手术室感染管理制度.docx
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手术室感染管理制度
手术室感染管理制度
1、手术室布局合理，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
2、手术室设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术室有醒目标志，并靠近手术室入口处。
3、手术器具及物品必须一用一灭菌，能高压蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
4、使用后手术用器具及物品应先除污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品，应先消毒彻底清洁干净，再消毒灭菌。
5、麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液应用灭菌水。
6、洗手刷应一用一灭菌，洗手开关采用感应式。
采用消毒液，擦手毛巾一用一灭菌。
7、手术人员入室必须更换衣裤、鞋帽，去除首饰、项链，头发不得外露，有严重呼吸道感染不宜上手术台，工作人员外出必须更换衣服、鞋。
8、医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
9、严格执行卫生，消毒制度，必须湿式清洁，每周五下午为固定卫生日。
10、严格参观制度，严格限制手术室内人员数量，手术期间避免频繁开门。
11、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，手术间严格终末消毒。
12、手术废弃物品应装入黄色塑料袋内，锐利刀片、缝针等物品装入锐器盒内，封闭运送，无害化处理。
13、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁。
1手术室人员的管理
手术人员应相对固定并具有医院感染知识且不断
新，严格执行手术室各项规章制度和无菌操作。
加强对监控人员的业务培训，使管理者得到正确、规范的培训，以指导、监督、管理他人的工作；增强控感意识，使预防感染成
每
手术成员的永久目标。
定期组织医护人员学习有关医院感染管理制度；选派医护人员外出学习与培训，并将所学新知识传授给全科人员，使医院感染管理工作做得更好。
2控制手术室感染的措施
2.1手术室空气和物面控感措施
空气是一
重要的疾病传播媒介，病人的分泌物和排泄物可严重污染空气，某些医疗技术的操作也会造成空气的污染，空气中微生物的污染程度与医院内感染有一定关系［3］。
用含有效氯0.5g/L的消毒剂擦拭无影灯、手术台及室内所有家具，每日用紫外线照射2次，每次1h，连台手术之间和每晚常规空气消毒照射0.5～1h；每周用95%酒精纱布擦拭紫外线灯管一次，每月一次紫外灯辐照强度测定，新灯管的辐照强度值应≥90μW/cm2，使用中的灯管辐照强度值应≥70μW/cm2，低于此值者应更换［4］。
每周按每100m3空间用乳酸12ml加等量水熏蒸手术室一次。
手术间空气和物品表面每月均做一次以上细菌监测，要求：
普通手术室空气中细菌总
≤200cfu／m3、物表细菌总数≤5cfu／m3。
2.2手术物品和消毒剂控制感染措施
手术器械、医疗用品原则上用压力蒸气灭菌。
对于不耐温、耐湿的物品首选环氧乙烷。
对于显微器械、腹腔镜、膀胱镜、纤维肠镜等手术用品，用2%戊二醛浸泡20min以上可达到消毒要求，如需灭菌必须浸泡10h以上，取出后用无菌水冲洗干净，并无菌擦干后使用。
每次灭菌
必须用浓度指示卡检测其最低有效浓度（≥1.5%）。
对手术器械、消毒剂、敷料和其它手术物品抽样作无菌培养，以控制医院感染。
所有消毒剂应作使用前、使用中检测。
2.3手术人员手控制感染措施
洗手消毒是控制医院感染重要措施：
①外科洗手常用的洗手法为碘伏法，整个洗手过程不少于5min，指甲缝和手表面、肘以及关节以上5cm处均应洗到，对碘过敏者，可用肥皂水刷手10min、酒精浸泡5min，待酒精自然干后穿无菌手术衣、戴灭菌手套，才能参加手术。
②普通洗手用肥皂洗手，流水冲洗2min，搓洗手每个部位约2min。
接触严重污染源时，先用消毒剂泡手3min以上再用流水冲洗，用一次性无菌纸巾沾干，定期监测，手术人员手指带菌数≤5cfu／cm2。
2.4一次性医疗用品的管理
加强一次性物品使用前使用前核对产品资料，资料不全者均不可使用。
资料齐全者还要随机抽样作无菌培养，指标符合要求才能使用。
一次性无菌医疗用品应专柜存放，离地面约30cm，柜内清洁干燥，室内空气含菌量≤200cfu／m3，定期进行空气消毒。
一次性物品使用后浸泡在有效氯0.5g/L的消毒剂30min后，全部进行高温焚烧处理。
2.5手术后污物处理
手术后污物分类处理。
①非感染手术处理：
手术器械消毒，术后开窗通风，用有效氯0.5g/L的含氯消毒剂擦拭手术单血迹、浸泡污物桶内及吸引瓶内的污物30 min后倾倒，手术布类送洗衣房处理。
②HBsAg、HIV等阳性手术处理：
将手术器械用有效氯0.5g/L的含氯消毒剂浸泡30min，清水冲洗煮沸30min擦干上油备用，布类用红色编织袋装好，注明“阳性”送洗衣房处理，手术单用有效氯0.5g/L的含氯消毒剂擦拭、刷洗地面、浸泡污物桶和吸引瓶内吸出物及手套30min后倾倒，手术间按8ml／m3用0.2%过氧乙酸喷洒。
③术后一次性医疗器具处理：
污染的医疗器具应放在污染区的固定位置，按医疗废物的相关规定处理。
手术室各级人员质量标准
（一）质量标准：
基础部分（40分）
项目
工作标准
分值
扣分标准
仪表
上班着装整洁，穿戴符合要求，不穿本部工作服、鞋外出
2分
帽子未将头发全部盖住，口罩未遮住口鼻，内衣领子、袖子外露等，发现一次扣0.5分
文明礼仪
语言文明，规范接听电话，注意沟通技巧
5分
语言不规范、与人争执、引起纠纷情节扣0.5～5分
工作纪律
按时上下班，不迟到、不早退
2分
一处不符合要求酌情扣0.2～0.5分
不私自外出和擅自离岗，不在手术间大声喧哗、不讲与工作无关的话或看书籍
2分
一处不符合要求视情节扣除0.5～2分
值班护士严格履行工作职责，及时关闭门窗、断电、不会客、不干私事
2分
一处不符合要求扣0.5～2分
环境
分管区域物品摆放有序，环境整洁，对手术间人员及物品管理到位
5分
一处不符合要求扣0.2～0.5分
团结协作
同事间团结协作，不计较个人私利、不吵架、不相互诋毁、不讲不利于团结的话
5分
一处不符合要求酌情扣1～5分
工作态度
服从工作安排，积极主动配合手术，服务规范，具有奉献精神
6分
不服从工作安排扣2分，无故不进行术前访视一次扣2分，手术配合不积极主动，酌情扣0.5～2分
执行制度和操作规范
严格执行各项技术操作规程
3分
一处不符合规定扣0.5分
严格执行各项规章制度
5分
违反规章制度，一次扣0.5～5分
表格书写
按要求完成各种护理记录及各种仪器使用记录
3分
记录不符合规定一次扣0.1～0.5分，未记录扣0.5～3分
（二）质量标准：
职责部分（60分）
1．接病人护士工作标准
工作标准
分值
扣分标准
每日7时30分，在换车室接手术病人；认真查对病人的姓名、年龄、手术名称、麻醉方法及手术间号等，为病人戴好帽子
15分
未按时接病人扣0.5分；未给病人戴帽子扣0.5分；查对不认真扣1分
仪表端庄、态度和蔼、关心体贴爱护病人，文明礼貌服务
7分
仪表不整扣0.5分；对病人态度差扣1分；无爱伤观念扣1分
将病人安全送到每个手术间，做好病人心理护理，减少恐惧，取舒适卧位，防止坠床
15分
病人送错手术间扣5分；未做心理护理扣1分；病人坠床或碰伤视情节严肃处理
随时巡视各手术间病人，及时观察病情变化
8分
未做到扣1～3分
对小儿、老年病人、神志不清或有心脏病等病情危重的手术病人，护士要旁边守护，及时与麻醉医师和巡回护士联系，不可将病人独自置于手术室
15分
病人有特殊情况未发现扣2分；没有通知有关人员做好安全保护工作扣5分
2．洗手护士工作标准
工作标准
分值
扣分标准
认真做好病人术前访视，评估病人情况，根据手术需要及医生特殊要求充分做好术准备工作
5分
未访视病人扣0.5分；特殊用物未准备影响手术扣2分
严格遵守无菌技术操作原则，各项无菌技术符合标准
5分
无菌技术操作一处不符合要求扣0.5分
提前15～30分钟刷手，整理器械台、检查
器械功能。
无因器械功能不良而影响手术
5分
未提前上台扣0.5分；器械功能不良未查出，影响手术扣5分
与巡回护士、手术第二助手一起清点器械、敷料、纱布纱垫、缝针、线卷等，数目要准确无误
5分
物品数目清点不准确不得分
术中传递器械要主动、敏捷、准确。
并监督其他手术人员无菌技术操作的执行
5分
传递工作不主动扣1分；其他手术人员违反无菌原则未及时纠正，扣2分
术中若发现大出血、心脏骤停等意外情况，及时和巡回护士联系，尽早备好抢救器械及物品
5分
术中发现意外，未及时与巡回护士联系，备好抢救物品，影响急救，不得分；配合不迅速扣2分
切下的病理组织标本妥善保管，按标准处理制度执行
10分
标本处理不符合要求扣5分，标本丢失按医院规定严肃处理
关闭胸、腹腔和缝合伤口前后，与巡回护士、手术医生共同细致清点器械、纱布、纱垫等，数目准确无误
10分
清点数目不符，又不能确定去向，延长手术时间30分钟以内扣5分
手术完毕协助擦净伤口及引流管周围的血迹，协助包扎伤口
5分
伤口周围血迹未擦干净一次扣0.5分，伤口包扎不良一次扣0.5分
按规定交接、处理术后器械及物品
5分
器械刷洗不干净扣0.5分；器械或零件丢失扣0.5分，并按值赔偿
3.巡回护士工作标准
工作标准
分值
扣分标准
术前访视病人，了解病人的病情、手
术名称、手术中所需的特殊用物等，
术前准备充分完善
5分
未看望病人扣1分；常规
用物未准备影响手术扣2分
手术间内各种药品物品齐全，功能正常，根据当日手术台需要，落实、补充、完善一切物品
5分
手术间内物品不齐全，功能不正常各扣0.5分；影响手术扣2分
认真查对病人姓名、性别、年龄、住院号、所实施麻醉、手术部位等，妥善保存病人带来的各种物品
5分
查对不认真扣1～5分；病人物品保管不善扣2分
做好病人心理护理，全麻及神志不清的病人或儿童，应适当束缚，由专人看护，无发生坠床
5分
未做心理护理扣2分，病人发生坠床或损伤应严肃处理
体位固定良好，病人舒适，无受压损伤。
用电灼器时病人保护好，无损伤
5分
体位摆放不符合要求扣2分，病人术中发生电伤或体位性压伤扣5分
病人输液输血操作、查对符合要求，并保持通畅
5分
操作一处不符合要求扣0.5分，因查对不严出现问题扣5分
与洗手护士清点纱布、缝针、器械等，数目准确无误，术中所加物品及时登记
10分
物品数目清点不准确扣101分
术中坚守岗位，不可擅自离开手术间，随时供应术中所需一切物品，重大手术充分估计术中可能发生的意外，做好应急准备；监督其他人员无菌技术操作的执行，及时为术者擦汗
10分
无故离岗扣5分；供应物品不及时根据情节扣2～5分，其他人员违反规定未发现扣1分，发现未制止扣3分；手术术者汗液滴落手术台上，发现一次扣2分
手术完毕整理手术间，物品归位，终末处理彻底
5分
终末处理不彻底，一处不符合要求扣0.5分
各种表格书写完整、准确；中途交接班交接清楚。
安全送病人回病房，与病房护士详细交接班
5分
表格书写不符合要求扣0.5分，交接班交接不清楚扣2～5分。
未送病人者扣2分；与病房交接不清者扣2分
4.器械护士工作标准
工作标准
分值
扣分标准
每晨检查无菌间器械包，保证供应、无过期
10分
常规器械准备不齐全扣1分；影响手术者扣5分；器械包过期一个扣0.5分
按手术通知单准备次日手术器械及相关用物
10分
特殊手术准备不全一次扣2分，影响手术扣5～10分
用过的器械要及时保养，包装功能良好。
精细锐利的器械及贵重的器械应分别仔细处理，妥善存放无损坏
10分
包内器械功能不良，扣1～5分；精细器械保存不善扣2～5分
严格执行消毒常规，器械包大小符合标准；器械间器械摆放整齐规范
5分
未严格执行消毒常规一次扣2分，器械间不整扣0.5分
及时检查和准备引流管，石蜡油等物品，保持供应并符合无菌要求
10分
一处供应不及时扣1～3分，过期一项扣1分
严格执行交接班制度，发现丢失及时追查。
交接班有记录，及时维修损坏的器械，严格执行借物制度，缺损的器械及时上报护士长
10分
丢失器械未发现一次扣2～5分；未按规定借物一次扣2分；缺损器械未上报，影响使用一次扣2～5分
每周征求手术医师意见一次，柜内的器械每月保养一次，保证功能良好
5分
未按要求征求手术医师意见一次扣2分，未按要求上报扣2分
5.敷料护士工作标准
工作标准
分值
扣分标准
根据每日手术供应敷料、纱布、纱垫等
15分
每日物品供应一项不全扣1分；影响手术扣3分
提前半小时上班，清点清洁敷料的数目
10分
未按时上班，扣0.5分；未清点清敷料扣1分
每天上午检查一次敷料柜，无过期敷料
10分
出现过期敷料一个扣0.5分；工作不主动一次扣1分
手术开始后，负责到各手术间收取包布、盖布等，并按要求折好。
每周征求手术医师意见一次
10分
未按要求征求手术医师意见一次扣2分；敷料未收扣5分
每半年清点敷料一次，每月报废敷料一次
15分
半年未清点扣5分，报废敷料不及时扣2分
6.夜班护士工作标准
工作标准
分值
扣分标准
夜班护士要负责一切急诊手术，接病
人及时，不得延误手术。
多个急诊手
术同时通知时及时呼叫听班人员必要
要时请示护士长
10分
无故接病人不及时未出现有良后果扣5分；出现不良后果扣10分
坚守工作岗位，负责手术的安全管理工作，不得外出会客，大门及时上锁
10分
安全工作一项未做好扣2分，脱岗一次扣10分，私自会客一次扣2分
认真检查和交接各种药品、急救器械包、机动柜物品、病员推车、钥匙等
5分
物品交接不清一项扣0.5分
认真检查门窗、水电、氧气，注意安全
5分
夜间门窗不及时上锁扣2分
配合白班未完成的手术，认真交接并签名
10分
手术物品交接不清扣5～10分
每日上午7时将已安排手术的手术间净化系统打开
5分
未及时将系统打开扣5分
收回无菌间已开包的无菌敷料，备好刷手用物
5分
开包物品未收回一项扣0.5分
督促夜间清洁工，做好室内清洁卫生工作，包括走廊、男女更衣室、值班室、办公室等
5分
卫生清洁不彻底一处扣0.5分
认真做好夜班各种文书记录，月底协助护士长做好空气培养
5分
记录不合要求扣1～2分；空气培养未做好酌情扣1～2分
7.值班护士工作标准
工作标准
分值
扣分标准
提前15分钟上班，与值班护士交接
清点急救器械包、机动柜内的物品、
抢救车
10分
物品交接不清一处不符合要求扣.5分
每日做好消毒液监测并记录
10分
未做监测一次扣0.5分
每日负责急诊手术的安排工作，并做好抢救手术病人交班报告的书写及
手术登记
10分
负责每日手术的收费、核对工作，做到不漏收、不多收
10分
漏收费或多收费一次扣10分
掌握常规手术的进展情况，遇有手术意外及时通知护士长，并组织人员协助抢救
10分
遇意外或抢救情况与护士长联系不及时或未及时扣5～10分
督促工人送当日标本，并负责检查标本送检情况
10分
未检查标本或出现问题未及时处理扣1～5分；出现标本错误或丢失等情况未发现扣5～10分
8.总务护士工作标准
工作标准
分值
扣分标准
每周按计划领取一次性耗材等，无菌物品无过期、浪费
10分
无菌物品出现过期挤压扣1～5分
每日按手术情况准备手术所需一次性耗材，特殊耗材准备齐全
10分
物品准备不齐扣1～5分；特殊耗材准备不齐影响使用扣5～10分
每日检查、补充急救物品柜内物品
10分
不检查、不补充扣1～5分
服务态度好，主动下送，无脱岗
5分
下送不及时的中1～5分
统计每月特殊耗材的使用量，并将计划上报护士长
10分
统计数量不准确扣1～5分，上报计划不及时，影响手术扣1～5分
每日核对使用的耗材，无错收、漏收
10分
错收、漏收一次未检查出扣1～5分；计价错误扣1～5分
定期整理一次性物品存放间，各种物品摆放有序
5分
无菌间不整洁扣1～2分；物品放置混乱扣1～3分
9.消毒员的工作标准
工作标准
分值
扣分标准
掌握消毒灭菌的概念、压力蒸汽灭
菌器的各种效果监测方法、操作方
法及注意事项，并保持高压间卫生
清洁
10分
未按规定做监测一次扣2
分；高压间不清洁扣1～
2分
持证上岗，严格按照操作规程和
使用压力蒸汽灭菌器。
坚守工作岗
位，不得擅自离岗，避免意外和事故
的发生
15分
不按操作规程进行操作未
造成后果扣5分；不坚守
岗位一次扣5分
每天做好压力灭菌器的日常保养工
作，每周彻底清洁压力蒸汽灭菌器
10分
未做日常保养一次扣1分
器械敷料装锅取锅要轻拿轻放，避免损坏
15分
高压造成器械损坏按值扣5～15分
消毒过程中，要严密观察灭菌器的压力、时间、温度，及时做好记录。
严禁其他人员触碰操作压力灭菌器
10分
监测结果未记录一次扣0.5分
10.费用录入人员的工作标准
工作标准
分值
扣分标准
负责每日手术预约、手术费用的录入
等工作。
录入时认真核对每一个病人
的住院号及所输入费用项目等，确保
准确无误
15分
手术预约、手术费用录入不
及时一次扣1分；录入不正确
一次扣1～5分
费用录入后必须和值班护士核对准
确，不得擅自修改费用或退费，如输
血错误需退费必须经护士长同意，
并详细记录退费经过
15分
未核对一次扣1分；擅自修改
费用或退费一次扣5～15分
打印次日手术通知单及药品请领单，
及时输入手术中急需的药品，并负责
领取
15分
工作不及时或出现错误一次
扣1～5分
定期将所有已经录入的手术通知单
分类并进行相关费用的统计。
月底
协助护士长做好手术统计报表工作
15分
工作不及时或出现错误一次
扣1～5分
11.卫生工人工作标准（100分）
工作标准
分值
扣分标准
职业
规范
素质
（30
分）
严格遵守手术室服务规范，文
明礼貌服务，进出手术室按规
定着装
10分
工作懒散，语言不文明扣2
分；着装不符合要求一次
扣0.5分
严格遵守劳动纪律，按时上下
班，做好交接工作，上班坚守
岗位，不得擅自离开。
上班时
间不得干私活、聊天、看报纸
12分
迟到或早退一次扣0.5～1
分，超过30分钟或擅自离开
岗位按旷工半天或一天处
理。
违反其他一项扣1分
服从护士长管理，团结同事，
遵章守纪
8分
不服从管理，同事之间不团
结，违章违纪，一次扣2分
工作
质量
（70
分）
严格遵守消毒隔离工作，掌握
所用含氯消毒剂消毒液、酶洗
液的浓度、使用注意事项、配
制方法等，并按规定更换
20分
不严格遵守消毒隔离制度，
本项不得分。
未掌握一项
扣2分
每台手术结束后，及时回收污
染敷料及废物，认真刷洗污物
桶，吸引器瓶等，及时送回手术
间，特殊感染病人使用的物品要
按有关规定进行处理
15分
有及时回收污染敷料及废料
扣1分；不认真刷洗污物
桶吸引器瓶，扣1分；特殊
污染病人使用的物品不按规定
处理扣2分
及时将烘干的器械送回器械
间，送回途中注意稳妥放置，
放置碰撞、积压和丢失
5分
不及时将烘干的器械送回器械
间扣1分；送回途中发生碰
撞、积压和丢失一次扣1分
爱护公物，严禁用车撞击门、
墙等
5分
用车撞击门、墙等一次扣1
分，损坏严重都加倍扣分并
给予经济处罚
及时更换消毒液，回收刷手毛刷
、刷手纱布，并按要求认真清洗
，装入容器内送到高压间
10分
不及时回收刷手毛刷、刷手纱
布，并不按要求认真清洗，一
次扣1分
做好器械洗涤间清洁工作，清洗
槽及时清理，保持清洁，防止
下水道阻塞。
做好针头、刀片、
注射器、纱布、棉球消毒处理
及回收工作
5分
器械洗涤间不清洁一次扣1
分；清洗槽未及时清理一次扣
1分；未将针头、刀片、注射
器、纱布、棉球消毒处理及回
收一次扣1分
做好夜班值班工作，及时安全
接送急诊病人，管理好各个大门，
手术期间在护士站负责接听电
话及时与手术间护士联系
10分
未严格遵守安全接送急诊病
人制度扣2分；未管理好各个
大门一次扣1分；手术期间
在护士站负责接听电话语言
不文明、态度恶劣者一次扣1分
12．护理员工作标准
工作标准
分值
扣分标准
职业
规范
素质
（30
分）
按时上下班，不迟到、不
会客、不擅自离岗
7分
迟到、早退一次扣0.5～1分，超过
30分钟或擅自离岗按旷工半天或
一天处理。
会客一次扣1分
衣帽整齐、清洁，仪表符
合手术室规范
8分
一次不符合要求扣0.5分
服务规范，文明礼貌，态度
和蔼，团结同事，工作积极
主动，护士反应好
10分
工作懒散，语言不文明扣2分，与
同事吵架一次扣5分，被投诉到医
院，本项不得分
服从护士长的管理，遵章守
纪，爱护公物
10分
不服从护士长管理，违章违纪，一
次扣2分，损坏公物根据情节赔偿
工作
质量
（70
分）
每日按规定准备接台手术
物品
10分
准备不及时一次扣1分，准备错误
一次扣1～5分
刷洗器械前后与洗手护士认
真交接器械数目并检查有无
损坏
10分
未进行交接和检查，一次扣1分；
未交接出现错误扣2～5分
按规定刷洗普通器械、腔镜
器械等
15分
未按规定执行每次每项扣1分；特
殊感染器械未按规定处理扣5分
严格执行消毒隔离制度，按
规定配制、使用、更换各种
消毒液、酶洗液、防锈液
10分
未按规定配制、使用、更换各种消
毒液、酶洗液、防锈液一次扣1分
，配制错误本项不得分
保持刷洗间的清洁，按规定
处理刷洗用具
5分
刷洗间不清洁一处扣1分；刷洗用
具处理不符合要求一次扣1～5分
每星期六按规定刷洗手术
拖鞋
5分
拖鞋刷洗不干净一次扣1分
每日按工作程序完成各项工
作，无漏项
10分
漏项一次扣1分
按时完成周计划
3分
未完成周计划一次扣2分
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