食品检验机构资质认定申请书.docx
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食品检验机构资质认定申请书
------------------------------------------作者------------------------------------------日期
食品检验机构资质认定申请书
附件1:
食品检验机构资质认定
申请书
实验室名称(盖章)
:
主管部门名称(盖章)
:
申请日期:
国家认证认可监督管理委员会编制
填表须知
1.用墨笔填写或计算机打印,字迹要清楚。
2.填写页数不够时可用✌4纸附页,但须连同正页编为第页,共页。
3.❽主管部门❾是指实验室的行业、行政主管部门(若无行业行政主管部门的此项不填)。
4.本《申请书》所选❽□❾内划❽√❾
5.本《申请书》须经实验室法定代表人或被授权人签名有效。
6.本《申请书》适用与首次、复查和扩项评审的申请。
1.实验室概况
1.1实验室名称:
地址:
邮编:
传真:
☜-❍♋♓●:
负责人:
职务:
电话:
手机:
联络人:
职务:
电话:
手机:
1.2所属法人单位名称(若实验室是法人单位的此项不填):
地址:
邮编:
传真:
☜-❍♋♓●
负责人:
职务:
电话:
1.3主管部门名称(若无主管部门的此项不填):
地址:
邮编:
传真:
☜-❍♋♓●
负责人:
职务:
电话:
1.4实验室设施特点:
固定□临时□可移动□多场所□
1.5法人类别
1.5.1独立法人实验室
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
1.5.2实验室所属法人(非独立法人实验室填此项)
社团法人□事业法人□企业法人□其他□
2.申请类型及证书状况
2.1计量认证
首次□扩项□复查□其他□
2.2计量认证+授权
首次□扩项□复查□其他□
2.3计量认证+验收
首次□扩项□复查□其他□
2.4获取证书情况:
计量认证证书编号:
证书有效截止日:
授权证书编号:
证书有效截止日:
验收证书编号:
证书有效截止日:
3.申请资质认定的专业类别:
4.实验室资源:
4.1实验室总人数:
名
高级专业技术职称名,占%;中级专业技术职称名,占%;
初级专业技术职称名,占%;其他名,占%
4.2实验室资产情况:
固定资产原值:
万元;
仪器设备总数:
台(套)
产权状况:
自有□%租用□%合资□%
4.3实验室总面积❍2
检测室面积:
❍2温恒面积:
❍2户外检验场地面积:
❍2
4.4多场所名称地点(适用时):
5.附表:
附表1:
申请资质认定检测能力表。
附表2.1:
授权签字人申请一栏表
附表2.2.授权签字人申请表
附表3:
组织机构框图
附表4:
实验室人员一览表
附表5:
仪器设备(标准物质)配置一览表
6.随《申请书》提交的附件:
6.1典型检测报告(1份)
6.2质量手册(1份)
6.3程序文件(1套)
6.4其它证明文件:
6.4.1独立法人实验室:
法人地位证明文件(首次、复查)
6.4.2非独立法人实验室:
所属法人单位法律地位证明文件
法人授权文件
实验室设立批文
最高管理者的任命文件
6.4.3固定场所证明文件☎适用时✆
6.4.4检测/校准设备独立调配的证明文件(适用时)
6.4.5专业技术人员、管理人员劳动关系证明(适用时)
6.4.6管理体系内审、管理评审记录
6.4.7从事特殊检测/校准人员资质证明(适用时)
□
□
□
□
□
□
□
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□
□
□
□
□
7.希望评审时间:
年月 日
8.实验室声明:
8.1本实验室遵守《中华人民共和国食品安全法》《中华人民共和国食品安全法实施条例》、《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国产品质量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《食品检验机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。
8.2经对照《食品检验机构资质认定评审准则》及相关规定,本实验室满足实验室资质认定评审准则就及相关规定要求。
8.3本实验室保证所提交的申请内容均为真实信息。
8.4本实验室按规定交纳资质认定所需费用。
实验室法定代表人签名:
日期:
实验室被授权人签名:
日期:
(非法人实验室填此项)
附表1:
申请资质认定检测能力表
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
检测标准(方法)名称及
编号(含年号)
限制范围或说明
序号
名称
.
注:
①❽检测产品/类别❾按领域类别、产品类别、产品,或领域类别、参数类别、参数分类排序。
如申请项目既有产品又有参数须分别填表;
②具备检测产品全部参数能力的,不必注明所检参数;只具备检测产品部分参数能力的,在❽说明❾中注明能检或不能检的参数名称;
③申请资质认定的检测能力,依据标准一般为国家、行业、地方标准,其他标准或方法应在❽说明❾中予以注明;
④❽限制范围或说明❾指对采用的标准、方法、量程、客户等的限制。
⑤多场所的实验室,应按地点分别填写本表。
附表2.1:
授权签字人申请一栏表
序号
姓名
职务/职称
申请授权签字领域
备注
正体
签名
机构负责人签名:
附表2.2:
授权签字人申请表
实验室名称:
姓名:
性别:
出生年月:
职务:
职称:
文化程度:
部门:
电话:
传真:
电子邮件:
申请签字的领域:
何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训:
工作经历及从事实验室工作的经历:
申请人签字:
相关说明(若授权领域有变更应予以说明):
注:
申请人每人填写一张。
附表3:
组织机构框图
注:
①独立法人的画出本实验室内、外(行政或业务指导)部关系;
②非独立法人的画出本实验室在母体法人中所处位置,表明实验室的内、外部关系;
③直接(属行政)关系用实线连接,间接(属业务指导)关系用虚线连接;
④有独立帐号的,请在此页的空白处加盖有本实验室名称和开户银行帐号的印章。
序号
姓名
性别
年龄
文化程度
职称
所学专业
从事本技术领域年限
现在部门
岗位
本岗位
年限
备注
附表4:
实验室人员一览表
第页,共页
注:
备注栏内填写:
❽正式人员❾、❽合同制人员❾。
附表5:
仪器设备(标准物质)配置一览表
实验室地址:
第页,共页
序号
检测产品/类别
检测项目/参数
标准条款/
检测细则编号
仪器设备名称、
型号/规格
技术指标
溯源方式
有效截止日期
备注
测量范围
准确度等级/
不确定度
序号
名称
注:
①申请时,该表的前五列与《申请书》附表1对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写。
序号可以不连续。
②溯源方式填写:
检定、校准、自校准等;
③多场所的实验室,按地点分别填写本表。