初期可在眼皮上涂龙胆紫溶液或氧化锌糊剂，结膜囊内用抗病毒滴眼液或眼膏，晚期结痂后一般无需其它治疗。
严重患者可静脉注射或口服无环鸟苷。
四、带状疱疹病毒性睑皮炎（herpeszosteroftheeyelids）（略）
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治疗：
（1）休息、避光、止痛、镇静。
（2）局部可涂龙胆紫溶液或用疱疹净湿敷。
（3）疱疹破溃但无继发感染，可涂0.5%疱疹净眼膏或0.1无环鸟苷眼膏。
范围大及反应重者，可口服无环鸟苷。
还可注射胎盘球蛋白或丙种球蛋白以及维生素B1、B12，也可注射恢复期血清或全血。
（4）有继发感染时可用抗生素溶液湿敷，必要时全身给以抗生素。
（5）若同时伴有角膜炎或虹膜炎者，需同时积极对症治疗。
五、泪腺炎（dacryoadenitis）
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病因：
急性泪腺炎一般为感染所致（泪腺的位置如图31），此外尚有一些原因不明者，称之为原发性泪腺炎；慢性泪腺炎可以是急性泪腺炎的后遗症，也可能一开始就表现为泪腺的慢性炎症。
其病因可有淋巴瘤、白血病、结核病、梅毒、沙眼等，偶尔见类肉瘤病。
临床表现：
急性泪腺炎起病时眼眶外上方出现明显的肿胀、疼痛和充血，睑裂缩小甚至不能睁开，全身伴有发热、不适等。
眼部检查可见上睑水肿变形，甚至呈S形。
结膜充血，结膜囊可有粘脓性分泌物。
泪腺部位可扪及到肿块并有压痛。
耳前淋巴结肿大。
如炎症侵犯眶部泪腺时可造成眼球突出和眼球运动障碍。
慢性泪腺炎一般没有疼痛，可仅表现为上睑外侧肿胀和轻度的上睑下垂等。
治疗：
1、首先要查找病因，治疗全身病。
2、全身应用抗生素或抗病毒药物治疗细菌或病毒感染。
3、局部热敷、超短波等物理治疗可减轻炎症。
4、当脓肿形成时可切开引流排脓。
六、泪囊炎（dacryocystitis）
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病因：
急性泪囊炎（图３4－３5）大多在慢性泪囊炎的基础上发生。
引起成人急性泪囊炎的细菌主要有金黄色葡萄球菌，偶尔是β溶血性链球菌。
临床表现：
泪囊炎的首要症状是流泪和眼分泌物。
急性期泪囊区可有局部肿胀和疼痛、发热、全身不适；流泪是慢性泪囊炎患者的唯一症状，压迫其泪囊区时可见粘脓性分泌物从泪小点返流至结膜囊。
治疗：
急性泪囊炎早期可行局部热敷、超短波理疗，滴用抗生素滴眼液，全身应用抗生素或磺胺类药物。
当脓肿出现波动时应切开排脓，并放置橡皮条进行引流。
根据慢性泪囊炎患者应手术治疗。
七、泪小管炎（canaliculitis）
病因：
泪小管炎是泪小管的慢性炎症，以下泪小管居多。
以放线菌感染为主，其它常见的致病微生物有沙眼衣原体、白色粘珠菌和曲霉菌等。
临床表现：
自觉轻微眼红、流泪和少量眼分泌物，内眦部睑缘和结膜轻度充血，泪小点鼓起，压迫之时有分泌物溢出。
治疗：
取分泌物或搔刮物进行微生物学检查，选择敏感抗生素溶液进行冲洗，无效者可切开泪小管进行搔刮，并涂抹碘酊使其管壁粘连而清除残腔。
八、细菌性结膜炎（bacterialconjunctivitis）
1．分类：
细菌性结膜炎临床上根据发病的快慢可分为慢性（数天至数周）、急性或亚急性（几小时至几天）、超急性（24小时内）；按病情的严重情况可分为轻、中、重度。
2．病因：
常见的致病细菌见下表：
表.各型细菌性结膜炎的常见病原体
发病快慢
病情
常见病原菌
慢性（数天至数周）
轻至中度
金黄色葡萄球菌、Morax-Axenfeld双杆菌、变形杆菌、大肠杆菌、假单胞菌属、不动杆菌
急性或亚急性（几小时至几天）
中至重度
流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、Koch-Weeks杆菌、金黄色葡萄球菌
超急性（24小时内）
重度
奈瑟淋球菌、奈瑟脑膜炎球菌
3．临床表现
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①自觉症状：
患眼流泪、眼分泌物多、异物感、灼热感或刺痛等，并有大量粘液脓性分泌物，晨起时分泌物将上下眼睑睫毛粘连在一起，当分泌物遮挡在角膜前时会造成一过性的视物模糊。
②临床体征：
眼睑肿胀、结膜充血和结膜表面分泌物。
分泌物先为粘液性，以后呈脓性。
严重时结膜表面可覆盖一层假膜（多见于肺炎球菌、Koch-Weeks杆菌所致）。
眼部检查：
结膜充血、少量乳头增生和滤泡形成，以睑结膜为主。
没有眼睑水肿和结膜假膜形成，也无角膜炎的表现。
4．治疗原则
（1）根据病情的轻重选择结膜囊冲洗、局部或/和全身应用抗细菌药物。
切勿包扎患眼。
（2）超急性细菌性结膜炎应肌肉注射青霉素和头孢霉素等药物，局部频点抗生素滴眼液，可以达到每15分钟点眼一次，症状控制后逐渐减量。
（3）急性或亚急性细菌性结膜炎可根据检查出的菌种选择最有效的抗生素滴眼液频点，睡前涂抗生素眼膏。
在细菌培养和药敏结果回报之前先用广谱抗生素滴眼液如：
氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液等，之后根据药敏的结果选择敏感抗生素。
（4）慢性细菌性结膜炎应针对不同致病原因进行治疗的同时给予适当的抗生素滴眼液及眼药膏。
九、衣原体性结膜炎（chlamydialconjunctivitis）
沙眼（trachoma）和包涵体性结膜炎
（1）病因:
是由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体引起的慢性传染性结膜角膜炎。
（2）临床表现:
急性发作时自觉眼红、眼痛、异物感、流泪及粘液脓性分泌物，伴耳前淋巴结肿大。
睑结膜乳头增生，上下穹窿部结膜布满滤泡。
急性期经1-2月后进入慢性期。
慢性期结膜充血减轻，结膜肥厚，乳头增生，滤泡形成。
常见浸润灶且可形成溃疡。
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（3）治疗
全身治疗：
急性期或严重的沙眼应全身应用抗生素治疗，成人口服四环素。
孕妇、哺乳期妇女、7岁以下儿童忌用四环素，可选用强力霉素，亦可口服红霉素或螺旋霉素。
局部治疗：
常用0.1%利福平眼水、0.5%金霉素眼水、磺胺类眼水等滴眼，四环素、红霉素、磺胺等眼膏涂眼。
疗程最少10～12周。
十、病毒性结膜炎（Viralconjunctivitis）（略）
1.腺病毒性角结膜炎，又称为流行性角膜结膜炎
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病因：
是由腺病毒引起的一种传染性强、发病急剧的病毒性结膜炎。
临床表现：
双眼先后发病，前后持续最多3～4周。
除畏光、流泪和分泌物增多外，可出现眼睑水肿、睑球结膜显著充血、球结膜水肿，睑结膜及结膜穹窿部大量滤泡（图42）。
耳前淋巴结肿大并有压痛；部分病人可出现点状角膜上皮炎（图43）。
治疗原则：
局部广谱抗病毒滴眼液，已经给予泪然等润滑剂，无特效药物。
十一、细菌性角膜炎（bacterialkeratitis）
病因：
最常见的病原有四组：
细球菌（葡萄球菌、细球菌等），链球菌，假单胞菌科，肠杆菌（枸橼酸杆菌属、克雷伯杆菌属、肠杆菌属、变性杆菌属、沙雷菌属等）（图46-47）。
多为角膜外伤后感染或剔除角膜异物后感染所致，特别与无菌操作不严格，滴用污染的表面麻醉剂或荧光素等有关。
临床表现：
1、发病急，常在角膜外伤后24~48小时发病。
2、自觉视力障碍、畏光、流泪、眼睑痉挛等，可出现较多眼部脓性分泌物。
3、眼睑水肿、球结膜水肿、睫状或混合充血、病变早期角膜上出现一个界线清楚的上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的灰黄色浸润灶，周围组织水肿。
浸润灶迅速扩大，形成溃疡。
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治疗：
1、急性期用高浓度的抗生素滴眼液频繁滴眼（每15~30分钟滴眼一次）和晚上涂抗生素眼膏。
对于角膜基质炎症，应增加抗生素的浓度以增加其疗效。
为提高房水中药物浓度，可选用广谱抗生素球结膜下注射。
2、治疗过程中应根据细菌学检查及药物敏感试验结果及时调整使用有效的抗生素。
3、眼部可用眼垫包眼、热敷等。
局部使用胶原酶抑制剂，如依地酸钠、半胱氨酸等，可抑制溃疡形成。
口服大量维生素C、B有助于溃疡的愈合。
4、药物治疗无效，病情急剧发展、可能导致溃疡穿孔，眼内容脱出者可考虑手术治疗。
十二、真菌性角膜炎（fungalkeratitis）（略）
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治疗：
1、眼部局部应用的抗真菌类药物，包括多烯类、咪唑类和嘧啶类。
目前抗真菌的滴眼液效果较好的是那他霉素滴眼液和特比奈酚滴眼液，应频繁滴眼，且在临床治愈后仍应维持点眼一段时间以减少复发的可能性。
还可结膜下注射二性霉素等抗真菌药。
2、使用全身抗真菌药，如伊曲康唑等。
3、并发虹膜睫状体炎者，应使用1%阿托品滴眼液或眼药膏扩瞳。
4、手术治疗。
十三、单纯疱疹病毒性角膜炎（herpessimplexkeratitis）
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1、原发感染HSK原发感染常见于幼儿，有全身发热和耳前淋巴结肿痛，唇部和皮肤单疱感染。
眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎，膜性结膜炎，眼睑皮肤疱疹，大约三分之二患者出现点状或树枝状角膜炎，不到10%的患者发生角膜基质炎和葡萄膜炎。
2、复发感染包括树枝状和地图状角膜炎（图54-55），非坏死性和坏死性角膜基质炎（图56）和葡萄膜炎等。
感染的病毒株及机体的遗传体质与疾病的类型及复发感染的严重程度有关。
治疗原则：
1、树枝状和地图状角膜炎的治疗应采用有效的抗病毒药物，禁用糖皮质激素。
2、角膜基质炎可在抗病毒药物治疗的同时局部用糖皮质激素，以减轻病毒抗原的免疫反应造成的破坏。
3、伴有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品滴眼液或眼膏扩瞳。
4、已穿孔病例或后遗角膜白斑者，可行穿透性角膜移植。
十四、.棘阿米巴角膜炎（acanthamoebakeratitis）（略）
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治疗：
眼部可选用二咪或联咪类和咪唑类药物。
用药量先频后减，疗程4个月以上。
可另加咪唑类药物口服。
十五、眼内炎（endophthalmitis）
病因：
玻璃体为良好的微生物培养基。
病原微生物进入玻璃体的途径分为：
内源性经血流或淋巴进入眼内；外源性常见于内眼手术后和眼球穿通伤。
病原体：
常见细菌为葡萄球菌，真菌为白色念珠菌。
严重感染导致眼内炎。
内源性眼内炎常发生在长时间使用广谱抗生素后，多数为真菌性；外源性眼内炎常发生在内眼手术后或眼球破裂伤后，多数为细菌性。
（图60-61）
临床表现：
1、外伤或内眼手术后，患者突然视物模糊，细菌性眼内炎常合并眼痛。
2、眼部检查，角膜水肿和球结膜充血，出现前房渗出，积脓。
玻璃混浊严重，眼底模糊，可见视网膜白色片状渗出，严重混浊不能查见眼底，甚者玻璃体呈黄白色脓肿（图62）。
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治疗原则：
1、敏感抗生素或抗真菌药的使用：
包括玻璃体腔注射，球旁注射，静脉滴注和局部点眼
2、玻璃体切割术清除致病菌，迅速恢复玻璃体透明度，相当于引流眼球内脓液。
十六：
眼科常用的抗生素：
眼科常用的抗生素有多种，主要有：
抗菌、抗病毒和抗真菌类药物。
对格兰氏阴性菌和阳性菌均有作用的药物称为广谱抗生素，仅对某一种细菌起作用的药物称为窄谱抗生素。
因剂型不同，可分为滴眼液、眼用凝胶和眼膏等。
滴眼液易于吸收，点眼后不会引起视物模糊等不适感，但是，在眼表存留时间短，一般适于白天滴用；眼膏制剂可在眼表存留时间较长，可保证药物在结膜囊内的有效浓度，但是点药后容易引起视物模糊等不适，适于夜间使用。
凝胶类的粘稠度是介于眼膏和滴眼液之间，可起到与眼膏相同的优点，但是引起的不适感要小于眼膏。
1、目前市售的抗生素滴眼药主要有：
（1）氯霉素滴眼液：
是一种应用多年的广谱抗生素，但是其对绿脓杆菌效果不佳，目前多数细菌对它已经产生耐药性。
（2）红霉素眼膏：
属大环内酯类抗生素，对葡萄球菌属、各组链球菌和革兰阳性杆菌均具抗菌活性，但是目前仅有眼膏制剂。
（3）盐酸金霉素眼膏：
本品为四环素类抗生素，许多立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型分枝杆菌属对其敏感，目前也仅有眼膏制剂。
（4）磺胺醋酰钠滴眼液：
它是一种抑菌药物，杀菌效果甚小，能抑制大多数革兰阳性菌、沙眼衣原体以及部分革兰阴性菌。
（5）利福平滴眼液：
本品为广谱抗生素，对多数革兰阳性、阴性菌均有抗菌作用，沙眼衣原体对其高度敏感，因此主要用于沙眼的治疗。
（6）氨基糖苷类：
∙庆大霉素滴眼液，对一些革兰氏阴性菌效果较好，如：
大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等，金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌也可为庆大霉素所抑制，但是对链球菌无效。
∙妥布霉素滴眼液（托百士）：
对庆大霉素耐药的菌种，对妥布霉素仍然敏感，尤其对绿脓杆菌敏感性比庆大霉素强2～４倍，且对角膜的毒性最小，临床研究显示其能安全、有效地应用于儿童患者。
∙新霉素滴眼液：
临床应用较少。
∙阿米卡星滴眼液：
对肠杆菌有强大的抗菌作用，对上述氨基糖苷类药物耐药的细菌对阿米卡星依然敏感，目前已有市售产品。
（7）氟喹诺酮类：
以上药物均有近半个世纪的使用历史，多数已有耐药菌株产生。
上个世纪80年代以后，氟奎诺酮类药物已经逐渐称为主流产品。
包括：
环丙沙星滴眼液、诺氟沙星滴眼液、氧氟沙星滴眼液，左旋氧氟沙星滴眼液等，均是广谱抗生素，是目前应用最广、抗菌效果较好的滴眼液。
但由于使用过多，耐药菌株正在逐年上升。
即将在国内上市的第四代氟奎诺酮类滴眼液：
加替沙星和莫西沙星等，抗菌谱更广，对厌氧菌也有一定作用。
（8）其它抗生素类滴眼液如：
杆菌肽、多粘菌素B等，临床应用较少。
此外，对于严重的角膜溃疡和眼内炎患者，除了局部用药外，尚需要结膜下注射和全身应用抗生素，常用的抗生素有：
对Gram+菌敏感药物如：
万古霉素、克林霉素、头孢唑啉等；对Gram-菌敏感的：
阿米卡星、氟喹诺酮、头孢他定等。
2、抗真菌滴眼液：
目前市售的抗真菌药物只有两种：
（1）那他霉素滴眼液：
对多种真菌有效，临床使用取得了较好的治疗效果，但是价格昂贵。
（2）氟康唑滴眼液：
虽然价格便宜，但是经临床验证，大多数真菌对其耐药。
此外特比奈酚、两性霉素B等也可配制成滴眼液滴眼，但是不易保存。
3、抗病毒滴眼液：
主要包括：
阿昔络韦滴眼液、更昔洛韦滴眼液、羟苄唑滴眼液、环胞苷滴眼液、疱疹净滴眼液以及干扰素制剂等。
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