《中医方剂学》学习笔记扶正解表之麻黄附子细辛汤.docx
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《中医方剂学》学习笔记扶正解表之麻黄附子细辛汤
《中医方剂学》学习笔记:
扶正解表之麻黄附子细辛汤
麻黄附子细辛汤,发表温经两法彰。
(若非表里相兼治,少阴反热曷能康。
组成:
麻黄 、细辛各二两,附子一枚炮。
麻黄发太阳之汗,附子温少阴之经,细辛为肾经表药,联属其间。
少阴证,脉沉属里,当无热,今反发热,为太阴表证未除。
麻黄附子细辛汤是《伤寒论》的方。
从它主治证候的病机分析来看,一个是表里俱寒,表里同病。
表寒就是外感风寒;里寒是阳气不足。
阳气不足具体来讲,那涉及到肾阳虚了,所以有的说寒伤肺肾。
在第二个是暴哑、暴盲。
《伤寒论》上说:
“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之”。
少阴病,就心肾阳虚啊,心肾阳虚,心反映出是阳气者,精则神藏,阳气温养心神,肾反映出热力来源,所以肾阳虚,本身就有畏寒恶寒的特点。
那外来又感受风寒,那少阴病就心肾阳虚,本身特点是恶寒的,所以张仲景说:
“少阴病,反发热”,恶寒怎么反而发热?
说明恶寒发热同时并见,说明是表证。
表证脉应当浮的,“反发热”后面,“脉沉者”,脉又沉的。
又反证了阳气很虚了,不能鼓动血脉,所以简单几句,他描述了一个什么?
描述了表里俱寒,阳虚感受风寒的一个特点,所以他也应该有恶寒发热,外感风寒,但发热较轻,恶寒甚剧,恶寒很重,这个恶寒本身有外来风寒的因素,风寒束表因素,又有本身是少阴病心肾阳虚,特别是肾阳虚的基础,所以恶寒很重。
虽重衣厚被,其寒不减。
虽然盖得很多,穿衣服很多,内在之寒、内生之寒,不是一下子,不像较轻的这个,特别是肾阳虚以后,四肢逆冷,厥逆,不像脾胃阳虚这种不温清冷这个程度了。
脉,出现沉微。
所以从这个病机表里俱寒、素体阳虚、外感风寒是这样一个特点。
暴哑,突发声音嘶哑。
笼统说这个突然音哑的话,很多原因可以导致。
在临床看,这类突发音哑往往是,不是说完全发不出,发出来声音非常重浊,有些还可以由于寒性收引凝滞,本来长期阳气不足,不能温化,咽喉部分,像慢性咽炎这些有痰气互结,又感受强烈外寒以后,寒伤心肾,就造成了闭阻肺窍。
寒既然能够直中伤肾,大寒犯肾,又可以闭阻肺窍,加重这种体质的畏寒和肺窍闭阻又出现突然的音哑。
那这个时候,他应该有一组表证,感受外寒,所以麻黄附子细辛汤很重要,有感受外寒的历史,内在有阳虚基础,所以恶寒发热同时并见,他有外寒表盛基础。
神疲欲寐,有时候可以叫神衰欲寐,抑制了,它是心肾阳虚,结合前面的这个,可以恶寒很重,虽重衣厚被不减,阳虚程度较重。
加上脉沉无力。
这类特点,就是既有阳虚,又有外寒直中的特点。
暴盲。
突然看不见,也是大寒犯肾,这样肾的精气不能上承,肾脏本来肾精肝血向上,濡养滋养眼睛,特别是看东西,最主要靠黑的瞳仁,所以认为本身阳虚之体感受外寒,容易引起肾浊上泛,它不是肾精向上去贯注瞳仁,受寒之后,肾精不能上升,那浊阴之气上逆,肾浊上泛,造成突然失明。
在临床上,实际上这类病人也不是完全看不到,一下突然感冒以后,眼睛模糊了。
暴盲医案里有:
有位中学老师,工作很热心的,晚上他不在成都市,在宜宾地区了,晚上辅导学生,中学生很晚才回去,当时他家里在乡下,他在学校,一个人住单身宿舍,辅导学生到深夜,下大雪正好那一年,就雪地里这样回去,回去以后,中年人单身,一个人,有的时候偷赖一点,就不烧热水洗脚,这些很麻烦,想想身体还可以,打点冷水,脚在里边搓两下,赶快擦擦就将就了,比较晚了,早点休息了,第二天感冒了,一两天以后眼睛看东西模糊了,那赶快得看,后来跑到,也是从地区就要到省城,程大夫教授看了,他听了这个病史,诊诊脉,完了,他说,大寒犯肾。
问他怎么犯肾?
他脚底在冰凉的水里,你本身在外面感受外寒了,下雪天,又在冰冷水里边,脚底那涌泉穴怎么不受寒?
大寒直接犯肾。
这样肾精不能上承,肾浊上泛,就造成了黑色的瞳仁没有散精,他就会看出无神,你看有很多这个眼科这些病,中医叫青盲,俗话叫睁眼瞎。
你外形看他没有什么坏的地方,哎,他看不见。
区别在哪里?
区别在上面看得也无神,无神,黑睛瞳仁是肾精贯注,无神不是肾精是肾浊,并不是肾精缺了,他就缺一块,肾浊要上取其位,所以我们补肾精同时,要泄肾浊,使肾精复归其位才能恢复了,所以经常泽泻、车前这一类,你补肾精当中,要配这个了,才能够通过泄肾浊,促使肾精复归其位,从那调解。
所以当时用麻黄附子细辛汤用了一个多礼拜,就各方面,感冒和眼睛视力各方面都恢复了。
这是这个方用于表里俱寒,内有阳虚,外感风寒,同时也可以治疗寒伤肺肾的暴哑,可以治疗大寒犯肾,肾精不能上注引起的暴盲这类,这是我们谈到这个方的一个主治证候分析。
从这个病机来看是阳虚外感风寒。
所以从治法来讲,就是这个方的功用是助阳解表。
这是个基础方,是体现了针对基础病机的一种基本结构。
这方里有麻黄、附子、细辛,麻黄、附子联合作君。
麻黄、附子如果两个联合作君,那细辛就作臣,那就体现出类似于一仆二主那种特点,一个臣药为两个君药服务了。
麻黄还是有这种发散风寒的作用,你外感风寒嘛,你不管是外感风寒之邪,或者是大寒犯肾这些,它都要,外来之寒温必兼散,用麻黄发散风寒。
附子温阳,温肾助阳。
细辛既能助麻黄发散,又能助附子温肾,细辛说它起发肾气,起发肾气和一般温阳还有些概念不同,有温肾作用,同时又鼓舞肾阳上达。
那作为肾阳,在人体是一身阳气的发源,五脏六腑之阳非此不能发。
从五脏阳气直到体表的表阳,都和肾阳是一个发源。
所以过去说起来,像卫阳之气,究竟来自于哪里?
都有不同的说法。
说卫出下焦,这个好理解,卫出下焦嘛,全身热力来源于下焦的肾阳,元阳了,肾阳所以叫元阳了。
肾藏精,内寓元阴元阳,有的说营卫同出中焦,那卫阳之气要出于中焦了。
《内经》还说“卫出上焦”,卫出下焦、中焦、上焦全有,究竟出于哪里?
实际上是三种提法所针对的意思不同,它有一个物质基础的来源,说卫气、营卫物质基础来源。
有个热力来源,热量,热力来源。
有个输布、发散到体表,有个输布途径。
那你这个细辛,由下可以鼓舞肾气,所以说它起发肾气。
古人说,鼓舞肾阳上达,成为全身热力来源之处,它有个布散。
那肺,它又是一个主宣发,使阳气阴津输布到体表,又能使得向上的热力通过宣布到体表,那体表的卫阳之气,这个热力来源,所以细辛在这里能够助附子起发肾气,助麻黄发散表寒。
这是这个方的一个基本结构。
麻黄、附子联合是这个方的基本结构,解除表里俱寒。
当然这是我们横向来看,外有风寒,内有肾阳不足,表里同病,所以表里同治。
那治疗暴哑,刚才说主治的第二条,暴哑,那实际上是把表里同治这种方式异病同治。
从治法上是转过来,变成上下同治。
本来原书里《伤寒论》是反映了表里同治之方,把它易为上下同治之剂。
因为暴哑是大寒犯肾,又闭肺窍,麻黄可以开宣肺气,有助于畅通肺窍。
附子,温肾,温肾祛内寒,可以解决大寒犯肾。
内寒的因素,温阳祛寒。
细辛两相兼顾,它的发散助麻黄通窍,它起发肾气,助附子祛内寒,又成为一个上下同治的方。
异病同治,用药本来横向的表里同治,立起来称为上下同治。
用这个方也能治水肿,包括你像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。
但麻黄附子甘草汤比这个方缓和,轻证比较缓和。
麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿,那也是立起来上下同治。
肺肾同病,寒邪引起肺气不宣,水道不通,泛滥。
肾阳不足,不能温阳化气,水湿潴留。
那样你既可以用麻黄来开宣肺气,畅通水道,又用附子,用来温肾阳,助阳化气。
细辛既助麻黄开宣,又能温散水气,又助附子温肾阳,起发肾气。
所以这是一方治多病,这个方是临床很常用的,应该有它一定的地位,现在当二类方。
现在附子加工得比较好了,但是有的附子用量可以增大,用量较大,和芍药同用,一般不会有什么副作用。
附子量增大,芍药量也增大。
附子量越大,芍药量也增至它的三分之二左右,甚至于跟它差不多。
它就不会有副作用了。
从这个病机来看是阳虚外感风寒。
所以从治法来讲,就是这个方的功用是助阳解表。
这是个基础方,是体现了针对基础病机的一种基本结构。
这方里有麻黄、附子、细辛,麻黄、附子联合作君。
麻黄、附子如果两个联合作君,那细辛就作臣,那就体现出类似于一仆二主那种特点,一个臣药为两个君药服务了。
麻黄还是有这种发散风寒的作用,你外感风寒嘛,你不管是外感风寒之邪,或者是大寒犯肾这些,它都要,外来之寒温必兼散,用麻黄发散风寒。
附子温阳,温肾助阳。
细辛既能助麻黄发散,又能助附子温肾,细辛说它起发肾气,起发肾气和一般温阳还有些概念不同,有温肾作用,同时又鼓舞肾阳上达。
那作为肾阳,在人体是一身阳气的发源,五脏六腑之阳非此不能发。
从五脏阳气直到体表的表阳,都和肾阳是一个发源。
所以过去说起来,像卫阳之气,究竟来自于哪里?
都有不同的说法。
说卫出下焦,这个好理解,卫出下焦嘛,全身热力来源于下焦的肾阳,元阳了,肾阳所以叫元阳了。
肾藏精,内寓元阴元阳,有的说营卫同出中焦,那卫阳之气要出于中焦了。
《内经》还说“卫出上焦”,卫出下焦、中焦、上焦全有,究竟出于哪里?
实际上是三种提法所针对的意思不同,它有一个物质基础的来源,说卫气、营卫物质基础来源。
有个热力来源,热量,热力来源。
有个输布、发散到体表,有个输布途径。
那你这个细辛,由下可以鼓舞肾气,所以说它起发肾气。
古人说,鼓舞肾阳上达,成为全身热力来源之处,它有个布散。
那肺,它又是一个主宣发,使阳气阴津输布到体表,又能使得向上的热力通过宣布到体表,那体表的卫阳之气,这个热力来源,所以细辛在这里能够助附子起发肾气,助麻黄发散表寒。
这是这个方的一个基本结构。
麻黄、附子联合是这个方的基本结构,解除表里俱寒。
当然这是我们横向来看,外有风寒,内有肾阳不足,表里同病,所以表里同治。
那治疗暴哑,刚才说主治的第二条,暴哑,那实际上是把表里同治这种方式异病同治。
从治法上是转过来,变成上下同治。
本来原书里《伤寒论》是反映了表里同治之方,把它易为上下同治之剂。
因为暴哑是大寒犯肾,又闭肺窍,麻黄可以开宣肺气,有助于畅通肺窍。
附子,温肾,温肾祛内寒,可以解决大寒犯肾。
内寒的因素,温阳祛寒。
细辛两相兼顾,它的发散助麻黄通窍,它起发肾气,助附子祛内寒,又成为一个上下同治的方。
异病同治,用药本来横向的表里同治,立起来称为上下同治。
用这个方也能治水肿,包括你像麻黄附子甘草汤也可以治水肿。
但麻黄附子甘草汤比这个方缓和,轻证比较缓和。
麻黄附子细辛汤也可以治疗水肿,那也是立起来上下同治。
肺肾同病,寒邪引起肺气不宣,水道不通,泛滥。
肾阳不足,不能温阳化气,水湿潴留。
那样你既可以用麻黄来开宣肺气,畅通水道,又用附子,用来温肾阳,助阳化气。
细辛既助麻黄开宣,又能温散水气,又助附子温肾阳,起发肾气。
所以这是一方治多病,这个方是临床很常用的,应该有它一定的地位,现在当二类方。
现在附子加工得比较好了,但是有的附子用量可以增大,用量较大,和芍药同用,一般不会有什么副作用。
附子量增大,芍药量也增大。
附子量越大,芍药量也增至它的三分之二左右,甚至于跟它差不多。
它就不会有副作用了。
这个方的证治要点,恶寒重,发热轻,因为表里俱寒了。
神疲欲寐,脉沉。
这里写神疲欲寐,当然和典型的像四逆汤证神衰欲寐,但欲寐,程度有不同。
典型的像四逆汤证那种心肾阳虚,一般来说,用这个方的时候,心肾阳虚还相比四逆汤证来说要轻一点。
当然如果少阴心肾阳虚比较突出,即使感有一些表寒,表里俱寒,那还是要照顾到温里,避免阳气浮越。
所以这条就补充这个了。
如果它加重,心肾阳虚重了,标志是四肢厥逆,很冷,下利清谷,脾肾阳虚,而且脉象不仅仅沉,脉微欲绝,那这个时候,要回阳救逆。
先温其里,后攻其表。
一般情况先治表,但遇到像阳气要浮越要脱,那你先要回阳救逆。
如果再辛散的话,加重这种阳虚欲脱,阴盛格阳的这种可能性。
这是使用注意。
在随证加减方面,阳虚又见气虚的,加人参、黄芪,这个是多见的情况。
在《伤寒论》那个时代,气候很冷,非常强调阳,温阳气,化津液。
益气的运用,宋以后用得更多。
所以后来的,包括后面要讲的像再造散这类,都是不仅要用附子,还要加参、芪。
为什么?
既然内在阳虚,内生之寒温必兼补,要温补结合。
虽然有外来之寒,麻黄、附子相配,外来之寒温必兼散,但是心肾阳虚是很重要的一个方面,这里寒要温补结合,所以多加黄芪、人参。
这类证兼咳嗽,肺气不宣,可以结合化痰降逆,加半夏、杏仁一类的。
湿阻经络,那就是说,既有阳虚又感受外寒,外寒风寒又挟湿,反映出外来风寒湿。
一般来说,就会引发痹证,要注意除湿止痛,既要散风寒,又要除湿止痛。
这是麻黄附子细辛汤。
简要看看这个附方:
再造散
再造散用参芪甘 桂附羌防芎芍参 细辛加枣煨姜煎 阳虚无汗法当谙。
组成:
黄芪(6克) 人参(3克) 桂枝(3克) 甘草(1.5克) 熟附子(3克) 细辛(2克) 羌活(3克)防风(3克) 川芎(3克) 煨生姜(3克)
这又是《伤寒六书》上的方,过去当正方,二类方。
这个方它是助阳解表的,严格的讲,助阳益气解表,解表发散风寒,助阳益气解表。
总体上历来划分为助阳解表这个范围。
所以从它这个主治证候来讲,有一组阳虚表现,热轻寒重,恶寒发热基础上热轻寒重,说明它既有外来风寒,又有内在的阳虚,寒很重。
无汗肢冷,那还是属于表实证范围,阳虚不能温养四肢,除了阳虚之外,有气虚,所以它助阳和益气结合了。
像肢体倦怠,面色苍白,语声低微,脉沉无力,这类都是一个比较典型的气虚证。
气虚证加寒象,阳虚气虚同时并见,阳气不足,又加外来的表寒。
治疗,再造散,《伤寒六书》的作者还是尊重经方的配伍规律,用麻黄附子细辛汤的设计作为他的基本思路。
他觉得阳虚气虚,用麻黄怕发散太过。
阳气虚弱之人,掌握不好,容易汗多亡阳。
所以他觉得麻黄和桂枝比,用桂枝汤代替麻黄。
那桂枝汤散寒,力量很微弱,散寒力量较小。
那用桂枝汤不够怎么办?
它里边加羌活、防风,他就把麻桂剂羌防剂又来融合了,荆防四方来融合了,仲景时代很少这样用。
我说过仲景没用过羌活,防风在治表寒当中它很少用的,他就把羌活、防风和桂枝汤合在一起代替麻黄。
这样既保持它一定的发散风寒作用,又能够用发汗峻剂不至于发散太过。
本身阳虚,怕亡阳。
这个方里在温阳的基础上用附子,加人参、黄芪。
麻黄附子细辛汤,麻黄用羌活、防风加桂枝汤来代替。
因为实际上这个羌防剂相对麻桂剂来讲要平和,它不仅仅是照顾到风寒夹湿了,药性比较平和,同时能够止痛。
用附子,来温阳,它又结合人参、黄芪来补气,温阳益气结合。
细辛仍然用来既帮助发散,又可以帮助起发肾气,所以它这样构成一个这个方,就用麻黄附子细辛汤作为一个基本架构,麻黄附子分别,本来经方的基本架构,用时方很多药来代替改良它,这个思路构成了一个助阳益气、解表散寒的方剂了。
所以这个方,也就是时方这个时代用来治疗阳虚外感的一个代表方,一般说助阳解表都是用再造散来作为代表,经方以麻黄附子细辛汤来作为代表。
实际上这个方还是从经方当中这个思路变化出来的,这是再造散。