厉小梅.从ATTENTION研究看非甾体类抗炎药的安全性.pptx

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从ATTENTION研究看非甾体类抗炎药的安全性安徽省立医院风湿免疫科安徽省立医院风湿免疫科厉小梅厉小梅20152015年年0707月月1818日日NSAID的百年发展非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs）的发展简史）的发展简史1860年Rev.EdmondStone观察到柳树皮有明显止痛效果水杨酸合成1863年1899年1960年阿司匹林上市上百种的NSAIDs逐步发展和上市1971年1991-1995年2002年环氧化酶两种异构体COX-1和COX-2的发现和COX概念形成发现COX-3JohnVane提出NSAIDs作用机理：

抑制前列腺素合成酶的学说抗风湿抗风湿NSAID镇痛镇痛退热退热抗血小板聚集抗血小板聚集老年痴呆病老年痴呆病抑制肿瘤抑制肿瘤NSAID的适应证的适应证NSAIDs类药物抗炎镇痛临床应用广泛1.杨世杰.药理学.人民卫生出版社.2001.1镇痛但无抗炎作用镇痛但无抗炎作用抗炎抗炎+镇痛镇痛NSAIDs（除对乙酰氨基酚）对乙酰氨基酚麻醉性镇痛剂强阿片类弱阿片类NSAIDs类药物的疗效已被全球认可NSAIDs世界范围使用最广泛的一类处方药美国：

1700万人日常用药；7300万张处方/年英国：

2300万张处方/年,1200万张用于60岁者英国、澳大利亚：

20%的住院病人用NSAIDs3000万人/天，60岁占40%5亿/年非选择性非选择性NSAIDsNSAIDs消化道损害特点：

消化道损害特点：

11早早22高高33危害危害31.SimonLS,etal.ArthritisRheum.1998;41:

1591-1602.2.Gastroenterology.2005May;128（5）:

1172-82上消化道损害，短期服用即可发生下消化道损害，不但发生早，而且更具有普遍性非选择性NSAIDs消化道损害特点：

1早2高3危害1.SinghandRosenRamey.JRheumatolSuppl.1998;51:

8-16.2.TramrMRetal.Pain.2000;85:

169-182.3.SinghG,etal.TheJournalRheumatology1999;Vol26（56）:

18-241.TramrMRetal.Pain.2000;85:

169-182.服用2月以上非选择性NSAIDs即会导致严重后果胃肠道损伤是伴随非选择性NSAIDs的百年难题1876100多年前人们已意识到NSAIDs易导致胃肠道不良事件11969第1次报道NSAID导致的小肠损伤12002ACR指出NSAIDs导致上消化道不良事件的4个危险因素22010LOGICA研究评估NSAIDs使用者的胃肠道危险因素存在情况32012ATTENTION调研国内首个RA/OA患者合并GI高危因素及患者认知度的全国多中心横断面非干预调研1.NealM.Davies,etal.JPharmPharmaceutSci.2000;3

（1）:

137-155.2.ThomasJ.Schnitzer,etal.JournalofPainandSymptomManagement.2002;23（4s）:

S24-S30.3.AngelLanas,etal.AnnRheumDis.2010;69:

1453-1458.2010年LOGICA研究简介NSAIDs相关胃肠道危险因素1年龄60岁2有症状的消化道溃疡史3消化不良史4使用高剂量NSAID*5使用2种NSAIDs*6使用低剂量阿司匹林7使用糖皮质激素LOGICA研究对3293名需要使用NSAIDs治疗的骨关节炎患者进行胃肠道风险评估，将NSAIDs相关的胃肠道风险分为3级胃肠道风险分级：

-高风险：

有胃肠道出血史、使用抗凝剂或存在3种右表中的危险因素-中等风险：

具备右表中任何1项危险因素-低风险：

不具备右表中任何危险因素AngelLanas,etal.AnnRheumDis2010;69:

1453-1458.*高剂量NSAID：

NSAID用于治疗关节炎患者疼痛的最大推荐剂量，如双氯芬酸150mg/d，醋氯芬酸100mg/d；美洛昔康15mg/d；奈普生1000mg/d；吡罗昔康20mg/d；布洛芬1800mg/d*使用2种NSAIDs：

可包括低剂量阿司匹林抗凝剂：

华法林或双香豆素2010年LOGICA研究结果N=3293需要使用NSAIDs治疗的患者中，超过86%的患者是胃肠道高危风险人群AngelLanas,etal.AnnRheumDis2010;69:

1453-1458.高风险中等风险低风险患者比例（%）低风险中等风险高风险86.6%国内首个关于RA/OA患者GI高危因素全国多中心横断面非干预调研调研背景及目的调研背景NSAIDs是关节炎患者最常应用的一类药物关节炎合并胃肠道（GI）高危因素的患者，GI风险最高可达正常人群的13.5倍目前中国关节炎患者合并GI高危因素的调查尚少调研目的调查国内处方NSAIDs关节炎患者GI危险因素发生情况调查国内关节炎患者对于服用NSAIDs的GI危险因素认知调查国内处方NSAIDs的关节炎患者的心血管风险情况调研概况ATTENTION项目是由中国医师协会发起全国多中心横断面非干预现场问卷调查研究全国25家医院风湿免疫科医生参与通过调研4400例RA/OA患者年龄大于18岁确诊为OA或RA的患者有至少6个月的OA或RA病史有使用NSAIDs药物的指征患者本人同意参加问卷调查常见胃肠道及心血管不良事件危险因素危险因素胃肠道心血管1年龄60岁高血压2消化道出血/穿孔病史高血脂消化道溃疡病史糖尿病史3使用抗凝药物心血管病史*4正在服用NSAIDs5使用糖皮质激素6使用低剂量阿司匹林7幽门螺杆菌感染8酗酒9吸烟*包括急性心肌梗死、心绞痛、急发症状疾病分布n=2516n=1519n=130患者比例（%）OARAOA合并合并RA01020304050607036.4760.413.12关节炎患者胃肠道危险因素分布情况N=4165患者比例（%）NSAIDs用用药药史史吸烟吸烟高高龄龄糖皮糖皮质质激素激素使用低使用低剂剂量阿司匹林量阿司匹林消化道消化道溃疡溃疡史史酗酒酗酒消化道出血消化道出血/穿孔史穿孔史幽幽门门螺旋杆菌感染螺旋杆菌感染抗凝抗凝药药01020304050607063.2940.4331.1428.2614.5712.4610.044.714.113.79不同疾病不同疾病患者胃肠道危险因素分布情况患者胃肠道危险因素分布情况N=4165注：

因为OA合并RA患者130人，所以总数大于4165患者比例（%）NSAIDs用用药药史史高高龄龄吸烟吸烟使用低使用低剂剂量阿司匹林量阿司匹林酗酒酗酒消化道消化道溃疡溃疡史史糖皮糖皮质质激素激素消化道出血消化道出血/穿孔史穿孔史抗凝抗凝药药幽幽门门螺旋杆菌感染螺旋杆菌感染0102030405060708056.0338.7530.5018.6817.4716.8611.465.585.344.8568.5627.9346.9011.875.189.7140.144.162.763.59OA（n=1649）RA（n=2646）服用NSAIDs、高龄、吸烟、使用低剂量阿司匹林是OA、RA患者共有的高危因素国内国内近一半近一半的关节炎患者的关节炎患者不知晓不知晓胃肠道高危险因素的存在和危害胃肠道高危险因素的存在和危害N=4165患者比例（%）最常见的五大胃肠高危因素患者认知率较低患者比例（%）N=4165分布不知晓关节炎患者CV风险分布情况N=4165患者比例（%）高血压高血脂心血管病史糖尿病史05101520253025.3319.389.329.05总结88.5%的关节炎患者合并有1个以上的危险因素11.55%的患者没有危险因素24.54%的患者有1个危险因素28.52%的患者有2个危险因素35.39%的患者有3个以上的危险因素关节炎患者合并最多的GI危险因素NSAIDs用药史（63.29%）吸烟（40.43%）高龄（31.14.%）应用糖皮质激素（28.26%）使用低剂量阿司匹林（14.57%）ATTENTION研究显示：

关节炎患者胃肠道危险因素认知情况（不知晓率%）抗凝药（83.70%）糖皮质激素（74.34%）吸烟（74.26%）使用低剂量阿司匹林（69.88%）NSAIDs用药史（63.45%）幽门螺旋杆菌感染（58.91%）消化道出血穿孔史（57.83%）高龄（56.55%）消化道溃疡史（49.81%）酗酒（40.53%）研究表明：

具有胃肠道危险因素人群发生胃肠道风险可高达正常人群的13.5倍！

GarcaRodrguezLA,etal.Lancet1994;343（8900）:

769-72.1.GarcaRodrguezLA,etal.Lancet1994;343（8900）:

769-72.2.耿贯一等，流行病学第四版，1997:

56.3.RodrguezLAG,etal.ArthritisRes2001;3

（2）:

98-101.4.BardouM,etal.JointBoneSpine2010;77

（1）:

6-12.使用NSAIDs前应先评估胃肠道风险GI：

gastrointestinal，胃肠道*使用NSAIDs：

150天内单次或多次使用NSAIDs*使用低剂量阿司匹林：

30天内使用，剂量为75mg/d2胃肠道危险因素高龄高龄（年龄60岁）是发生NSAIDs相关上胃肠道出血及穿孔事件的独立危险因素1一项在英国进行的对1475例上消化道出血、穿孔的病人的研究显示，与60岁人群相比，高龄增加患者服用非选择性NSAIDs的上胃肠道出血、穿孔风险，可达13.2倍1。

GarciaRodriguezLA,etal.Lancet.1994;26（343）:

769-772.胃肠道危险因素长期使用NSAIDsNSAID可对胃黏膜造成损害，是唯一确定的消化性溃疡致病因子1。

美国的报道显示，每年因NSAIDs引起消化道溃疡而住院的患者约107000人，其中死亡16000人2。

研究显示：

150天内单次或多次使用NSAIDs的患者发生胃肠道风险较未使用者增加4.7倍3。

NSAIDs导致的胃肠道并发症具有发生早4、发生率高5、隐匿性强5、危害严重7的特点。

1.李国庆.现代诊断与治疗.2005;16（6）:

378-379.2.蒋宗滨.中国疼痛医学杂志.2006;12（4）:

241-243.3.GarciaRodriguezLA,etal.Lancet.1994;26（343）:

769-772.4.BaskinWN,etal.AnnInternMed.1976;85（3）:

299-303.5.LanzeFL,etal.AlimentPharmacolTher.1999;13（6）:

761-7.6.Singh,etal.ArchInternMed.1996;156:

1530-1536.7.SinghG,etal.TheJournalRheumatology.1999;26（56）:

18-24.胃肠道危险因素使用糖皮质激素使用糖皮质激素的患者发生胃肠道风险是正常人群的8.5倍。

GarciaRodriguezLA,etal.ArthritisRes.2001;3

（2）:

98-101.胃肠道危险因素使用低剂量阿司匹林美国有58%的老年人服用阿司匹林以预防心血管疾病，其应用呈持续上升趋势1-2。

使用低剂量阿司匹林导致的胃肠道风险是未使用者的2倍3。

1.吴小艳.药物不良反应杂志.2010;12

（2）:

149.2.HerlitzJ,etal.AmJCardiovascDrugs.2010;10

（2）:

125-141.3.GarciaRodriguezLA,etal.Arthritis