临床中医病案分析总结.docx
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临床中医病案分析总结
病案1:
姓名:
XX性别:
XX年龄:
XX职业:
儿童婚姻状况:
未婚
家住:
XX就诊时间:
XXXX电话:
XXXXX
主诉:
咳嗽,吐痰5天。
现病史:
5天前因在外面跑得太久,晚上在家即开始出现咳嗽,无发烧,出汗,而开始感觉恶寒发热,鼻塞,头疼,咳嗽,无汉。
在家自己服用三九感冒灵2次无效,遂来就诊,衣服包裹严实,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多。
查体:
咽喉部稍充血,舌红苔薄白,脉浮数。
问诊:
恶寒轻重,头疼部位,有汗无汗,咳嗽有痰无痰,痰质严实形状,家族史,婚姻史,经带产,有无接触病死家禽,有无就诊。
辨症分析:
早晨受寒,风寒以过口鼻,皮毛侵袭而入内伤及于肺,以致卫表不和而见恶寒轻发热重,身体疲乏,头痛。
肺失宣降而见,鼻塞,咳嗽,咽喉疼痛•脉浮紧。
所以此证为风寒表实证。
诊断:
感冒(风寒表实证)
治法:
解表驱寒
方药:
麻黄汤加减麻黄10g桂枝10g杏仁10g枳壳10g桔梗15g紫菀10g
陈皮10g荆芥10g防风15g白芷10g甘草5g生姜15g水煎温服。
服药一日好转,加服用一剂,遂桂枝六君子汤加减桂枝10g白芍10g党参
10g白术10g茯苓20g生姜15g大枣15g炙甘草5g蝉蜕10g黄芩10g治愈。
医嘱:
休息保暖,忌辛辣,忌油腻食物,服药期间不能服用滋补药物。
医师签全名:
彭双全
主诉:
现病史:
咳嗽5天,咯少量痰,咳嗽时可闻及喉间痰响音,鼻塞,无流涕,汗多。
舌红苔薄白,脉浮数
体格检查:
咽喉部稍充血,扁桃体无肿大
辅助检查:
无
中医诊断:
咳嗽
西医诊断:
上呼吸感染
治法:
处方:
复诊:
处方:
三诊:
患者诉已无症状。
儿童咳嗽咳嗽5天,辨证:
风热咳嗽
处方:
银翘散加减
甘草2g
黄芩I0g
紫菀8g
百部8g
牛蒡子6g
杏仁6g
连翘6g
薄荷8g
金银花8g
桑叶15g
枇杷叶6g
竹茹10g
蝉蜕6g
桔梗6g
麻黄3g
芦根10g2付
复诊:
鼻塞流涕明显,咳痰减少,干咳,无恶心呕吐,汗出少。
舌淡红,苔薄白,脉浮数。
上方去竹茹、连翘、紫菀,加辛夷6g、罗汉果0.5个2付
三诊:
昨日受凉后咳嗽加重,咳黄脓痰,量多,汗多,鼻塞,流涕。
甘草3g黄芩10g胆南星10g百部10g
牛蒡子6g杏仁10g连翘6g薄荷8g
金银花10g桑叶15g枇杷叶10g鱼腥草15g
蝉蜕10g桔梗6g连翘10g芦根10g
辛夷6g罗汉果0.5个2付
鼻塞流涕好转,现症见:
汗多,咳嗽有痰,黄粘痰,舌淡红原方去薄荷加
金养麦15g、竹茹10g2付
随访咳嗽缓解。
病案2老年女性受凉后出现咽喉干,怕冷,鼻塞,咳嗽咯痰,口服西药后咳嗽咯痰好转,鼻塞好转,易半身汗出,受压部位明显,咯少量黄痰。
舌淡苔薄白,脉浮稍弱。
辨证为气虚感冒
处方:
参苏饮加减
党参30g
紫苏梗15g
陈
皮15g
枳
壳15g
前胡15g
法半夏15g
葛根15g
甘
草6g
桔梗15g
茯苓15g
白
芍15g
桂
枝10g
竹茹10g胆南星30g杏仁15g
紫菀15g3付
复诊:
咳嗽咳痰好转,咳痰不利,咯少量黄粘痰,饮冷水后咳嗽明显,纳可,大便不成形
党参30g甘草6g白芍15g法半夏15g
紫菀15g麻黄6g杏仁15g陈皮15g
枳壳15g细辛6g紫苏梗15g竹茹10g
桂枝10g茯苓15g胆南星30g桔梗15g3付
随访诸症缓解。
病案3咳嗽
咳嗽3月余,于本地乡镇医院行胸片无异常。
口服西药无明显缓解。
咳嗽频繁,干咳为主,白天夜间均咳嗽,闻刺激性气味咳嗽,咽喉无疼痛,背心不冷。
咳后汗出,自觉身疲乏。
舌淡红苔薄白,脉浮
辨证为外感咳嗽,表邪未尽
处方:
三拗汤加止嗽散
麻黄6g杏仁15g紫菀15g款冬花15g
百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕15g
五味子10g黄芩30g甘草6g仙鹤草30g
诃子10g桔梗15g徐长卿15g南沙参30g3付
二诊:
咳嗽时间缩短,咳嗽频率无改善,仍感乏力,精神差,咳嗽后汗出明显,无咯痰,干咳为主,1天咳嗽10余次,闻及刺激性气味及咽痒时咳嗽明显,睡眠差,舌淡有齿痕,苔薄白,咳嗽时伴有流清涕。
南沙参30g甘草6g黄芪30g黄芩30g
白前15g紫菀15g黄精30g百部15g
五味子10g牛蒡子15g杏仁15g款冬花15g
僵蚕15g蝉蜕15g桔梗15g仙鹤草30g
徐长卿15g儿茶15g3付
咳嗽好转,痰难咳,易感疲乏,睡眠差,无流涕,原方去徐长卿,儿茶加陈
皮15g,法半夏15g3付
随访咳嗽基本缓解,偶有咳嗽,干咳为主。
病案4:
咳嗽儿童
诉咳嗽5天,干咳,食则宜干呕,夜啼,大便偏稀,带泡沫,精神较差,近2日轻微发热,家属自测体温波动37.2-378C。
舌红苔薄白,指纹紫。
辨证:
风热咳嗽处方:
桑菊饮加减
杏仁3g甘草2g黄芩6g桔梗3g
菊花6g连翘3g桑叶6g法半夏2g
竹茹3g建曲6g焦山楂6g陈皮3g2付
复诊:
药后咳嗽减轻,夜间明显,纳食差,汗出减少,大便不成形,睡眠可
蝉蜕3g
苦杏仁3g
建曲6g
陈皮3g
法半夏5g
茯苓8g
甘草2g
黄芩6g
焦山楂6g
桔梗3g
桑叶6g
蜜枇杷叶3g2付
病案5感冒
女性
诉感冒后鼻塞流涕,遇冷空气打喷嚏,平素冬天怕冷,夜寐欠佳,无口苦,小便黄,既往大便偏稀,现大便正常,素有过敏性鼻炎病史,月经量少,周期正常。
舌淡红苔薄白,脉浮细。
辨证:
感冒气虚感冒处方:
桂枝加玉屏风汤
桂枝15g白芍15g大枣15g徐长卿15g
辛夷10g黄芩30g黄芪30g白术15g
防风10g地肤子15g薏苡仁30g甘草6g
仙鹤草50g党参30g补骨脂15g鹅不食草15g3付
随访未再有流涕、怕冷明显减轻。
病案6咳嗽自诉感冒1月余,前期发热,最高体温383C,输液治疗后好转,现症见:
痰多,咳黄痰,咳嗽时牵扯胸部疼痛,头稍昏痛,背冷,口干,夜尿4-5次/夜,无汗出。
舌质红苔稍黄腻,脉浮滑。
辨证为痰热咳嗽予以清金化痰汤加减
甘草6g连翘15g黄芩30g麻黄6g
苦杏仁15g鱼腥草30g冬瓜子30g远志6g
桔梗15g胆南星30g芦根30g葶苈子15g
桂枝15g白芍15g半夏15g柴胡15g3付
复诊:
咳嗽好转,胸痛未见,下肢乏力,出汗多,背心不冷,胃脘不适,稍有反酸,梦多,舌暗红,苔白腻,脉滑。
甘草6g黄芩30g白芍15g法半夏15g
芦根30g葶苈子15g冬瓜子30g苦杏仁15g
连翘15g桂枝15g胆南星30g桔梗15g
柴胡15g海蛤粉30g黄芪30g3付
随访咳嗽、咳痰基本缓解。
病案7咳嗽,咳嗽,每年秋季发作,此次持续2月,受冷风吹时明显。
喉中有痰,言语增加时咳嗽明显。
余无其他不适,舌淡红苔薄白,脉浮。
辨证为风寒咳嗽,处方三拗汤合止嗽散加减
麻黄6g杏仁15g紫菀15g款冬花15g
百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕10g
五味子10g黄芩30g甘草6g仙鹤草30g
桔梗15g3付
复诊咳嗽缓解,痰少,偶有头痛,舌淡红,苔薄白。
原方加桂枝10g、白芍15g3付
三诊咳嗽仍作,咯白色泡沫痰,咳嗽次数减少,易出汗,无明显气紧。
原方加诃子10g3付
病案8感冒
汗明显,大便干,痰色黄,舌红苔薄白,脉浮数
辨证为风热感冒处方:
桑菊饮加减
桑叶30g菊花15g桔梗15g连翘15g
杏仁15g甘草6g薄荷8g芦根30g牛蒡子15g板蓝根15g金银花15g鱼腥草30g
二诊诉前日体温39C,伴恶寒,无寒战不适,仍有咳嗽,痰较黄,量稍较前减少。
汗多,自诉腹痛,按压无压痛。
查咽充血,扁桃体红肿,舌脉同前。
僵蚕15g罗汉果1个桔梗15g连翘15g
杏仁15g甘草6g桑叶30g芦根30g
牛蒡子15g板蓝根15g金银花15g枳壳15g
蝉蜕15g黄芩20g百部15g3付
三诊:
无腹痛,咳嗽好转,有痰,痰减少,汗出减轻,未有发热,扁桃体红肿无脓点,原方去枳壳加鱼腥草30g3付
四诊:
咳嗽好转,纳可,痰呈白色,稍多,扁桃体无充血,稍感疲乏,大便偏稀,小便正常。
舌淡红苔白微腻,脉滑。
辨证:
痰湿蕴肺处方:
二陈汤加减
法半夏15g
党参30g茯苓20g
甘草6g
白
术15g
陈皮15g牛蒡子15g
僵蚕10g
桔
梗15g
蝉蜕15g建曲30g厚
朴15g3付
病案9咳嗽5天,咯吐黄白痰,时有泡沫痰,口干,无咽痛,咽痒,轻微出汗不适,鼻流清涕,平素体型偏瘦,胃纳可,未有发烧,查见:
咽喉轻微充血,扁桃体无肿大无脓点,大小便基本正常,舌淡红苔薄白,脉浮微数。
辨证为风热咳嗽
处方:
桑菊饮加减
桑叶20g菊花15g桔梗15g连翘15g
杏仁12g甘草6g薄荷10g芦根30g
百部10g蝉蜕10g法半夏10g罗汉果1个2付
随访咳嗽基本缓解
病案10感冒诉感冒10天,咽喉有痰,咳嗽,睡前易清嗓,咽喉痒,睡眠时未见明显咳嗽,偶有鼻塞、流涕,口干,眼稍干涩,无流泪。
有轻微发烧,体温37.8;汗出,舌稍红苔薄白,脉浮数。
复诊:
偶有咳嗽,痰少,常清嗓,苔薄白,脉浮。
白天咳多,口干,
活动后汗多。
舌淡红
桑叶30g
桔梗15g
杏仁15g蝉蜕
10g
连翘15g
芦根30g
甘草6g
薄荷6g
牛蒡子10g
紫苑15g
百部15g僵蚕10g
陈皮15g
2付
随访感冒、咳嗽好转80%,白天基本不咳嗽,夜间偶有1-2次咳嗽
病案11咳嗽
诉咳嗽剧烈,痰少,身痒,口干,怕冷,鼻塞,无流涕,咽痛咽痒,反酸,无打嗝、肚子胀,无胃痛、烧灼感。
无汗出、发热。
舌淡红苔腻。
脉浮微数。
辨证为:
风寒咳嗽
处方:
三拗汤合止嗽散加减
南沙参30g
大枣30g
复诊诉遇灰尘咳嗽,气稍紧,胸胁痛,有痰难咯,易疲倦,未再身痒,怕冷减轻,舌淡苔白腻,脉浮滑。
麻黄10g杏仁15g紫菀15g款冬花15g
百部15g白前15g牛蒡子15g蝉蜕10g
五味子10g甘草6g仙鹤草30g桔梗15g
徐长卿30g南沙参30g大枣15g旋覆花15g
呈黄白相间,
三诊偶有咳嗽,痰多,
二便难解。
舌淡红苔薄腻,脉浮滑
旋覆花15g白芍15g
长前胡15g法半夏15g
桔梗15g紫菀15g
柴胡15g黄芩30g
紫苏子30g海蛤粉30g
随访诸症均明显缓解。
乏力,气紧明显,恶寒,仍有反酸,
甘草6g紫苏梗15g
苦杏仁15g白芥子10g
百部15g仙鹤草60g
诃子10g枳壳15g
车前子30g3付
细辛6g
病案12咳嗽
咳嗽一周,于本地乡镇医院口服西药后咳嗽无明显减轻,现在咳嗽咯痰,痰少,伴咳剧时气喘,背部起皮疹,未有发热,咽痛不适。
查:
咽喉轻微充血舌红少苔,脉浮数。
辨证:
风热咳嗽
处方:
桑菊饮加减
桑叶15g菊花15g桔梗15g杏仁15g
连翘15g芦根20g甘草6g薄荷10g
地肤子30g蝉蜕10g紫草15g大枣15g
黄芩15g板蓝根15g徐长卿15g地龙10g3付
复诊仍咳,还是有痰,痰少,早上黄痰,白天白痰,其他症状缓解,汗多舌淡红苔薄白,脉浮。
桑叶30g菊花15g桔梗15g杏仁15g
连翘15g芦根20g甘草6g牛蒡子15g
黄芩15g厚朴15g半夏15g陈皮15g3付
随访咳嗽缓解。
病案13咳嗽
咳嗽2月余,咳白色泡沫痰,气紧,背心凉,无汗出,疲乏易困,饮食正常,大小便正常。
舌淡红,苔白润,脉弦滑。
辨证为寒痰犯肺
麻黄10g
桂枝15g
百部15g
浙贝母15g
姜10g
细辛6g五味子10g
芍15g
法半夏15g杏
仁15g
菀15g
黄芩30g连翘15g
桔梗15g
蝉蜕15g
3付
干
白
紫
处方:
小青龙汤
复诊天气变化易气紧,背心不冷,痰多咳白色泡沫痰,舌淡红苔薄白,脉弦滑。
麻
黄
10g干
姜,
10g
细
辛6g
五
味子10g
桂
枝
15g
白
芍
15g
法半夏
15g
杏仁15g
百
部
15g
紫
菀
15g
黄芩
30g
连翘15g
浙贝母
15g
桔
梗
15g
蝉蜕
15g
制天南星30g3付
病案14
L感冒
诉受凉感冒后鼻塞难通气,晚上易被憋醒,流清涕。
怕冷,咳嗽,有痰,痰呈黄白色,遇到风则明显。
舌淡红苔薄白,脉浮,平常身体弱,容易感冒。
辨证:
感冒风寒表虚
处方:
桂枝汤加减
桂枝15g
白芍15g
大
枣15g甘草6g
生姜10g
苍耳子10g
辛
夷10g黄芩30g
薄荷6g
防风10g
徐长卿15g鱼腥草30g
连翘15g
桑叶30g
黄
芪30g3付
复诊:
诉服上方后鼻塞有减轻,夜间无憋醒感,未流清涕,怕冷感有缓解黄白痰减少,舌淡红苔薄白,脉浮。
桂枝15g
白芍15g
大枣15g甘草6g
生姜10g
苍耳子10g
辛夷10g黄芩30g
防风10g
徐长卿15g
鱼腥草30g陈皮15g
连翘15g
黄芪30g
3付
随访鼻塞减轻70%。
因有事外出故未再来复诊。
病案15咳嗽
诉咳嗽咳痰,痰多,痰呈黄,稠厚,有块,口干,口苦,气稍感紧。
无胸闷痛,无怕冷,汗出。
咽喉不痛,痒。
舌红苔黄厚,脉滑数。
辨证为痰热咳嗽
处方:
清气化痰汤
杏仁15g
紫菀15g
甘草6g
瓜蒌子30g
连翘15g
旋覆花15g
黄芩30g
鱼腥草30g
前胡15g
百部15g
桔梗15g
3付
复诊:
咳嗽咳痰减轻,痰黄减少,口仍干苦,气紧减轻。
无发热、出汗。
舌红苔薄黄,脉弦滑
在原方上减旋覆花、紫菀、百部加芦根30g、柴胡15g3付。