北钦防就医结算一体化管理办法.docx

北钦防就医结算一体化管理办法.docx

《北钦防就医结算一体化管理办法.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《北钦防就医结算一体化管理办法.docx（6页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

北钦防就医结算一体化管理办法

北钦防就医结算一体化管理办法

（征求意见稿）

总则第一章

第一条为深化北钦防一体化协同发展，提升医疗保障公共服务水平,规范北钦防区域内就医结算一体化工作，根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于E卩发广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发［2014］6号）、《自治区人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生计生委关于E卩发广西城镇基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作实施方案的通知》（桂人社发〔2015〕45号）、《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（桂政办发［2016］1号）、《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于E卩发广西城乡居民基本医疗保险暂行办法的通知》（桂人社发〔201刀］.号）及《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于E卩发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂人社发〔201刀6号）精神，制定本办法。

第二条本办法适用于北海、防城港、钦州三市（以下简称"三市"）城镇职工基本医疗保险（以下简称"职工医保"）、城乡居民基本医疗保险（以下简称"居民医保"）参保人员在三市区域内就医结算一体化工作。

第三条北钦防就医结算一体化是指三市参保人员在三市基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（以下简称"定点医药机构"）就医购药联网直接结算,不需办理异地就医备案，享受与参保地就医购药同等待遇。

第四条三市签订一体化合作协议，对三市区域内的定点医药机构实行互认，定点医药机构名单应定期向社会公布。

第五条逐步扩大就医结算范围，在门诊特殊慢性病、昔通住院、急诊留观、药店购药直接结算的基础上逐步推进国家谈判药品药店购药、日间手术、肿瘤曰'可治疗、生育医疗费等直接结算。

第二章医疗服务管理

第六条三市应建立医疗保障服务协同管理机制，加强医疗服务协同监管和信息共享,维护基本医疗保险基金安全。

第七条参保地医保经办机构不与就医地定点医药机构签订服务协议，委托就医地医保经办机构对医疗服务行为进行监管。

第八条就医地医保经办机构要将定点医药机构就医结算一体化工作纳入辖区内定点医药机构服务协议管理、分级管理和年度考核，补充完善相应服务条款，建立相应考核扌旨标。

第九条就医地医保经办机构依据协议条款对定点医药机构实施考核，考核按类别可分为日常考核和年度考核，将日常服务情况、日常受理举报投诉等列入日常考核内容，保障异地参保人员享受与本地参保人员同等的医疗服务。

第十条三市应加强医疗费用协同核查，将区域内就医医疗费用纳入医保智能监控审核，互相协助开展意外伤害医疗费用核查,建立重大案件线索情报共享制度。

第十一条就医地医保经办机构要优化、简化经办服务流程，明确岗位职责,为本地就医的参保人员提供优质、高效、便捷的医保经办服务。

第三章就医流程与就医管理

第十二条参保人员在三市区域内就医执行就医地基本医疗保险就医管理规定。

第十三条参保人员在三市区域内定点医疗机构就医，不需办理异地就医备案。

第十四条取得门诊特殊慢性病待遇资格的参保人员在三市区域内原则上选择3以下（含3家）定点医疗机构进行门诊特殊慢性病治疗,在非本人选定的定点医疗机构诊治门诊特殊慢性病发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

居民医保参保人员在三市区域内定点医疗机构选择3家以下（含3家）二级及以下定点医疗机构作为门诊统筹定点医疗机构,在非本人选定的定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，门诊医疗统筹不予支付。

三市可结合当地实际情况,根据自己的监管能力在三市区域内适当扩大门诊统筹定点医疗机构服务点。

第十五条参保人员门（急）诊就医按以下规定办理:

（—）职工医保

本人凭医保电子凭证或社会保障卡到区域内定点医疗机构就诊;享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员结算时应提供本人门诊特殊慢性病治疗卡等有效证明。

（二）居民医保

本人凭电子医保凭证或社会保障卡到在本人选定的门诊医疗统筹定点医疗机构就诊；享受门诊特殊慢性病待遇的参保人员结算时应提供本人门诊特殊慢性病治疗卡等有效证明。

第十六条参保人员住院就医按以下程序办理：

（—）本人凭电子医保凭证或社会保障卡到区域内定点医疗机构就诊，符合住院条件的，由定点医疗机构按规定为参保人员开具住院单,办理住院手续。

不符合住院条件住院发生的医疗费,基本医疗保险基金不予支付。

（二）定点医疗机构应在24小时内将新入院参保人员的基本情况录入医保信息系统，通过扫描医保电子凭证或读取社会保障卡查验参保人员相关信息，信息无误者方可办理医保入院登记。

第十七条参保人员就医实行定点医疗机构首诊制和双向转诊制。

参保人员原则上应选择居住地或发病时所在地附近的定点医疗机构接受首次诊查，符合以下情形的，应遵循"患者安全、分级诊疗、逐级就近"和"先区域内后区域夕卜，先自治区内后自治区外"的原则转诊转院：

（-）首诊定点医疗机构因限于技术和设备条件，难以确诊或治疗,需要转上一级定点医疗机构就诊;

（二）依据有关法律法规,需转入专科医院治疗的；

（三）符合卫生健康部门分级诊疗制度相关规定的情形。

第十八条转诊转院手续按以下规定办理：

（—）参保人在三市区域内定点医疗机构之间转诊的，执行卫生健康部门分级诊疗制度相关规定，不需经过医保经办机构办理转诊备案手续，但应当在结清原住院定点医疗机构发生的医疗费用后再转院。

（二）参保人员转到三市区域外就医的，由就医地医保经办机构指定的定点医疗机构出具转院证明,经参保地医保经办机构同意后予以登记转院备案，转院证明于5个工作日内有效，超过5个工作日办理转院备案的，应当重新出具转院证明。

转院治疗从医保经办机构办理转院备案之日起3个月内有效；如转院治疗超过3个月的，凭医疗机构继续治疗的疾病证明重新办理转院备

第十九条参保人员在三市区域内定点医疗机构之间转诊住院的，基金报销比例按参保地住院治疗报销比例执行;经医保经办机构同意转到三市区域外自治区内、自治区夕卜住院的,在参保地住院治疗报销比例的基础上，基金报销比例分别降低5%、10%;未经同意转院的，基金报销比例分别降低15%、20%o

第四章医疗费用审核与结算

第二十条参保人员在三市区域内就医执行参保地基本医疗保险政策待遇。

参保地医保经办机构应及时准确完成基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录与异地就医结算平台比对工作,保障参保人员医疗费用结算通畅。

第二十一条职工医保参保人员在三市区域内定点医疗机构就医按基本医疗保险、补充医疗、大额医疗费用统筹、医疗救助"一站式"直接结算。

居民医保参保人员在三市区域内走点医疗机构就医按基本医疗保险、城乡居民大病保险、医疗救助"一站式"直接结算。

第二十二条因特殊原因不能通过异地就医结算平台结算的医疗费用，由参保人员先垫付后回参保地医保经办机构报销，就医地定点医疗机构应提供以下材料（原件并加盖医疗机构有效印章）：

（—）医疗费用有效票据；

（二）出院记录或出院小结；

（三）疾病诊断证明；

（四）医疗费用汇总清单。

第二十三条通过异地就医结算平台结算的医疗费用，参保人员、走点医药机构、医保经办机构按以下程序办理：

（—）参保人员在定点医药机构发生的医疗费用，按照参保地医疗保险相关规定，应由参保人员支付的医疗费用，由参保人员与定点医药机构直接结算；应由参保地基本医疗保险统筹基金、个人账户、公务员医疗补助、大额医疗费用统筹资金等支付的医疗费用，由就医地医保经办机构代参保地医保经办机构按月与定点医药机构结算。

（二）异地定点医药机构按月汇总相关医疗费用，于每月10日前向就医地医保经办机构报送基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表（异地就医）o

（三）就医地医保经办机构于每月15日前与定点医药机构完成上月异地就医医疗费用对账，并对定点医药机构申报费用进行审核确认。

于每月18日前完成定点医药机构上月发生异地就医医疗费用与自治区异地就医结算系统的对账。

就医地医保经办机构收到定点医药机构月结算申请后30个工作日内完成支付。

（四）参保地医保经办机构于每月20日前完成作为参保地上月发生异地就医医疗费用与自治区异地就医结算系统的对账。

（五）三市医保经办机构于每月25日前完成作为就医地、参保地异地就医清算数据的最终确认。

医疗费用清算与财务管理第五章

第二十四条就医地医保经办机构根据每月初向本级财政部门报送医疗保险用款计划时，将本统筹地区发生的异地就医医疗费用和代垫的异地就医费用一并列入，待年度（月度）终了根据代垫数额回收情况调整下年（月）申请额度。

第二十五条就医地医保经办机构财务部门根据经审核确认的定点医药机构上月发生异地就医医疗费用支付给定点医药机构后，将基本医疗保险异地就医医疗费用结算汇总表（就医地）作为原始凭证入账,记"暂付款T弋垫医疗费用〃。

第二十六条三市医保经办机构财务部门根据自治区医保经办机构下发的异地就医费用清算通知及收到或拨付的轧差清算资金,对作为就医地代垫的暂付款项进行冲账，对作为参保地发生的医疗费用确认〃支出"，将异地就医费用清算通知书及银行收、付款回单作为入账依据。

监督管理第六章

第二十七条三市各有关部门要加强协调配合，建立协作机制，协同做好医保基金使用监管，建立健全监督检查制度，加强部门联合执法，做好医疗服务行为的质量监督和规范管理，防控不合理医疗行为和费用。

第二十八条医疗保障部门做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助衔接，规范医保经办业务，每年对基金运行^青况进行分析，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为。

卫生健康部门做好三市区域内医疗机构发展规划，合理配置医疗资源，健全医疗卫生质量、技术、安全、服务评估机制和专家支持体系，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。

财政部门负责根据医保部门提交的用款计划，预拨1至2个月医保基金到医保基金支出户，保障医疗救助资金按时足额划拨到位,对医保基金收支、结余情况进行监督。

附则第七章

第二十九条本办法自印发之日起实施。

本办法由广西壮族自治区医疗保障局、自治区卫生健康委员会、自

治区财政厅按职责解释。