重大危险源表格.docx
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重大危险源表格
xx市重大危险源普查登记表
生产经营单位基本情况表
年
法人单位名称
单位代码
ڤڤڤڤڤڤڤڤ-ڤ
填报单位名称（盖章）
通讯地址
邮政编码
经度
纬度
本单位
重大危险
源统计（项）
贮罐区（贮罐）
压力管道
煤矿（井工开采）
库区（库）
锅炉
金属非金属地下矿山
生产场所
压力容器
尾矿库
填报单位负责人姓名
电话
经济类型
所在行业
成立时间
占地面积
m2
行业管理部门
职工总数
人
固定资产总值
万元
年总收入
万元
年利润
万元
主要产品
厂区平面图
应急救援预案
填表人：
联系电话：
填表日期：
重大危险源管理部门负责人：
联系电话：
注：
本表由重大危险源所在生产经营单位填写。
贮罐区（贮罐）基本特征表
20xx年
编号
贮罐区名称
具体位置
经度
纬度
所处环境功能区
贮罐区面积
m2
有无防护堤
1有2无
防护堤所围面积
m2
贮罐个数
罐间最小距离
m
贮罐序号
贮罐名称
贮
罐
贮罐形状
1立式圆筒罐2卧式圆筒罐3球形罐
贮罐形式
1固定顶罐2浮顶罐
安装形式
1地上2地下3半地下
贮罐材质
公称直径
m
容积
m3
贮存物质名称
物质状态
1液态2气态3液、气共存
日常最大贮存量
m3
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
设计温度
℃
实际工作温度
℃
设计使用年限
年
投产时间
进料方式
1管道2铁路槽车3槽车
出料方式
1管道2铁路槽车3槽车
进料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
出料管道
直径
mm
设计压力
MPa
实际工作压力
MPa
罐区平面图
填表人：
联系电话：
填表日期：
注：
本表由危险物质贮罐区（贮罐）所在生产经营单位填写。
库区（库）基本特征表
20xx年
编号
库区名称
具体位置
经度
纬度
所处环境功能区
库区占地面积
m2
库房个数
库房序号
库房名称
库房形式
1单层2多层层数：
库房结构
1混凝土结构2砖木结构3木质简易库房
4其他：
设计使用年限
年
竣工时间
占地面积
m2
有无防火墙
1有2无
库房储存物品种类
数量
民用爆破器材
起爆器材
t
工业炸药
t
爆炸危险原材料
t
烟火剂、烟花爆竹
t
易燃液体
闪点＜28℃
t
28℃≤闪点＜60℃
t
可燃气体
爆炸下限＜10%
t
爆炸下限≥10%
t
毒性物质
剧毒品
kg
有毒品
kg
有害品
t
库区平面图
填表人：
联系电话：
填表日期：
注：
本表由危险物质库区（库）所在生产经营单位填写。
生产场所基本特征表
20xx年
单元名称
固定资产总值
万元
具体位置
经度
纬度
所处环境功能区
占地面积
m2
正常当班人数
人
物质名称
单元内危险物质量
现存物质总量（t）
工艺过程中的物质量（t）
存储的物质量（t）
废弃物质量（t）
1
2
3
4
5
6
7
8
生产场所平面图
填表人：
联系电话：
填表日期：
注：
本表由危险物质所在生产经营单位填写。
压力管道基本特征表
20xx年
管道名称
管道编号
管道类别
公称直径
mm
材质
壁厚
mm
管道长度
m
工作压力
MPa
强度试验压力
MPa
严密性试验压力
MPa
输送介质
工作温度
℃
投用日期
敷设方式
1架空2埋地
防腐方式
1阴极保护2无阴极保护
绝热方式
1绝热措施2无绝热措施
设计规范
设计单位
安装规范
安装单位
管道图号
管道经过地区（厂区）
管线图
与管道相联的调压站（箱）数量
填表人：
联系电话：
填表日期：
注：
本表由使用输送危险物质压力管道的生产经营单位填写。
锅炉基本特征表
20xx年
锅炉型号
锅炉名称
编号
具体位置
经度
纬度
制造厂名
制造日期
安装完工日期
投入使用日期
设计工作压力
MPa
许可使用压力
MPa
额定供热量
或额定出力
KCal/h
t/h
介质出口温度
℃
水处理方法
锅炉用途
备注（移装、检修、改造、事故记录）
锅炉位置图
填表人：
联系电话：
填表日期：
注：
本表由使用锅炉的生产经营单位填写。
压力容器基本特征表
20xx年
名称
编号
注册编号
使用证编号
类别
设计单位
投用年月
使用单位
压力容器所在车间、工段等的位置
制造单位
制造年月
出厂编号
材料
筒体
封头
内衬
内径
mm
操作条件
设计压力
/MPa
安全件
是否有安全阀
壁厚
mm
最高工作压力
/MPa
是否有爆破片
高（长）
mm
设计温度
/℃
是否有紧急切断阀
容积
m3
介质
/
是否有压力表
有、无保温、绝热
是否有液面计
是否有温度计
安全状况等级
定期检验情况
备
注
经度
纬度
平面图
填表人：
联系电话：
填表日期：
注:
1.换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。
2.两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。
3本表由使用压力容器的生产经营单位填写。
煤矿（井工开采）基本特征表
20xx年
矿井名称
详细地址
经度
纬度
邮政编码
主要负责人
联系电话
上级法人单位
建矿日期
设计能力
万t/年
实际产量
万t/年
煤的牌号
矿井可采储量
万t
从业人数
固定资产
万元
年利润
万元
开拓方式
1立井 2斜井 3平峒
通风方式
1中央并列 2中央分列 3两翼对角 4分区对角 5其它
反风方式
1反风道反风 2主要通风机反转反风 3备用主要通风机的无反风道反风
提升方式
1罐笼 2箕斗井 3串车 4带式输送机 5其它
供电负荷
1双回路
2双电源
3专线
4T接
5其他
电压等级
1交流
2直流
井上：
（KV）
井下：
（KV）
井下：
（KV）
运行方式
1直接接地 2不接地 3阻抗接地
矿井用电总负荷
主采煤层倾角
主采煤层厚度
m
矿井开采深度
m
生产采区个数
回采工作面个数
掘进工作面个数
工作面回采方式
1前进式 2后退式
采高
m
主要落煤方式
1机采 2炮采 3水采 4风镐落煤 5其它
主要支护型式
1液压支架 2单体液压支柱 3摩擦式金属支柱4木支护
顶板处理方法
1全部垮落法 2充填法 3煤柱支撑法 4缓慢下沉法
矿井瓦斯等级
1突出矿井 2高瓦斯矿井 3低瓦斯矿井
煤层的自燃倾向性
1容易自燃 2自燃 3不易自燃
煤层的煤尘爆炸性
1基本无爆炸性 2弱爆炸性 3爆炸性较强 4爆炸性很强
煤层顶底板含水层情况
1无 2孔隙含水层 3裂隙含水层 4岩溶含水层
水文地质条件复杂程度
1简单 2一般 3复杂
矿井开采是否受地表水体或洪水的威胁
1是 2否
煤层冲击地压危害程度
1无冲击地压 2一般（弱）冲击地压 3严重（强）冲击地压
煤层赋存状况（根据煤层厚度和倾角变化、裂隙发育情况、断层、冲刷带、陷落柱、岩浆岩侵入破坏等判断）
1煤层赋存状况好 2一般
3煤层赋存状况差
开拓巷道的围岩稳定性
1围岩为比较稳定的坚硬砂岩或石灰岩等 2围岩为中等稳定的砂岩、砂页岩或较坚硬页岩等3围岩为不稳定的煤、泥质页岩、炭质页岩等
矿井相对瓦斯涌出量
m3/t
矿井绝对瓦斯涌出量
m3/min
煤层自燃发火期
全矿近三个月瓦斯超限次数
近三年内瓦斯突出次数
近三年内煤层自燃地点
处
续一
近三年内主扇故障检修次数
近三年内供电系统故障检修次数
采面粉尘浓度
总粉尘:
mg/m3呼吸性粉尘:
mg/m3
矿井总进风量
m3/min
矿井有效风量率
矿井最大涌水量
m3/h
矿井最大综合排水量
m3/h
地面消防水池容量
m3
井下消防水管长度
m
地面爆破材料储存情况
库房数：
炸药（t）：
t 雷管：
万发
井下爆破材料储存情况
峒室数：
炸药（t）：
t 雷管：
万发
有无瓦斯异常涌出区域
1有 2无
有无未熄灭的火区
1有 2无
全矿通风系统复杂程度
1简单可靠,易于管理控制,井下风流稳定 2复杂程度一般
3通风系统复杂,管理困难,或有些巷道风流不稳
总进风道和总回风道之间的联络巷道数量
总进风道和总回风道之间的联络巷道的挡风墙坚固程度
1非常坚固 2一般 3差
有无在水淹区
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