直切口小骨窗经侧裂入路显微手术对高血压基底节脑出血患者水肿带变化及脑脊液细胞因子的影响.docx
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直切口小骨窗经侧裂入路显微手术对高血压基底节脑出血患者水肿带变化及脑脊液细胞因子的影响
直切口小骨窗经侧裂入路显微手术对高血压基底节脑出血患者水肿带变化及脑脊液细胞因子的影响
【摘要】目的探究直切口小骨窗经侧裂入路显微手术对HBGH水肿带变化及脑脊液细胞因子的影响。
方法选取我院2014年1月至2016年1月所收治的80例患者，随机分成观察组和对照组，每组患者40例，对照组患者采用骨瓣开颅皮层造瘘入路手术治疗，观察组患者采用直切口小骨窗经侧裂入路手术治疗，对两组治疗前后围手术期指标变化情况；比较两组患者神经功能和日常生活能力恢复情况，并对两组患者术后水肿带和脑脊液细胞因子的变化情况进行比较。
结果观察组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、并发症显著优于对照组，差异比具有统计学意义（P<0.05），两组血肿清除率比较差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者神经功能和日常生活能力恢复情况显著优于对照组，差异比具有统计学意义（P<0.05）;两组患者的TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α自术后12h开始含量均升高，到3d时达到最高值，随后各指标逐渐开始下降，且观察组各指标均显著低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
结论采用直切口小骨窗经侧裂入路显微手术治疗HBGH能够显著减少手术时间和术中出血量，改善患者水肿带和脑脊液细胞因子水平，改善患者生存质量，是一种理想的治疗方法。
【关键词】侧裂入路显微手术；高血压基底节脑出血；水肿带；脑细胞因子
Straightincisionandsmallbonewindowtranssylvianintoeffectofmicrosurgeryandcerebrospinalfluidchangeswithcytokinesinpatientswithedemaofhypertensivecerebralhemorrhageinbasalganglia
[Abstract]ObjectiveToexploretheeffectofstraightincisionviatranssylvianapproachmicrosurgeryandcerebrospinalfluidchangesofcytokinesofpatientswithedemaofhypertensivecerebralhemorrhageinbasalganglia.Methds80patientsinourhospitalfromJanuary2014toJanuary2016werepatients,randomlydividedintoobservationgroupandcontrolgroup,40casesineachgroup,thecontrolgroupweregivencraniotomycortexfistulaapproachmicrosurgerytreatment,observationgroupweretreatedbystraightincisionviatranssylvianapproachmicrosurgerytreatment,comparedtwogroupsbeforeandaftertreatmentthechangesofperioperativeindicators;comparedtwogroupsofpatientswithneurologicalfunctionanddailylifeabilityrecovery,comparedwiththechangesofcytokinesoncerebrospinalfluidandedemaafteroperationinthetwogroups.ResultsTheobservationgroupofpatientswithoperationtime,intraoperativebleeding,hospitalizationtime,complicationsweresignificantlybetterthanthecontrolgroup,thedifferenceisstatisticallysignificant（P<0.05）,twogroupsofhematomaremovalratehadnosignificantdifference（P>0.05）;observationgroupofpatientswithnervefunctionanddailylifeabilityrecoverywassignificantlybetterthanthecontrolgroup,thedifferenceisstatisticallysignificant（P<0.05）;thetwogroupsofpatientswithTNF-alpha,alphaIL-4,6-K-PGF1from12hafteroperationweresignificantlyincreasedat3D,reachedthehighestvalue,thentheindexgraduallybegantodecline,andtheobservationgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup,withsignificantdifferencesbetweenthetwogroups（P<0.05）.ConclusionThestraightincisionviatranssylvianapproachmicrosurgeryforthetreatmentofHBGHcansignificantlyreducetheamountofbleedingintheoperationtimeandimprovethepatients,edemaandcerebrospinalfluidcytokinelevels,improvethequalityoflifeofpatients,isanidealtreatmentmethod.
[Keywords]lateralfissureapproachmicrosurgery;hypertensivebasalgangliaintracerebralhemorrhage;edemazone;braincellfactor
HICH的高发部位是基底节，又叫做高血压基底节脑出血（hypertensivebasalgangliahemorrhage，HBGH），其发生率高达60%[1-3]。
HBGH病情急切迅速、凶险，预后性差、病死率高，减轻基底节周围组织的压迫、在早期清除血肿是治疗HBGH的积极有效措施。
常规的内科保守治疗不能及时消除颅内血肿，脑水肿的持续时间过长，导致患者的神经功能恢复严重受限。
而常规的开颅手术难度大、创伤大、费用高，且容易发生额外创伤、癫痫等术后并发症。
直切口小骨窗经侧裂入路显微手术是一种理想的手术方法，其止血可靠性高，血肿清除彻底，术后并发症少，患者神经功能恢复好、满意度高。
近期研究发现，血肿灶周脑水肿所导致的继发神经损害是阻碍脑出血后神经功能恢复的重要因素，而血肿所释放的血红蛋白降解物、凝血酶和继发的细胞因子是脑出血后灶周脑水肿的主要原因[4-5]。
其脑细胞因子在术后继发神经损害中起重要作用，但是这些细胞因子的种类和变化规律如何，目前临床上还鲜有报道。
本研究选取了我院2014年1月至2016年1月我院所收治的HBGH患者采用直切口小骨窗经侧裂入路显微手术或骨瓣开颅皮层造瘘入路显微手术进行治疗，探讨两种术式的治疗效果和对高血压基底节脑出血患者水肿带变化及脑脊液细胞因子的影响。
1资料与方法
1.1一般资料
选取我院2014年1月至2016年1月所收治的80例患者，所有患者入院时血压检查为（135~210）/（90~120）mmHg，，，纳入标准[6-7]：
（1）CT检查确定血肿体积在30~60ml；
（2）发病时间＜72h，均为首次出血；（3）均经CT检查确诊为基底节区脑出血；（4）所有患者均有高血压病史；（5）术前格拉斯哥（GCS）[8]评分＞6分。
排除标准[9]：
（1）存在凝血功能障碍患者；
（2）心肺、肝肾等器官疾病；（3）年龄＞75岁。
将所有患者随机分成观察组和对照组，每组患者40例，观察组采用直切口小骨窗经侧裂入路的手术治疗，对照组采用骨瓣开颅皮层造瘘入路的手术治疗，两组患者在性别、年龄、血肿位置等一般资料上比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
见表1。
本研究所有内容经我院伦理委员会批准通过，所有患者及家属均对研究知情且签署知情同意责任书。
表1两组患者一般资料比较
Table1Comparisonoftwogroupsofpatientswithgeneralinformation
组别
n
性别（男/女）
年龄（岁）
血肿量（ml）
术前GCS评分（分）
左侧脑肿（%）
破入脑室（%）
对照组
40
22/18
58.7±6.4
28.5±1.4
11.3±2.1
20（50.0）
7（17.5）
观察组
40
21/19
60.2±6.7
28.1±1.5
10.8±1.9
21（52.5）
8（20.0）
t/χ2
0.050
1.024
1.233
1.117
0.0150
0.190
P
0.823
0.309
0.221
0.268
0.696
0.663
1.2方法
所有患者手术全过程均在气管插管麻醉下进行。
观察组患者在手术前经CT明确血肿的位置，将侧裂的投影位置做好标记。
从头皮上作耳前1cm至颧弓上长6cm左右的直切口，切开骨膜和颞肌，将颅骨暴露出来并钻孔，用咬骨钳咬出3cm×3cm左右的小骨窗，硬脑膜表面血管电凝后十字切开，悬吊止血，并在显微镜下分离侧裂池后1/3，将脑脊液放出，等待脑压下降，岛叶暴露，进入血肿腔，缓慢的吸出血肿，电凝相关血管，确保没有活动性出血发生，于残腔贴敷止血纱布，最后将硬脑膜和头皮逐一进行缝合。
如果血肿深处难以去除，可放置引流导管，并在术后用尿激酶将血肿溶解并引流。
针对有血肿大量破入脑室的患者应在手术前行穿刺引流。
患者在术后24h、48h进行CT复查血肿情况，并观察是否有再次出血。
对照组患者采用骨瓣开颅血肿清除术，从耳前开弧形切口，然后行骨瓣开颅，从颞上回偏下方切开颞叶皮质进入血肿腔。
血肿的清除方法与观察组相同。
1.3观测指标
1.3.1围手术指标
在术后48h比较两组患者血肿清除率，患者术后血肿清除率（%）=（患者治疗前出血量－患者治疗后出血量）/患者治疗前出血量×100%。
患者血肿大部分清除率=（患者彻底清除例数+患者清除≥90%例数）/患者总例数×100%。
并统计两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、并发症等。
1.3.2术后恢复情况
（1）神经功能恢复情况
采用斯堪的纳维亚脑卒中评分标准[10]，通过调查问卷的形式分别于入院时及治疗3周后对患者进行神经功能缺损评分，比较两组差异情况。
（2）日常生活能力恢复情况
通过采用MRS量表[11]于治疗后3个月对患者进行评估，以3～5分进行评价；0～2分为患者日常生活活动能力基本恢复正常或轻度残疾，比较两组患者的生存质量。
1.3.3血肿带变化情况
两组患者在入院时，入院后第1、3、5、7，14天行颅脑CT检查，测量血肿周围低密度带宽度平均值。
1.3.4脑脊液细胞因子变化情况
所有患者在术后12h、24h和72h从血肿引流管中抽取引流液，并在术后5d、7d、12d、19d、26d经腰大池置管引流或腰椎穿刺提取脑脊液进行检测。
样本于3000rpm/min离心取上清液，保存于-20℃冰箱中，采用双抗体夹心酶联免疫法（ELLSA）检测肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-4（IL-4）、6-酮前列腺素F1α（6-K-PGF1α）。
所有指标采用BIO-RADModel5550酶标仪进行检测，试剂盒购自BPB公司。
1.4统计学处理
所有数据采用SPSS19.0统计软件进行分析,计数资料以例数（百分数）的形式表示，统计分析采用卡方检验；计量资料的采用均数±标准差（
±s）表示,统计分析采用t检验。
P值<0.05被认为差异有统计学意义。
2结果
2.1围手术期指标比较
观察组患者手术时间较短，术中出血量较少，住院时间较短，并发症较少，各项指标均显著优于对照组，差异比较具有统计学意义（P<0.05）。
其中，观察组患者术后24h经CT复查发现血肿清除率达90%以上者35人，70%~90%之间者3人，小于70%者2人，血肿大部分清除率达87.5%；对照组血肿清除率达90%以上者34人，70%~90%之间者4人，小于70%者2人，血肿大部分清除率达85.0%，两组差异比较无统计学意义（P>0..05）。
术后48h比较仅对照组有2例血肿腔少量渗血，并给予保守治疗。
患者的主要术后并发症有颅内感染、尿路感染、电解质紊乱、肾功能不全、应激性溃疡、肺部感染等。
表2两组患者围手术期指标比较
Table2Comparisonofperioperativeindexesoftwogroupsofpatients
组别
n
手术时间（h）
术中出血量（ml）
住院时间（d）
血肿清除率、（%）
并发症（%）
对照组
40
3.3±0.8
212.5±18.6
30.5±6.4
34（85.0）
13（32.5）
观察组
40
2.4±0.5
143.5±14.2
25.3±3.8
35（87.5）
5（12.5）
t/χ2
6.034
18.649
4.419
0.110
4.590
P
0.000
0.000
0.000
0.745
0.032
2.2两组患者神经功能缺损评分比较
入院前，两组患者神经功能缺损评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。
治疗3周后两组患者的神经功能缺损评分比较差异有统计学意义（P<0.05）。
表3两组患者神经功能缺损评分比较（
±s）
Table3Comparisonofneurologicaldeficitsscoresintwogroups
神经功能缺损评分
组别
n
入院前
治疗3周后
对照组
40
25.2±11.4
19.5±8.9
观察组
40
25.5±11.9
13.2±8.4
t
0.115
2.681
P
0.909
0.009
2.3两组患者日常生活能力恢复情况比较
在患者治疗3个月后，两组患者日常生活能力恢复情况比较，其中观察组患者死亡3例，对照组患者死亡4例。
其余患者比较发现，观察组患者日常生活能力明显优于对照组，差异比较具有统计学意义（P<0.05）。
表4两组患者日常生活能力恢复情况比较（%，例）
Table4Comparisonoftherecoveryofdailylifeabilityintwogroups
组别
n
0
1分
2分
3分
4分
5分
致残率
对照组
36
2
7
16
6
5
0
30.6
观察组
37
3
5
8
7
10
3
54.1
χ2
6.320
P
0.000
2.4脑脊液细胞因子变化情况
两组患者的TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α自术后12h开始含量均升高，到3d时达到最高值，随后各指标逐渐开始下降，且观察组各指标均显著低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）。
表5两组患者TNF-α水平比较（
±s）
Table5ComparisonofTNF-αlevelsintwogroups
组别
n
12h
24h
72h
5d
7d
12d
19d
26d
对照组
40
4.5±0.4
5.8±0.5
3.7±1.4
3.9±1.4
3.7±1.8
3.0±2.1
2.9±2.0
1.6±1.1
观察组
40
2.2±0.9
4.8±2.0
2.3±1.0
2.1±0.6
2.2±1.0
2.0±0.9
2.1±1.1
1.9±1.2
t
14.770
3.068
5.147
7.474
4.607
2.768
2.217
1.166
P
0.000
0.004
0.000
0.000
0.000
0.008
0.030
0.247
表6两组患者IL-4水平比较（x̅±s）
Table6ComparisonofIL-4levelsintwogroups
组别
n
12h
24h
72h
5d
7d
12d
19d
26d
对照组
40
12.5±5.4
16.5±9.5
19.9±4.3
10.5±9.5
11.8±9.6
10.7±2.6
7.7±3.4
6.1±3.0
观察组
40
9.7±4.3
10.1±5.3
11.5±4.5
11.2±9.5
8.8±4.4
9.0±6.7
7.1±4.3
6.0±4.0
t
2.565
3.721
8.536
0.330
1.797
1.496
0.692
0.126
P
0.012
0.000
0.000
0.743
0.078
0.141
0.491
0.900
表7两组患者6-K-PGF1α水平比较（x̅±s）
Table7Comparisonof6-K-PGF1levelsintwogroups
组别
n
12h
24h
72h
5d
7d
12d
19d
26d
对照组
40
146.5±35.4
220.5±19.5
229.9±24.3
200.5±19.3
210.7±29.6
203.4±59.4
138.6±65.6
120.6±41.0
观察组
40
104.7±24.4
150.0±47.2
150.0±65.7
175.0±87.0
140.0±61.9
138.7±84.3
100.6±53.2
102.9±48.7
t
6.149
8.731
7.214
1.810
6.517
3.968
2.846
1.758
P
0.000
0.000
0.000
0.077
0.000
0.000
0.006
0.083
3讨论
HBGH是由高血压引发的脑实质内血管自发性出血，患者的主要临床表现有呕吐、恶心、失语/肢体运动障碍、意识障碍等。
HBGH多病情危重，有着很高的致残率和病死率。
脑出血后血肿能够压迫周围的脑组织造成损伤，其血液本身也对脑组织有着毒副作用。
若血肿破入脑室，会引起脑脊液循环障碍，诱发梗阻性脑积水。
目前，临床上治疗HBGH的主要治疗方法是手术，通过手术快速清除颅内血肿，以达到降低颅内压破和减少毒性物质损伤脑组织的目的。
HBGH的手术治疗趋于微创化，但是钻孔置管的方法无法确保完全清除水肿，且在无法直视的情况下容易损伤脑组织和血管，达不到满意的止血效果。
因此，HBGH手术要遵循快速彻底的清除血肿，还不能损伤脑组织。
经外侧裂入路是一种理想的手术路径，本研究发现，观察组患者的手术时间、术中出血量显著少于对照组，差异比较具有统计学意义（P<0.05），这可以节约大量的医疗成本。
而观察组和对照组的血肿清除率并无显著差异（P>0.05）。
直切口小骨窗经侧裂入路与骨瓣开颅经颞叶皮质入路优势明显，能够显著缩短手术时间，在最短时间内清除血肿，缓解血肿对周围脑组织的压迫，同时开放侧裂池，释放脑脊液，有效的降低颅内压，减少对脑组织的过分牵拉损伤。
直切口小骨窗经侧裂入路利用的是脑组织正常间隙进行操作，利用最短路径到达血肿部位，避免了损伤运动/语言等功能区，更易于控制出血，减少再出血的发生率。
本研究显示，术后3个月观察组的日常生活活动能力恢复情况显著优于对照组，差异比较具有统计学意义（P<0.05），这说明直切口小骨窗经侧裂入路术能够减少脑组织所受到的损害，促进患者神经功能的恢复，提高患者的生存质量，同时由于微创操作全部局限于血肿内，对周围血管没有直接侵扰，并对血肿进行缓慢引流，再出血的发生率更加减小。
研究表明，脑出血后神经功能的损伤程度与血肿周围脑实质水肿密切相关，在早期清除血肿能够防止脑组织周围坏死层的进一步扩大，从而促进神经功能的恢复。
本研究发现观察组患者术后水肿带显著减小，而对照组术后至第5d水肿带都有加重趋势。
观察组水肿带的明显减小与神经功能的更好恢复息息相关。
观察组同对照组12h~3d的TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α含量均显著升高，且观察组TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α水平显著低于对照组（P<0.05）。
两组患者的TNF-α、IL-4、6-K-PGF1α在第7d时仍处于较高水平，但已经呈下降趋势。
TNF-α参与了高血压脑出血的急性期生理、病理过程，同时与脑出血水肿高峰时间基本一致。
IL-4和TNF-α的含量与血肿清除程度相关，血肿清除越彻底，各指标含量越低。
同时，各指标含量与患者疾病转归有密切关系，含量越高患者的预后越差。
本研究对照组TNF-α含量显著高于对照组，其可能原因是残余的血肿分解导致单核-巨噬细胞和中性粒细胞被激活，从而产生了大量的炎症因子，过量的TNF-α能够导致患者机体免疫调节功能紊乱。
IL-4升高能够促使中性粒细胞聚集向病灶区，导致受损组织细胞核白细胞释放更多的细胞因子，其中趋化因子能够促使白细胞从血管向缺血部位迁移，间接地保护脑组织。
4综合分析
HBGH患者经直切口小骨窗经侧裂入路术治疗，血肿清除彻底，水肿带相比于骨瓣开颅经颞叶皮质入路治疗显著较小，手术时间较短，并发症少，患者神经功能恢复好，脑脊液细胞因子水平低，疗效显著。
参考文献
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