整理智能医疗设备产业研究院项目可行性研究报告.docx
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整理智能医疗设备产业研究院项目可行性研究报告
可行性分析报告
整理表
姓名:
职业工种:
申请级别:
受理机构:
填报日期:
可行性分析报告
申办单位***社区 （章）
申办人（负责人） 张小红 （章）
居住地址***街道 .
电 话 自填 .
邮 编 047500 .
（根据个人实际填写）
申报日期 年 月 日
一、申办单位（企事业单位、社团）情况（个人实际情况填写）
单位名称
***诊所
电话
自填
地址
**街道
邮编
047500
单位性质
公立
联系人
***
法定代表人
张小红
身份证号
140481*********
单位规模
个人实际情况填写
经营范围
个人实际情况填写
注册资金
5万元
营业执照
或政府批文
备注
说明：
1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写，个体办医不填；
2、“单位性质”填：
国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项；
3、“执照或政府批文”填：
企业法人营业执照注册号或政府批文号。
（验证后交复印件）
二、医疗机构负责人情况（填写个人实际情况）
姓名
张小红
性别
女
出生年月
1981.01
专业
中医
技术职称
初级
学历
大专
学位
毕业院校
**大学
毕业时间
2004.07
医师资格级别
执业医师或执业助理医师
类别
临床、中医、公共卫生、口腔等
医师资格证书编码
填写个人实际情况
户口所在地
填写个人实际情况
身份证号
填写个人实际情况
居住地址
填写个人实际情况
非在职情况
填写个人实际情况
简历：
*年*月-*年*月****单位工作
*年*月-*年*月****单位工作
提交证件（验原件后交复印件）：
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；
5、非在职证明（如退休证、失业证、辞职证明等）。
三、拟设医疗机构的基本情况（如实填写）
电话1：
填写个人实际情况
医疗机构名称：
**诊所
电话2：
填写个人实际情况
拟选地址：
填写个人实际情况
所有制形式：
（1）国营
（2）集体（3）私营（4）私人联合
（5）外资（6）中外合资（7）其他（）打钩选择
主管单位名称或申请人姓名：
张小红
服务对象：
社会或内部
服务方式：
打钩□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他
诊疗时间：
8:
00_20:
00
病床数：
0 牙椅数：
0
占地面积：
60平方米 建筑面积：
60 平方米
建筑面积中业务用房面积：
60平方米
资金总计：
10 万元；固定资产：
5 万元；流动资金：
5 万元
科室设置：
填写个人实际情况
四、医疗机构诊疗科目申请表（请在□中划√）
代码诊疗科目代码诊疗科目
□01.预防保健科□30.医学检验科
□02.全科医疗科□31.病理科
□03.内科□32.医学影像科
□04.外科□50.中医科
□05.妇产科□50.01.内科专业
□06.妇女保健科□50.02外科专业
□07.儿科□50.03.妇产科专业
□08.小儿外科□50.04儿科专业
□09.儿童保健科□50.05.皮肤科专业
□10.眼科□50.06.眼科专业
□11.耳鼻咽喉科□50.07.耳鼻咽喉科
□12.口腔科□50.08.口腔科专业
□13.皮肤科□50.09.肿瘤科专业
□14.医疗美容科□50.10.骨伤科专业
□15.精神科□50.11.肛肠科专业
□16.传染科□50.12.老年病科专业
□17.结核病科□50.13.针炙科专业
□18.地方病科□50.14.推拿科专业□
□19.肿瘤科□50.15.康复医学专业
□20.急诊医学科□50.16.急诊科专业
□21.康复医学科□50.17.预防保健科专业□
□22.运动医学科□50.18.其他
□23.职业病科□51.民族医学科
□24.临终关怀科□52.中西医结合科
□25.特种医学与军事医学科
□26.麻醉科
五、人员情况总表
职工总数：
3
其中卫生技术人员数：
3
行政后勤人员数：
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
医师
资格
执业医师
执业助理医师
1
药剂
人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验
人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理员
放射
人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程
人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究
人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学
人员
教授
副教授
讲师
助教
财会
人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
工人
营养师
营养士
康复治疗人员
助产士
其它人员
乡村医生2
六、聘用人员名单
姓名
性别
年龄
学历
专业
职称
医师资格级别
张小红
女
38
大专
中医
初级
执业医师或执业助理医师
七、聘用人员情况表（聘用人员每人填写一张）
姓名
李明
性别
男
年龄
40
从事专业
临床
技术职称
初级
学历
本科
学位
毕业院校
***大学
毕业时间
2002.7
医师资格级别
初级
证书编码
填写个人实际情况
户口所在地
填写个人实际情况
身份证号
填写个人实际情况
现在住址
填写个人实际情况
电话
填写个人实际情况
简历：
**-年**月——**年**月**大学上学
**-年**月——**年**月**医院工作
提交证件（验原件后交复印件）：
1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；
4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书；
5、非在职证明（如退休证、失业证、辞职证明等）。
（聘用人员每人填写1份，不够请自行加页）
八、仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大型仪器设备
（1）伽玛刀
（10）r-照相机
（2）核磁共振成像仪（MRI）
（11）体外循环机
（3）全身CT
（12）腹腔镜（手术用）
（4）头部CT
（13）碎石机
（5）钴-60治疗机
（14）彩色多普勒成像仪
（6）加速器
（15）自动生化分析仪
（10万元以上）
（7）500mAX光机
（16）血液透析机
（8）800mAX光机
（17）环氧乙烷消毒设备
（9）1000mA以上X光机
普
通
设
备
实际配备的设备的名称及数量
注：
普通设备栏按“医疗机构基本标准”逐项填写，如纸不够，请自行另附页。
九、选址依据、所在地区医疗资源分布及医疗服务需求分析
（所在地周边的医疗机构情况）
说明：
门诊部以下规模只填选址依据
十、所在地区人口分布，人群健康状况和疾病流行及有关疾病患病率
（根据周边实际情况填写）
说明：
门诊部以下规模不填
十一、服务半径及在此区域内与其它医疗机构的关系和可能造成的影响
根据实际情况填写
说明：
门诊部以下规模不填
十二、污水污物处理方案
如实填写
十三、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况
如实填写
十四、资信证明（附原件）（提交银行出具的资信证明）
设置单位（人）
地址
资金总额：
万元
其中：
固定资金万元；流动资金万元
固定资金
来源构成和数额
流动资金
来源和数额
主管财务
单位证明
经审查，情况属实，同意将固定资金万元和流动资金万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。
我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。
负责人签字：
年月日（章）
财政部门或
其认定部门意见
审查意见：
负责人签字
年月日（章）
附注
流动资金来源按照会计科目具体项目填写
注：
无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明
十五、资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）、投资预算
如实填写
十六、选址建筑平面图、科室设置平面图（原件附后）
自行绘图并标明各科室名称
十七、联合办医合同（开办联合医疗机构出具，原件附后）
整理丨尼克
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