脑出血的护理查房.docx

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脑出血的护理查房

脑出血的护理查房

脑出血的护理查房脑出血的护理查房床号：

12姓名：

高芸根性别：

男年龄：

63主诉：

突发右侧肌体无力2天现病史：

患者12月12日15点左右突然出现右侧肌体无力，伴有头晕头痛，意识模糊及喷射样呕吐。

无明显视物旋转，无耳聋耳鸣，无饮水呛咳，无肌体抽搐，无二便失禁。

于发病后2小时至我院急诊就诊，当时查体：

神欠清，血压160/80mmHg，HR80次/分，右侧肌体肌力0级。

急查头颅CT（发病2个半小时，入院30分钟）示：

左侧基底节区及颞叶血肿，凝血常规：

无异常，血生化：

ALT15U/1，AST26U/L，LDH517U/L，血钾3.6mmol/l，血钠137mmol/l，血氯106mmol/l，血肌酐60umol/l，血尿素7.6mmol/l，血糖6.6mmol/l。

诊断脑出血，给予甘露醇降颅压、醒脑静促醒、奥克护胃、来立信抗感染补液等治疗。

患者病情无明显好转，现为进一步治疗收治入院。

既往史：

既往有高血压病史10年，药物控制不佳。

否认糖尿病，心脏病、COPD等慢性疾病。

否认伤寒、结核、肝炎等传染病病史。

婚育史：

已婚已孕，家人体健。

家族史：

否认家族性疾病病史。

入院诊断：

脑出血。

辅助检查：

2019年12月12日头颅CT示：

左侧基底节区及颞叶血肿。

凝血常规：

无异常。

血生化：

ALT15U/L,AST26U/L,LDH517U/L,血钾3.6mmom/l。

血钠137mmol/l，血氯106mmol/l，血肌酐60umol/l，血尿素7.6mmol/L，血糖6.6mmol/l。

治疗：

二级护理B、鼻饲、甘露醇降颅压、醒脑静促醒、奥克护胃、来立信抗感染等治疗概述：

脑出血，俗称脑溢血，属于脑中风的一种，是中老年高血压患者一种常见的严重脑部并发症。

脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，最常见的病因是高血压、脑动脉硬化、颅内血管畸形等，常因用力、情绪激动等因素诱发，故大多在活动中突然发病，临床上脑出血发病十分迅速，主要表现为意识障碍、肢体偏瘫、失语等神经系统的损害。

它起病急骤、病情凶险、死亡率非常高，是目前中老年人致死性疾病之一。

病因与发病机制病因与发病机制

（一）病因：

大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最常见。

其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。

（二）发病机制：

（1）微动脉瘤破裂：

因脑内小动脉壁长期受高血压引起的张力影响，使血管壁薄弱部位形成动脉瘤。

其直径一般500m高血压患者的脑内穿通动脉上形成许多微动脉瘤，多分布在基底核的纹状动脉、脑桥、大脑白质和小脑中直径在100～300m的动脉上，这种动脉瘤是在血管壁薄弱部位形成囊状，当血压突然升高时，这种囊性血管容易破裂造成脑出血。

（2）脂肪玻璃样变或纤维坏死：

长期高血压对脑实质内直径100～300m小穿通动脉管壁内膜起到损害作用。

血浆内的脂质经损害的内膜进入内膜下，使管壁增厚和血浆细胞浸润，形成脂肪玻璃样变，最后导致管壁坏死。

当血压或血流急剧变化时容易破裂出血。

（3）脑动脉粥样硬化：

多数高血压患者的动脉内膜同时存在多样病变，包括局部脂肪和复合糖类积聚、出血或血栓形成、纤维组织增长和钙沉着。

脑动脉粥样硬化患者易发生脑梗死，在大块脑缺血软化区内的动脉易破裂出血，形成出血性坏死病灶。

（4）脑动脉的外膜和中层在结构上薄弱：

大脑中动脉与其所发生的深穿支-豆纹动脉呈直角，这种解剖结构在用力、激动等因素使血压骤然升高的情况下，该血管容易破裂出血。

临床表现：

高血压性脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆。

50%的病人出现头痛并很剧烈，见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血不同而异。

基底节、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状，约10%的病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。

常见临床类型及特点：

（1）基底节区出血：

壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。

壳核或丘脑扩张血肿压迫运动和感觉纤维产生对侧运动，感觉功能障碍。

典型可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等）；大量出血可出现意识障碍。

①壳核出血：

主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语。

②丘脑出血：

由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，产生较明显感觉障碍，短暂的同向性偏盲。

出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症；丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好。

丘脑出血特点是：

上下肢瘫痪较均等，深感觉障碍较突出。

大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜。

如凝视鼻尖，意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等。

累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动，如出血量大使壳核和丘脑均受累，难以区分出血起始部位，称为基底核区出血。

③尾状核头出血：

较少见，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下隙出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。

（2）脑叶出血：

常由脑动静脉畸形病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。

常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征、癫痫发作较常见、昏迷较少见、顶叶出血最常见、可见偏身感觉障碍、空间构象障碍；额叶可见偏瘫、Broca失语、摸索等；颞叶可见失语、精神症状；枕叶出现对侧偏盲。

（3）脑桥出血：

多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被盖部之间，大量出血（血肿5ml）累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑，患者于数秒至数分钟内陷入昏迷，四肢瘫痪和去皮质强直发作，可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位，呕吐咖啡样胃内容物，中枢性高热，中枢性呼吸障碍和眼球浮动（双眼间隔约5s的下跳性移动）等通常在48h内死亡。

小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍，可较好恢复。

（4）中脑出血罕见轻症表现一侧或双侧动眼神经不全瘫痪或Weber综合征。

重症表现深昏迷，四肢弛缓性瘫痪，迅速死亡，可通过CT确诊。

（5）小脑出血：

小脑齿状核动脉破裂所致。

起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪，病初意识清楚或轻度意识模糊。

轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。

大量出血可在12～24h内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹，两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中枢受压）、瞳孔缩小而光反应存在，肢体瘫痪及病理反射等。

晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。

暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。

（6）原发性脑室出血：

占脑出血的3%～5%是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。

多数病例是小量脑室出血，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，酷似蛛网膜下隙出血，可完全恢复预后好。

大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等。

病情危笃，多迅速死亡。

辅助检查：

1.血液检查：

可有白细胞计数增高，重症脑出血急性期白细胞增高明显。

血尿素氮和血糖增高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍2.影像学检查：

1）CT检查：

是临床确诊脑出血的首选检查。

发病后即可显示新鲜血肿，为圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，可显示血肿部位、大小、形态，是否破人脑室、血肿周围有无低密度水肿带及占位效应、脑组织移位和梗阻性脑积水等，有助于确诊及指导治疗。

2）MRI检查：

急性期对幕上及小脑出血的价值不如CT，对脑干出血优于CT，病程4～5w后不能辨认脑出血时，MRI仍可明确分辨，故可区别陈旧性脑出血和脑梗死；可显示血管畸形的流空现象。

MRI较CT更易发现血管畸形，血管瘤及肿瘤等出血原因。

3）数字减影脑血管造影（DSA）：

怀疑脑血管畸形，Moyamaya病、血管炎等可行DSA检查，尤其是血压正常的年轻患者应考虑以查明病因，预防复发。

3.腰椎穿刺检查：

脑出血不宜行腰椎穿刺，以免诱发脑疝。

如需排除颅内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。

治疗要点急性期治疗的主要原则：

防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防止并发症1、调控血压急性期一般不应用降压药物降血压2、控制脑水肿，预防脑疝使用20%甘露醇、速尿、布瑞得等。

糖皮质激素慎用。

3、应用止血药和凝血药止血敏、立止血、止血芳酸、EACA、洛赛克等4、维持机体需要量经胃管鼻饲，给予相应的补液量5、早期康复护理诊断：

1、头痛：

与血液刺激或颅内压增高有关2、活动无耐力：

与肌力下降，肢体偏瘫有关3、自理缺陷：

与肢体偏瘫有关4、焦虑，紧张：

与突然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。

5、潜在并发症：

脑疝，消化道出血，尿路感染，便秘，肢体废用性萎缩6、有皮肤完整性受损的危险：

与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关7、体温过高：

与肺部感染有关8、营养失调：

低于机体需要量9、有外伤的危险护理措施：

1、生活自理缺陷：

（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生

（2）协助喂食、翻身、被动肢体活动。

2、有外伤的危险：

（1）加用床挡，防止坠床

（2）嘱家属禁用热水袋，防止烫伤。

3、头痛：

（1）卧床休息，头部制动

（2）遵医嘱使用脱水剂，以降低颅内压，从而缓解头痛。

4、潜在并发症：

脑疝密切观察生命体征、意识及瞳孔的变化，每∽12小时1次，或遵医嘱监测并记录。

掌握脑疝的前驱症状：

头痛、呕吐、血压升高，脉搏加快，呼吸不规则，意识障碍加重，一侧瞳孔散大等。

发现异常情况，及时通知医师处理。

如发现颅内压增高或脑疝前驱症状，及时遵嘱使用脱水剂。

使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水、降颅压的作用。

脑出血病人应绝对卧床休息，发病24～48小时内避免搬动病人，病人侧卧位，头部稍抬高，防止颅内静脉回流，从而减轻脑水肿。

严密监测血压，发现血压过高或过低均应及时通知医生，并遵医嘱进行治疗。

5、潜在并发症：

尿路感染脑出血患者小便大多不能自理，需留置导尿。

导尿操作过程严格执行无菌技术，插尿管时要动作轻柔，选择粗细合适的尿管，避免尿道损伤。

保持尿管通畅，及时观察尿色、尿量，做好会阴部护理。

6、潜在并发症：

便秘

（1）多食粗纤维食物，促进肠蠕动，利于排便

（2）用手在脐周顺时针按摩，每晚1-2次，每次15-30分钟（3）必要时给予软便剂或缓泻剂，但禁止灌肠，以免颅内压增高诱发脑疝或再次出血。

7、体温过高：

与肺部感染有关定时巡视病人，给予翻身拍背，利于痰液排出，观察痰液色质量；提供舒适的病房环境，注意保暖；给予持续低流量吸氧；如出现高热，及时遵医嘱给药。

8、营养失调：

低于机体需要量急性脑出血病人在发病24小时内禁食，24小时后如病情平稳可行鼻饲流质饮食。

每次鼻饲前应抽吸胃液观察有无颜色改变，如发现胃液呈咖啡色，应高度重视是否有消化道出血现象并及时通知医生进行处理。

同时鼻饲液体温度以不超过30℃为宜，每日总热量8368kJ，保证足够蛋白、维生素的摄入。

根据尿量调整液体及电解质，保持体液及电解质平衡。

每日控制在1500ml左右，注意静滴速度、避免肺水肿。

注意口腔卫生，做好口腔护理，防止感染。

9、有皮肤完整性受损的危险：

与长期卧床,不能自主活动,营养不良有关压疮形成不仅给患者带来痛苦，而且加重病情，严重时可继发感染危及生命。

为了预防压疮的发生，床垫应松软有弹性，保持床单清洁平整干燥，并每2-3小时协助翻身一次，避免局部皮肤长时间受压，促进局部血循环，防止皮肤受摩擦，还可用气垫床，对预防压疮效果良好。

10、促进病人肢体功能恢复瘫痪肢体保持功能位置，进行关节按摩及被动运动以免肢体废用。

健康教育健康教育1.疾病知识向病人和家属介绍有关疾病的基本知识，告知积极治疗原发病对防止再次出血的重要性;避免精神紧张、情绪激动、用力排便及过度劳累等诱发因素;教会病人家属测量血压的方法，每日定时监测血压，发现血压异常波动及时就诊。

2.合理饮食饮食宜清淡，摄取低盐、低胆固醇食物，避免刺激性食物及饱餐，多吃新鲜蔬菜和水果，矫正不良的生活方式，戒除烟酒;指导病人自我控制情绪，避免过分喜悦、焦虑、愤怒、恐惧、悲伤等不良刺激，保持乐观心态。

3.预防保健家属的支持对病人疾病恢复很重要，引导家属以乐观的态度接受自己亲人躯体和精神方面的改变;让病人及家属理解功能锻炼越早，其疗效越好，教会病人及家属康复功能锻炼的具体操作方法;鼓励病人增强自我照顾的意识，通过康复锻炼，尽可能恢复生活自理能力;告知病人坚持功能锻炼，许多症状和体征可以得到改善，日常生活可部分或完全自理。

4.病情监测向病人及家属介绍脑出血的先兆症状，如出现严重头痛、眩晕、肢体麻木、活动不灵、口齿不清时，应及时就诊，教会家属再次发生脑出血时现场急救处理措施。