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突发性耳聋之中医药治疗

突发性耳聋的中医药治疗

湖南中医药大学附属第二医院耳鼻咽喉科主任、教授彭斌博士

突发性耳聋亦称特发性突聋，是指突然发生的、原因不明的感音神经性聋，一侧耳居多，听力损失多在数分钟或数小时内下降至最低点，可同时或先后伴有耳鸣及眩晕，除第Ⅷ对脑神经外，无其他脑神经症状。

发病年龄以4O岁左右中年人居多，发病率每年约5～20／10万，有逐年增加的趋势。

本病属于耳科急症，应在发病后尽早治疗，以抢救听力。

少数患者有自愈倾向，则疗效较好，但相当一部分患者可能成为永久性耳聋。

湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科李凡成

《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》称本病为暴聋，指出：

“暴聋是因邪犯耳窍、起病迅速的感音神经性聋，主要指特发性暴聋（突发性聋）”。

古代文献中所谓风聋、卒聋、热聋、火聋、厥聋、气聋、肝火聋、痰火聋、窍闭等，可能与此病有关。

暴聋之名最早见于《素问·厥论》：

“少阳之厥，则暴聋，颊肿而热……”，可能是指流行性腮腺炎所致耳聋。

“暴聋多实”，古代文献中凡论暴聋而病机属实者，可能与本病有关。

《内经》中对暴聋实证病机论述颇多。

如《素问》“气交变大论”、“至真要大论”、“五常政大论”、“热论”等篇，指出了暴聋因于风、寒、暑、湿、燥、火为患的病因病理。

【中医病因病机】

耳属清窍，贵在清空通利。

凡六淫外感，脏腑不平，气机逆乱，生气不足，皆致耳窍窒塞，清窍不利，功能失司，发为突聋、耳鸣。

然耳聋暴起多实，渐起多虚，故本病以实证病机居多，但亦有虚证病机者。

其病程长者，与“感音神经性聋”辨治无异。

1、风邪犯耳：

外感风邪，肺金不利，邪闭葱笼，故令耳聋。

清·尤在泾《医学读书记》说：

“肺之络会于耳中，肺受风火，久而不清，窍与络则为之闭，所以鼻塞不闻香臭，耳聋鸣不能闻音声也。

”《温热经纬·外感温热篇》亦谓：

“耳为肾水之外候，然肺经之结穴在耳中，名曰笼葱，专主乎听，金受火烁，则耳聋”。

2、肝火上扰：

情志忧郁，肝郁化火，或暴怒伤肝，气机上逆，肝火上扰清窍，致耳窍功能失司，听力障碍。

《素问·脏气法时论》说：

“肝病者……气逆则头痛，耳聋不聪。

”

3、痰火郁结：

脾胃蕴热，痰火内生，上壅清窍，功能失司，听力障碍。

《丹溪心法·耳聋》卷四说：

“耳聋皆属于热，少阳厥阴热多，当用开痰散风热，通圣散、滚痰丸之类。

”

4、心脾亏虚：

心主血脉，奉养于耳；脾为后天之本，主生化气血，升发清阳，上奉于耳。

若心脾亏虚，气血不足，耳失所养，可突发耳鸣耳聋。

5、肝肾亏虚：

肝藏血，肾藏精，为元阴元阳之府。

肝肾亏虚，阴血不足，甚则阴虚火旺，上扰清窍，致突发耳聋耳鸣。

6、气滞血瘀：

气机不利，气滞血瘀，痹阻耳窍，故令耳聋。

清·王清任《医林改错》谓“耳孔内小管通脑，管外有瘀血，靠挤管闭，故耳聋”。

【西医病因病理】

病因未明，目前主要倾向于两种学说。

（1）病毒感染学说。

据临床观察，不少患者在发病前曾有感冒史；不少有关病毒的血清学检查报告和病毒分离结果也支持这一学说。

据分析，许多病毒都可能与本病有关，如腮腺炎病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒Ⅲ型、EB病毒、柯萨奇病毒等。

支持这一学说的的另一个资料是颞骨的病理组织学研究结果，Schuknecht等（1986）研究了12例突发性聋患者的死后颞骨组织病理，发现其病理变化与过去所见的病毒性迷路炎相似。

Yoon等（1990）观察了8例11耳死后的颞骨病理变化，发现内耳最普遍的病变为螺旋器萎缩和耳蜗神经元缺失。

提示突发性聋的病因可能为病毒所引起的急性耳蜗炎或急性耳蜗前庭迷路炎。

而Schuknecht认为，除Ramsay-Hunt综合征外，病毒性耳蜗神经炎是很少见的。

（2）内耳供血障碍学说。

内耳的血液供应来自迷路动脉。

迷路动脉从椎-基底动脉的分支—－小脑下后动脉或小脑下前动脉或直接从基底动脉分出。

迷路动脉虽然可以通过鼓岬和骨半规管上的裂隙与颈内、颈外动脉的分支相交通，但是这些吻合支均甚纤细，所以迷路动脉基本上是供应内耳血液的唯一动脉。

由于椎-基底动脉-迷路动脉系统常常出现解剖变异，加之内耳微循环的调控机制目前尚未完全阐明，它除受自主神经系统及局部调控机制的影响外，也受血压、血流动力学的影响。

这些均增加了内耳供血系统的脆弱性。

不少学者认为，中、老年人，特别是合并动脉硬化、高血压、血液粘滞度增高者，可因迷路动脉的某一终末支出现血栓或栓塞形成而导致突聋。

年轻人于头颅外伤后，亦可因脂肪栓塞而引起突聋。

此外，各种原因（如受寒、受热、焦虑等）引起的自主神经功能紊乱，可致血管痉挛、组织缺氧、水肿、血管内膜肿胀、进一步导致局部血流减慢、淤滞，内耳终器终因缺血、缺氧而遭到损害。

再者，病毒感染也可通过影响局部的的微循环而损害内耳：

如病毒与红细胞接触引起血球粘集；内耳的血管内膜因感染而发生水肿，造成管腔狭窄或闭塞；病毒感染使血液处于高凝血状态，致血栓容易形成等。

【诊断要点】

1、病因：

病因不明，但多数病人可能存在发病前有过度劳累、精神忧郁、焦虑、情绪激动、受凉或感冒等病史。

2、症状：

（1）耳聋：

为首发症状，突然发生，可在数分钟、数小时或3天以内听力损失达到最低点。

多为单侧耳发病，偶有双侧同时或先后发生。

（2）可伴有同侧耳鸣、耳内阻塞感，病变早期或伴有眩晕、恶心、呕吐。

3、检查

（1）一般检查：

外耳道与鼓膜无明显病变。

（2）电测听检查：

呈非波动性感音神经性听力损失曲线，可呈上升型、陡降型、平坦型；轻者在相连的3个频率下降达30dB以上，多数为中度以上甚至全聋。

（3）其他检查：

声阻抗检查正常；耳蜗电图及听性脑干诱发电位显示耳蜗损害；眩晕症状缓解后，前庭功能正常或明显降低；内听道及颅脑CT检查正常。

【鉴别诊断要点】

1、听神经瘤：

可出现突发性聋症状，多伴有步态跚蹒。

听性脑干诱发电位（ABR）示患侧Ⅴ波潜伏期及Ⅰ-Ⅴ波间期较健侧明显延长，两耳Ⅴ波潜伏期差超过0.4ms以上，甚至患侧Ⅴ波消失不能诱出。

颅脑CT、MRI检查有助于确诊。

2、梅尼埃病：

以发作性旋转性眩晕、听力下降、耳鸣、耳内胀满感四联征为其典型表现，反复发作，但听力下降早期以低频下降为主，听力波动，发作期听力下降，间歇期听力可部分或完全恢复。

随着病情的发展，听力损失逐渐加重，间歇期亦无缓解。

耳蜗电图测试：

SP-AP复合波增宽，-SP/AP比值异常增加（>0.4），甘油试验（+）。

3、窗膜破裂：

多数病例有头部、耳部外伤史、中耳手术史，或托举重物、剧咳、用力擤鼻、用力大便等使中耳或颅内压力突然升高的病史。

Tullio试验（+）（即用高强度的低频声刺激患耳时，可引起眩晕、恶心、呕吐，以及头位移动和眼球振动等）。

4、急性化脓性迷路炎：

有急、慢性化脓性中耳炎（含胆脂瘤）或岩锥炎病史，除眩晕、眼震、听力明显下降外，还可伴有耳深部疼痛。

5、大前庭水管综合征：

诱发突聋的原因可以是头部轻微的外伤、感冒或周围环境压力的急剧变化，如乖坐飞行器、潜水、用力吹奏乐器、摒气（如举重、大便）、用力擤鼻等等。

颞骨CT显示：

在半规管总脚至前庭水管外口总长度的1/2处，其内径≥1.5mm。

MRI内耳水成像可清晰显示扩大的内淋巴管和内淋巴囊。

6、耳毒性药物中毒：

有明显的耳毒性药物使用史，在用药期间或停药一段时间后突然出现听力下降。

最常见的为氨基糖苷类抗生素、抗肿瘤药物、袢利尿剂、水杨酸盐、奎宁等。

7、脑血管意外：

突聋可能是部分脑梗塞患者的早期症状之一，尤其是老年人。

CT、MRI检查有利于明确诊断。

8、分泌性中耳炎：

少数分泌性中耳炎患者也可主诉突聋，鼓膜像、声导抗和听力检查结果可资鉴别。

【优势分析】

由于本病的发病机理不清，西医对本病尚无标准的治疗方案，所有治疗方法主要围绕两种病因假说，在很多情况下也倾向于采用“鸟枪疗法”，即所有可能有利的治疗方法同时使用。

主要治疗方法有：

（1）肾上腺皮质激素，主张早期使用，主要是针对病毒感染。

一般口服给药或静脉给药，效果不佳者，可进行鼓室穿刺给药。

（2）改善微循环疗法。

包括降低血液粘滞度（如低分子右旋糖酐、阿司匹林，等）、血管扩张剂（常用药物如尼莫地平、西比灵、盐酸氟桂利嗪、倍他啶、敏使郞等，选择1～2种），中药活血化瘀药物制剂（如丹参注射液、川芎嗪，等）、溶栓剂（如东菱克栓酶、去纤酶、蝮蛇抗栓酶，等）、体外反搏、星状神经节封闭等。

（3）保护听神经与内耳毛细胞。

如能量合剂、维生素B族、神经生长因子（如基因重组碱性纤维细胞生长因子、小鼠耳蜗神经营养因子，鼠神经生长因子，细胞生长肽）、神经触突传递促进剂（如甲钴胺）、改善内耳代谢药物（如奥勃兰）、高压氧等。

（4）对症处理措施（如针对耳鸣、眩晕、呕吐等）。

其中，特别是改善微循环与保护听神经和内耳毛细胞的治疗方法是最基本的治法。

（5）其他治法：

如心理干预、耳部脉冲微波、耳部超短波、血液磁极化、自血光亮子治疗等。

但由于本病病因不明，对相当一部分患者，尤其是没有及时治疗的患者疗效不很理想，最终成为永久性聋。

中医对突发性聋以辨证论治为主，强调根据病机，灵活采用祛邪、泻实、补虚、化瘀、通窍等法，不仅于病程短者有一定疗效，对于部分病程较长者，也能收到一定效果。

同时，针灸疗法对本病的疗效也不容忽视。

根据中西医对本病各自的优势，目前临床上大多采用中西医并举的治疗方法，即西医疗法与中医疗法同时使用，以及中药西用，如当前广泛应用的扩张血管、改善微循环的药物，其中越来越多地从中药原材料中提取，如丹参注射液、葛根素注射液、银杏注射液、血栓通注射液等等，这些药物不但临床应用具有一定疗效，动物试验也证明确能增加耳蜗供血，改善内耳微循环；还有研究表明，一些补肾、益气、聪耳的中药对内耳毛细胞、螺旋神经节细胞等也有一定的保护作用。

【辨证论治】

1、风邪犯耳证

主证：

多因感冒或受寒之后，突发耳聋，或伴耳鸣、头痛、耳胀闷，或伴身疼、恶寒、发热、鼻塞、流涕。

舌质红，苔薄白，脉浮。

病机分析：

风邪侵袭，循经入耳，损伤窍络，故发听闻之乱而致耳聋、耳鸣；邪在表，肺气不利，故见鼻塞、流涕等；全身及舌脉所见为风邪在表之证。

治法：

疏风宣肺，散邪通窍。

方剂：

三拗汤（《太平惠民和剂局方》）合通气散（《医林改错》）。

药物组成：

麻黄6g，杏仁10g，甘草6g，柴胡10g，川芎10g，香附10g。

加减：

酌加细辛、僵蚕、石菖蒲。

耳内闭闷如有物阻者，酌加枳壳、青皮行气通窍；若属暑湿，酌减麻黄，加藿香、佩兰、厚朴、滑石、木通，以解表化湿。

若属风热者，酌减麻黄，加金银花、连翘、蝉蜕、薄荷，以疏风清热。

临床上，若患者发病前有外感病史，突发耳聋，伴耳内胀闭、耳鸣，脉弦，亦可酌从少阳经脉痞塞辨治，治以和解少阳，用小柴胡汤（《伤寒论》：

柴胡、法夏、党参、甘草、黄芩、大枣）为主，酌情加减。

2、肝火上扰证

主证：

耳聋暴发，多继郁怒等情志波动而发，或伴耳闷、耳鸣，鸣声宏而粗，或有头痛、眩晕，或有烦躁易怒，胁痛，口苦咽干。

舌红，苔黄，脉弦数有力。

病机分析：

肝喜调达，主疏泄。

若肝气郁结，疏泄失调，或暴怒伤肝，致肝火上扰清窍，则容易引起突发耳鸣耳聋；耳属少阳，肝失疏泄，少阳经气阻滞，则耳闷；全身及舌脉所见，为肝气郁结，肝火上扰之证。

治法：

清肝泄火，开郁通窍。

方剂：

龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）加减。

药物组成：

柴胡6g，黄芩10g，栀子10g，生地黄15g，当归10g，泽泻10g，车前子10g，木通10g，甘草6。

加减：

酌加郁金、石菖蒲。

肝郁证明显者，加香附、川芎、青皮之类行气疏肝；挟胃火盛或大便秘结者，加大黄之类通便泻火；伴眩晕、耳鸣者，酌加牡蛎、磁石之类潜阳，定晕止鸣。

3、痰火郁结证

主证：

耳聋暴发，多因饮酒或过食炙煿厚味诱发。

音感模糊，甚则闭塞无闻，多伴耳鸣，鸣声宏而粗，持续不歇。

并见头昏头重，胸腹痞满，或有恶心，大便不爽，小便黄。

舌质红胖，苔或黄腻，脉滑数或弦滑。

病机分析：

酒食厚味伤脾，则痰热内生，壅滞气机，易致升降失调，清窍不利，则突发耳鸣耳聋；痰火郁结，闭阻清窍，则听觉音感模糊，甚则闭塞无