感控优秀评选申请表完整.docx

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感控优秀评选申请表完整

附件

安徽省医院感染管理杰出贡献奖申请表

姓名

性别

出生年月

毕业院校及专业

工作单位名称

部门

单位地址

职务

技术职称

最高学位

医院床位数

医院等级

何年从事感控

单位

E-mail

对院感主要贡献（包括授课、制定标准、参加感控检查等）

参加省市院感学术活动情况

参加何学术团体、任何职

院感相关课题（列出作者、课题名、项目编号）

近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）

主要工作业绩

（附证明材料）

单位推荐意见

（盖章）

市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）

省质控中心专家组终审意见（专家签名）

安徽省医院感染管理工作优秀青年申请表

姓名

性别

出生年月

毕业院校及专业

工作单位名称

部门

单位地址

职务

技术职称

最高学位

医院床位数

医院等级

何年从事感控

单位

E-mail

对院感主要贡献（包括授课、制定标准、参加感控检查等）

参加省市院感学术活动情况

参加何学术团体、任何职

院感相关课题（列出作者、课题名、项目编号）

近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）

主要工作业绩

（附证明材料）

单位推荐意见

（盖章）

市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）

省质控中心专家组终审意见（专家签名）

安徽省基层医院优秀感控人申请表

___市________________县（社区/乡镇）

姓名

性别

年龄

毕业院校及专业

工作单位

部门

单位地址

职务

技术职称

最高学位

医院床位数

医院等级

何年从事感控

单位

E-mail

对本市院感主要贡献（包括授课、制定标准、参加感控检查等）

参加省市院感学术活动情况

参加何学术

团体、任何职

院感相关课题（列出作者、题目、项目）

近5年论文发表（列出作者、题目、杂志）

主要工作业绩

（附证明材料）

单位推荐意见

（盖章）

市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）

省质控中心专家组终审意见（专家签名）

安徽省医院感染管理先进单位申请表

单位名称

医院等级

单位

单位

网址

单位地址

开放床位数

医院感染专职人员数

医疗专业人数

护理专业人数

其他专业人数及专业

对本市院感主要贡献（包括授课、制定标准、参加感控检查等）

专职人员参加省市院感学术活动情况

近5年院感相关论文发表数（列出作者、题目、杂志）

院感相关课题（列出作者、题目、项目）

主要工作业绩（附证明材料）

单位推荐意见（盖章）

市质控中心推荐意见（审查填写内容，评审专家签名）

省质控中心专家组终审意见

安徽省手卫生先进集体申请表

申请日期:

2021年____月___日

申请单位名称

医院等级

医院类型

单位地址

申请负责人

单位

E-mail

简述医疗机构从2021年-2021年“手卫生活动”的亮点和管理成效

简述医疗机构从2021年-2021年开展“手卫生培训活动”的时间、地点、培训方式和内容等

提供医疗机构医务人员手卫生的依从率、正确率、知晓率以及手卫生设施、设备完好率

单位推荐意见

（盖章）

市质控中心专家组推荐意见（专家评价业务能力及签名）

省质控中心专家组终审意见（专家签名）

借款申请表（个人）

项目编号：

一、借款人基本信息

借

款

人

信

息

姓名:

性别：

出生日期：

婚姻状况：

□未婚□已婚□离异□丧偶

身份证号码：

户籍所在地：

现居住地址：

居住年限：

单位名称：

职务：

单位：

1:

2：

居住：

E-mail:

QQ：

微信：

健康状况：

良好□一般□较差□

最高学历：

研究生及以上□本科□大专或高职□中专或高中□

二、家庭基本信息

配

偶

信

息

姓名：

户籍所在地：

身份证号：

最高学历：

研究生及以上□本科□大专或高职□中专或高中□

单位名称：

职务：

：

家庭其他成员信息

姓名

年龄

与借款人关系

工作概况

联系方式

三、借款申请信息

申

请

信

息

申请借款金额（万元）：

申请借款期限（月）：

申请借款用途：

还款方式：

□按月还息到期还本□等额本息还款

主要还款来源：

申请人类型：

□受薪人士□个体工商户□私人艺术家□其他

四、质押品信息

质押品简介

质押品权属

质押品来源

质押品购买价格

万元

质押品购买日期

质押品评估价格

万元

鉴定评估机构

五、申请人配偶声明

本人是申请人_________配偶，同意申请人向贵公司申请借款，本人承诺与申请人共同偿还借款，并允许贵公司在借款存续期间随时查询本人的个人征信情况。

申请人配偶签字：

六、联系人信息（不承担还款责任）

亲属姓名:

是您的□父母□子女□其他

：

亲属姓名：

是您的□父母□子女□其他

：

亲属姓名：

是您的□父母□子女□其他

：

非亲属姓名：

是您的□朋友□同学□同时□其他

：

非亲属姓名：

是您的□朋友□同学□同时□其他

：

七、申请人声明

1、本人承诺以上所填信息完全属实，且按规定报送贵公司所留存的资料真实有效；

2、为了申请借款，本人允许贵公司的业务人员对本人的基本情况（含征信情况）进行调查和评估；

3、本申请表交由贵公司保管，本人同意无论借款是否成功，贵公司均有权保留此申请书及相关资料；

4、若经贵公司审查本申请不符合相关规定时，本人没有任何异议。

八、申请人签字

申请人签字：

日期：

IT类固定资产申请、货源调查表

正面

名称

数量

申请部门：

申请人：

型号规格

推荐制造商（或代理商）

联系人

联系

单价

总价

主要技

术要求

设

备

配

套

设备附件：

笔记本电脑申请说明：

（申请部门负责人填写）

主管领导审批

申请理由：

审

批

部门负责人

□计划内□计划外

技术管理部

IT资产员

技术管理部部长

实施步骤：

1．安装地点：

2．使用人员（对计算机的申请，请填上使用人员现层级、岗位、已有计算机技术状况、现有计算机的处理方式等）：

3．其他：

主管领导

总经理

备注：

审核/审批权限

计划内技术管理部审批：

5万元以下（含5万元）

计划内主管领导5万元—10万元

总经理审批：

10万元以上

计划外必须由主管领导审核、总经理审批。

说明：

1、计算机类申请，需写明使用人员现层级、岗位性质、现有的计算机型号、现有计算机的处理方式等；

2、对于需要申请笔记本电脑，首先需填写申请说明，由部门负责人、IT资产员审核，主管领导、总经理审批签署意见后，送技术管理部！

IT类固定资产货源调查表

设备名称：

数量：

调查的制造厂（供应商）名称

制造厂（供应商）通讯地址、电话

规格型号

调研说明

技术性能（含配套备品备件等）

业绩、信誉、培训、售后

其它

单价（万元）

总价（万元）

调研结论

经办人、单位负责人签字

技术管理部年月日

经办人：

年月日