设置医疗机构申请表.docx

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设置医疗机构申请表

附表1

设置医疗机构申请表

被申请机关：

设置单位（人）：

地址：

联系人：

联系方式：

申请核定项目

类别：

名称：

选址：

所有制形式：

经营性质：

床位（牙椅）：

服务对象：

诊疗项目：

投资总额：

其他：

提交文件目录：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

设置单位（人）：

（章）

年月日

填写说明：

1被申请机关：

填写设置审批机关；

2设置单位（人）：

填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；

3地址：

填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址；

4类别：

按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；

5名称：

填写申请的医疗机构名称；

6选址：

拟设医疗机构所在地的详细地址；

7所有制形式：

从下列形式中选择相应项目填报（只能填一个）：

a全民、b集体、c私人、d中外合资（合作）、e其他；

8经营性质：

填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；

9床位（牙椅）：

填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；

10服务对象（只能填一个）：

a社会、b内部；

11诊疗科目：

完整填写申请的一级、二级科目；

12提交文件目录：

按照省级卫生行政部门规定填写。

附表2

设置医疗机构审核意见表

名称：

选址：

床位（牙椅）：

服务对象：

服务方式：

所有制形式：

经营性质：

诊疗科目：

法定代表人（主要负责人）：

备注：

初审部门意见

签字：

年月日

主管领导意见

签字：

年月日

局长核批

签字：

年月日

附表3

设置医疗机构批准书

批准文号：

字[]号

：

经核准同意按照下列事项设置医疗机构：

类别：

名称：

选址：

经营性质：

床位（牙椅）：

服务对象：

投资总额：

诊疗科目：

其他：

本批准书有效期至年月日止。

批准机关：

（章）

年月日

注：

本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在30日内纠正本批准书。

附表4

设置医疗机构备案书

卫生局：

经我单位研究决定，设置一所医疗机构，该医疗机构选址在；投资总额为。

请予以备案，并请核定以下项目：

类别：

名称：

诊疗科目：

其他：

备案单位：

（章）

年月日

附表5

设置医疗机构备案回执

：

编号:

年月日报我局的《设置医疗机构备案书》收到并已备案。

核定项目如下：

类别：

名称：

诊疗科目：

其他：

此复

卫生局（章）

年月日

附表6

医疗机构设置备案处理意见书

卫生局：

你局提交的关于设置审批的备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：

签章：

年月日