临床路径管理培训课件郭艳妮.ppt

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,临床路径管理,灵宝市妇幼保健院郭艳妮,医疗行为不规范的结果,由于缺少规范的约束与“按项目付费”的医疗支付方式，医院医生开大处方，做大检查的现象普遍存在，不仅加重了患者负担和身体伤害，更是导致了医疗资源的浪费。

去年一年，整个中国输液用了104亿瓶，相当于13亿人口每人输了8瓶液，远远高于国际上2.5-3.3的水平。

这种过度的用药危害了人民的健康和生命安全。

国家发改委副主任朱之鑫国务院关于深化医药卫生体制改革工作情况的报告,医院和政府需要探索,如何保证控制不合理医疗费用增长的同时促进医疗质量持续改进,临床路径的背景,20世纪60年代初，美国人均医疗费用为80美元;七十年代开始，随着新药物、新技术的不断涌现，医疗费用急剧上涨;80年代末，人均医疗费用上涨到1710美元，增加了20多倍。

为了降低失控的医疗费用的增长，提高卫生资源的利用率。

1983年10月1日美国以法律的形式确定了“诊断相关分类为付款基础的定额预付款制（DRGsPPS）”。

临床路径的背景,1990年，美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的医疗护理计划治疗病人。

结果发现这种方式既可缩短患者住院天数，节约医疗费用，又可以达到预期的临床治疗效果。

该模式提出并实施后受到了美国医学界的高度重视，并逐步得以在医疗机构广泛应用。

此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为临床路径,临床路径的发展,临床实践证明：

实施临床路径确实有效地控制了医疗费用,改善了医疗质量，得到了较广泛的普及。

现在美国约有60的医院已得到应用。

90年代后，临床路径相继传入日本、英国、新加坡、澳大利亚、韩国等国家和我国台湾地区。

1998年，四川大学华西医院试行，开展6个科室，33个病种/手术的临床路径管理。

7,临床路径管理作为公立医院改革试点工作的重要任务，是兼顾医疗质量管理和效率管理的质量效益型医疗管理手段，是医院由粗放式管理向专业化、精细化的全面质量管理发展的主要抓手，是推进公立医院改革的重要突破口。

公立医院改革,临床路径,我国开展临床路径情况,2009年底，卫生部启动临床路径管理试点工作，利用2年左右的时间，在全国23个省（区、市）的110家医院开展22个专业112个病种的临床路径管理试点工作。

截至年底，全国有个省份共计家医院的个临床科室开展了临床路径管理试点，累计治疗病例万余例。

9,陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：

制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定临床路径规范框架的条件和时机已经成熟。

晓伟副部长：

临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。

”公立医院改革五项重点工作安排2009年公立医院改革工作安排明确提出：

制定100种常见疾病临床路径并在全国102家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：

医院管理的第三次浪潮,我国形势：

领导高度重视,10,试点工作目标16个省（市），102家医院，112个病种试点医院遴选原则：

东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性16个公立医院改革国家重点联系城市组织管理卫生部和省级卫生行政部门临床路径技术审核专家组各试点医院及试点科室实施步骤启动、实施、中期评估、总结,工作部署情况管理试点工作,11,临床路径管理在公立医院改革中的安排,公立医院改革,2010年规范公立医院临床检查、诊断、治疗、用药行为，制定100种常见疾病临床路径，继续推动临床路径管理试点工作。

2012年以公立医院改革试点城市为重点开展临床路径管理，研究制定适应基本医疗需求的临床路径，累计达到330种，覆盖绝大多数常见病、多发病。

2009年制定100种常见疾病临床路径并在全国102家医院开展试点工作,临床路径的定义,由医疗、护理及相关专业人员在疾病诊断明确以后，针对某种疾病或手术制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划。

核心是将某种疾病（手术）所涉及的关键性检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间、正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。

什么是临床路径,临床路径是指针对某一单病种的诊断、治疗、康复和护理所制定的一个诊疗标准化模式，是持续改进医疗质量的新的管理模式。

它以缩短平均住院日，合理支付医疗费用为特征，按病种设计最佳的医疗和护理方案，根据病情合理安排住院时间和费用，不仅可以规范诊疗过程所应常规进行的诊疗操作，减少一些不必要、不合理的诊疗行为，而且还可以规范诊疗行为应完成的时间等，增强了诊疗活动的计划性，保证医疗护理等措施在既定时间内实现并达到预期的效果，促使医疗资源的有效利用。

什么是临床路径管理,是由医院内的一群成员，根据循证原则,对某种疾病或手术方法制定一种治疗模式，让病人由住院到出院都依此模式来接受治疗。

路径完成后再根据临床路径的结果来分析、评估每一个病人的差异，以避免下一个病人发生同样的差异或错误，依此方式来维持或改进医疗的质量，规范医疗行为并控制整个医疗成本。

什么是询证医学？

询证医学又称证据医学、实证医学、求证医学、有据医学、观察医学（台湾），顾名思义“遵循证据的医学”，即慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的权利、价值和期望，将三者完善的结合以制订出患者的治疗措施。

临床路径管理如果把治疗的过程比作是一条公路，那么临床路径不是方向盘，完全控制、限制了医生治疗的方案，而是像路标一样规定、指引治疗的方向。

路边的路牙石就是临床路径的“底线”，医生可以在公路内行进，但不能越过底线，除非出现“变异”。

临床路径管理,就是在病人住院后每天依照临床路径的建议治疗病人，然后对照实际的治疗程序和临床路径的差异，直到病人出院。

最后再由特定的人员分析及评估差异的原因，作为以后提高医疗质量、修改临床路径的参考及避免不必要的医疗浪费。

经验型医疗服务模式管理型医疗服务模式传统型医疗管理模式质量效益型医疗管理模式,传统的医疗模式是每一位医生依据个人的临床经验或习惯进行临床工作,医疗质量难以控制。

如果医护人员由于技术水平不均或临床工作经验不足,治疗和护理过程中稍有不慎,随时有可能造成不良后果，甚至危及生命将直接影响手术效果及病人的顺利康复。

临床路径规范了医护人员群体在医院中所采取的主要的、具体的临床诊疗措施，并对诊疗行为进行有效地实施、监测、记录和审查等医疗管理。

模式,现行,医生甲,医生乙,医生丙,患者,甲诊治方案,乙诊治方案,丙诊治方案,医院质控组织,现行诊疗模式,医生甲,医生乙,医生丙,患者,临床路径方案,医院质控组织,临床路径管理模式,临床路径管理目前常规诊疗,个性特征个性化与共性兼顾完全个性化适用性病种病例完整性住院诊疗全过程多限于疾病住院早期制定者临床有关专家根据循证医学主管医师制定有关数据共同制定使用范围包括所有住院出院诊疗服务活动仅包括有形诊疗服务具体用途促进以病人为中心医疗服务模式仅用于病例诊疗诊疗标准化、规范化、制度化过程计划质量监控医院科室个人三级治疗监控网络个人和科室二级监控病人也可参与部分环节质量的监控,实施临床路径管理的价值,对主治及以上医师而言大部分病例纳入临床路径进行集中管理，可以有更多的时间和精力研究疑难复杂病症，促进自身业务水平的提高。

对住院医师而言可作为临床训练的教学指引，更快的掌握诊疗流程和规范。

对护理人员而言可由临床路径预先得知对患者应提供的护理服务，使护理活动更具规范性。

对患者而言可得到高品质的医疗照护、缩短住院日、减轻医疗费用负担、降低并发症,临床路径实施的意义,医疗管理模式发展进步的必然趋势深化医药卫生体制改革的重要内容持续改进医疗质量和保障医疗安全的有力举措控制不合理医疗费用、合理利用医疗资源的有益尝试,临床路径的主要关键环节：

一、临床路径的实施可行性分析二、临床路径的组织管理三、临床路径的文本开发四、临床路径实施过程中变异分析与质量控制五、临床路径实施效果的评价与反馈,一、临床路径的可行性分析：

科室软件硬件环境科室主任领导力科室成员技术水平科室部门配合程度国家宏观卫生政策医院领导发展思路动态的质量监管机制激励机制信息系统成本财务控制,28,二、临床路径组织管理组织体系的建立,临床路径管理委员会实施小组评价与指导小组,28,29,LOGO,临床路径管理委员会的组成,医院院长,分管医疗和医院信息的院长,管理委员会,成员,副主任,主任,各相关专业科室、医务管理、护理管理、药学管理信息统计、病案管理、院感管理、经济管理等部门负责人,30,临床路径管理委员会的职责,制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；审核实施临床路径的病种；审批临床路径文本；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施；协调解决临床路径工作中出现的其他主要问题。

31,临床路径指导评价小组的组成,分管医疗工作的副院长任组长,医务部门负责人质量控制部门负责人医院各种委员会的医疗、护理和药学专家组成,32,临床路径指导评价小组的职责,临床路径指导评价小组的职责,33,临床路径实施小组的组成,临床路径实施小组,组长,实施临床路径科室的科主任,年资较高的主治以上医师担任,个案管理员,医疗和护理的业务骨干,成员,34,临床路径实施小组的职责,负责临床路径相关资料的收集、记录和整理，负责全科医护人员的培训；负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议其中个案管理员负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；具体负责临床路径文本的起草工作；指导科室临床路径管理的实施,如何施行临床路径,各部门分工及职责医务科负责组织临床科室科主任制定医师临床路径，并按计划组织实施护理部组织护士长制定护理临床路径（包括患者告知单），并组织实施医保科负责合规收费的实时监控，微机室负责电脑信息技术保障工作院办负责社会公告及宣传工作病案室负责相关病案信息收集、统计工作职教部负责组织人员培训药剂科负责监测合理用药，在保证质量基础上降低用药成本，协助处理与药物有关的变异。

检验科、放射科、功能科等对临床路径检查项目给予优先检查及时报告医疗、护理质量管理委员会负责单病种路径管理的综合考评，定期阅读变异分析报告，提议讨论需要改良服务的项目。

36,临床路径工作要求,

（1）临床科室以临床路径管理为抓手，提升医疗质量管理水平。

护理部门和医技科室应以临床科室临床路径实施为中心，提供全力支持。

（2）医院临床路径管理是一把手工程，院长必须亲自主抓，科室主任是第一责任人，按医院方案领导制定本科的实施方案，确保工作任务落到实处。

（3）医院以及临床科在实施前应对医护人员全面培训，使各级人员明确临床路径的病种、要求、方法和相关规定。

37,（4）科室每月汇总临床路径实施情况，以书面形式报告指导评价小组。

（5）分管职能部门为医务处、护理部。

由医务处负责日常管理，并对临床路径实施质量监管。

（6）临床路径的执行情况纳入对科室医疗、护理质量的考核范围。

38,临床路径的信息化管理,使用纸质表单，最大问题就是录入、核实、统计，管理难度很大，大量的临床路径通过纸张根本无法控制，电子版临床路径可以解决。

对于达到信息化管理系统标准的医疗机构，建议开展临床路径信息化管理。

医院的信息系统应具备完善的住院医师工作站系统、护士工作站系统或电子病历系统。

临床路径管理系统需要满足的功能-基于电子病历系统-实现医疗处理与医疗文书数据的交换-完成关键点的控制和对医生护士的提示-变异的判定、记录-以科室为单位或以全院为单位，各时间段内的数据统计,临床路径临床科主任的职责,1.决定病人是否进入或退出临床路径。

2.随时指导下级工作，保证临床路径的有效实施。

3.查房时检查病人治疗情况与临床路径的符合情况，讲评临床路径的完成情况，对有意义的变异进行讲解和说明。

4.对实施中有争议的变异进行判断，决定解决方案。

5.对标准临床路径提出修改意见。

制定临床路径中与医疗相关的措施。

临床路径临床主治医师的职责,1.每天巡查时对病人康复进度评估，判断是否符合路径的预期进度要求，检查临床路径表内诊疗项目的执行情况，对不正确的变异及时纠正。

2.每周查房时点评临床路径的完成情况。

教学查房时对有意义的变异进行讲解和说明。

3.组织病区住院医师进行临床路径标准治疗路径教学，指导下级医师正确使用临床标准治疗路径。

4.及时完成变异记录单和分析报告表，病例个案评价分析表。

临床路径,临床住院医生的职责1.按照临床路径表内标准医嘱中注明的诊疗项目计划执行，每日查房并对进行病人的康复进度评估，判断是否合乎临床路径的预期进度。

2.发现不符合情况时，应及时报告主治医师并商讨是否继续按临床路径进行治疗，应在医嘱下达后告知主班责任护士或值班护士并说明原因，同时向病人进行必要的解释和说明。

临床护士的职责,

（1）在临床路径的计划阶段，负责相关资料的收集；

（2）依据护理程序，讨论与确定与护理服务相关的部分准备好临床路径表等；（3）监测临床路径表上应执行的项目；（4）负责病人的活动、饮食和相关的护理措施；（5）协助和协调病人按时完成项目；（6）记录和评价是否达到预期结果；（7）负责提供病人与家属的健康教育；（8）协定和执行出院计划；（9）有变异时仔细记录变异，与护士长和医生讨论并加以处理。

三、制定临床路径表单,根据卫生部制定的临床路径标准住院流程，参考临床诊疗指南和操作规范，借鉴其他医院经验，制定标准化细化本地化的临床路径,临床路径标准住院流程,1、临床路径准入标准：

符合诊断依据、诊断明确、没有严重的合并症、能够按照路径的设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者。

2、退出标准：

（1）在实施过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗。

（2）在实施过程中，患者要出院、转院或改变质量方式而不得不中止临床路径诊疗流程。

（3）由于入院前检查检验结果报告不准确或其他原因，导致入院第一诊断有误而进入临床路径诊疗流程的患者。

广义的变异是指事物的性质、状态或情形发生了变更或变化，因而表现出与以前有所不同或者有差别。

临床路径的研究人员对变异给出两个定义，定义一：

变异是假设的标准中出现偏差的过程；定义二：

变异是任何预期的决定中有所变化的过程。

我们把病人偏离临床路径的情况或在沿着临床路径接受医疗护理的过程中出现偏差的现象称为变异。

四、临床路径实施过程中变异分析与质量控制,“变异”好比公路上出现的“障碍物”，医生需要判断处理方式，例如是搬走它还是从“路牙”绕过去或者是驶离这条公路。

有的障碍很简单，可以直接绕过；有的障碍需要“搬走”，也就是消除变异；有的障碍需要从路牙上“绕过”，也就是一定程度上改变治疗方案；而如果“障碍物”导致无法通行，需要“驶离公路”，这就是退出路径。

（一）系统变异1、检验受理时间受限：

各项检查出现排队等候的现象、部门之间配合或协调不到位的现象2、手术时间原因3、临床诊断与病理诊断不相符,变异原因分析,变异原因分析,

（二）病人原因的变异治疗过程中对治疗方案依从性差，即病人要求使用贵重药物或病人要求改变治疗方案等。

变异原因分析,（三）与医务人员相关的变异医务人员在治疗患者的过程中，由于原有医疗习惯，固有诊疗模式的限制，不能完全按照临床路径的有关程序完成临床路径，导致临床路径诊疗流程出现偏差，对患者的医疗质量、住院时间和相关费用产生一定的影响。

如何理解变异？

“变异”是临床路径工作的重点和难点。

应当及时发现变异、找出变异发生的原因、针对变异改变治疗方案。

抓住了“变异”，治疗方案才能不断得到改进。

由于病人的个体差异性和治疗结果的不可预测性，发生变异被允许的。

但变异率不应超过40%，其中不可控性变异不应超过20%（病人因素）。

临床路径变异的处理,

（1）记录：

应及时将变异情况记录在变异记录单内；记录应当真实、准确、简明；经治医师应与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（2）报告：

经治医师应及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（3）讨论：

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。

对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。

五、临床路径管理结果评估评价指标,

（1）住院天数；

（2）医疗费用：

病人的平均住院费用；（3）临床结果；（4）病人/家属的满意度；（5）工作人员的满意度；（6）平均住院日；（7）病人的并发症发生率；（8）病人再住院率。

实施结果评估与评价,非手术病人评价应包括以下内容：

1.并发症发生情况；不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）；2.主要药物选择合理（用药安全性、有效性、经济性及适当性）；3.住院费用、药品费用、医疗耗材费用；4.住院天数、病人转归情况，二周内因相同原因非计划再住院；5.健康教育知晓情况评价；6.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。

实施结果评估与评价,手术病人的评价应包括以下内容：

1.预防性抗菌药物应用（应用的类型、术前术中用药时间、用药天数）2.非计划重返手术室次数及原因3.手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、肺部感染等）；不良事件（压疮、跌倒、坠床、管路脱落等）4.医院感染重点（呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导尿管致泌尿系感染、手术风险分级与切口感染等）5.住院天数、手术前住院天数、6.住院费用、药品费用、医疗耗材费用7.病人转归情况8.健康教育知晓情况评价9.患者满意度（包括医护人员的服务态度、治疗效果、合理检查、合理受费等）。

实施过程评估与评价,1.相关制度的制定2.临床路径文本的制定3.临床路径实施的记录、变异和处理记录、4.临床路径表的填写、5.病人退出临床路径的记录等。

临床路径实施流程,

（1）经治医师完成患者的检诊工作，科室个案管理员和科室主任、主治医师对住院患者进行临床路径的准入评估。

（2）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表单和标准医嘱单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

（3）临床路径表单（医师版）中的项目完成后，执行医师应在相应的签名栏签名。

临床路径实施流程,（4）相关护理组向患者发放临床路径患者告知单，在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗计划（包括术前注意事项）以及需要给予配合的内容。

（5）经治医师和责任护士根据当天诊疗服务完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。

四种退出临床路径情况,出现以下情况时，患者应当退出临床路径：

（1）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要转入其它科室实施治疗的；

（2）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；（3）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；（4）患者出现严重的医疗相关感染等情况不适应继续完成临床路径的。

紧急情况警告值管理制度,警告值是指患者在临床路径治疗过程中出现严重异常情况，处于危险边缘，应迅速给予患者有效干预措施和治疗。

临床路径管理工作方案,科室临床路径实施小组针对科内开展临床路径情况每季度进行一次总结分析，记录于科室质控活动记录中，并写出评价报告上交医务科和护理部医务科和护理部每季度对科室开展临床路径管理情况进行检查，根据检查结果，对科室临床路径实施效果进行分析评价，向分管院长报告并向科室反馈。

信息科、病案室每季度将进入临床路径的单病种费用检测和评估指标中的效率、效益指标上报医务科和分管院长。

临床路径评价小组针对全院开展临床路径管理情况，定期召开经验交流和分析评价会，不断完善临床路径，提高临床路径管理水平。

展望：

实施临床路径是医院改革的重要任务，它的成功对医院的可持续发展具有重要的推动作用。

临床路径的实施是一个系统的复杂工程，涉及到服务模式的更新和利益的调整，在执行过程中可能碰到很多困难，除需要医院领导的高度重视外，还需要医务人员和管理人员的密切配合，相关医技的全力支持。

为此，也需要医院绩效考核和分配制度的调整。

管理是一种实践，其本质不在于“知”,而在于“行”，其验证不在于逻辑,而在于成果，其唯一权威就是成就。

彼得.德鲁克,谢谢,ThankYou!