食管癌同步化放疗临床研究进展.docx

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食管癌同步化放疗临床研究进展

食管癌同步化放疗临床研究进展

【关键词】食管癌;药物医治;放射医治;化放疗结合

　　食管癌为常见、难治性恶性肿瘤，病死率高达90%。

尽管目前新化疗策略的临床实验已显示出可喜的活力和效能，但食管癌的预后仍是很差。

医学界关于早、中期食管癌患者普遍采纳以手术或放疗为主、化疗为辅的综合医治模式;关于晚期食管癌患者那么是以化疗、放疗为主，结合手术的综合医治。

化、放疗联合应用，可能彼此增敏而产生疗效相加或协同作用，且化疗对远处转移的医治作用可能弥补放疗只能产生局部医治作用的局限，由此便产生了化放疗联合医治食管癌的策略。

现综述同步化放疗在食管癌的临床研究新进展。

化放疗联合是局部医治和全身医治的结合，化疗药物在医治全身性肿瘤的同时，还能起到放射增敏、增加局部疗效的作用。

放疗后的纤维化会降低化疗药物的局部疗效，因此化疗药物一样在放疗之前或同时给予，经常使用方案为氟尿嘧啶联合顺铂另加外放射（30～65Gy）。

　　1化放疗的价值

　　对不适合手术患者，Wong等［1］系统研究了13个随机分组，其中同步化放疗研究8组（796例），序贯化放疗研究5组（453例）。

结论为同步化放疗优于单纯放疗，同步化放疗优于序贯化放疗，但毒性反映明显增加，对一样状况好的患者，可选择同步化放疗。

一项对111例非手术适应证的食管鳞癌患者随机同意后程加速超分割放疗（LCAF）或同步后程加速超分割放疗联合化疗（CT）的研究说明［2］，所有患者同意常规放疗剂量:

天天Gy，总量（4～5周）达Gy·（23f）-1，随后缩野加速超分割放疗Gy·f-1，天天2次，18d总量达27Gy。

54例LCAF联合CT医治的患者同意4周期同步化疗（顺铂25mg·m-2·d-1加5-FU600mg·m-2，第1～3天，4周为1周期）。

两组中位生存期分别为个月和个月，一、3、5年生存率LCAF组为77%、39%和28%，而LCAF联合CT组为67%、44%和40%。

可见，后程加速超分割放疗对局部进展食管鳞癌患者是有效的，而同意同步化放疗患者具有更高的生存率。

对可手术者，Urschel等［3］Meta分析9个术前化放疗加手术组与单纯放疗加手术组比较的随机对照研究共1116例的资料，1年、2年死亡率无统计学不同，3年死亡率有统计学不同（OR:

;P=，OR小于1说明术前化放疗较单纯放疗有优势），其中以化放疗同步进行较序贯显著（OR:

;P=）。

Fiori-ca等［4］报导6个随机对如实验的Meta分析共768例的资料，结果显示术前化放疗组与单一手术组相较3年生存率（OR:

;P<）提高了，术后病理显示明显改善（OR:

;P=）。

以上结果说明，术前化放疗显著提高了3年生存率，而且同步化放疗比序贯化放疗预后要好。

手术前化放疗对患者生活质量产生了必然的负面阻碍，可能有人会产生顾虑。

Reyn-olds等［5］调查202例可手术食管癌患者（87例术前同步化放疗，115例单纯手术医治），研究说明手术后患者生活质量无明显不同。

乃至老年病人（72～75岁）同意术前新辅助化放疗，也没有增加术中死亡率和主要的术后并发症，只是更可能诱发房性心律失常和需要增加术中输血［6］。

　　2化放疗的方式

　　化放疗联合的具体方式不尽相同，东西方国家在化疗方案、剂量方面存在较大不同。

日本文献中采纳3个周期化疗（顺铂50mg·m-2·d-1加5-FU250mg·m-2·d-1，第1～5天），同时给予12次放疗计30Gy［7］;韩国为2个周期的化疗（顺铂60mg·m-2，第1天，5-FU1000mg·m-2，第2～6天），同时给予放疗（4周，40次，共48Gy）［8］;我国经常使用方案为2个周期的顺铂和5-FU联合化疗加放疗（17d，12次，共36Gy），新辅助医治终止后3周手术［9］。

而美国多用2个周期的联合化疗（顺铂75mg·m-2加泰素175mg·m-2），同时给予放疗（Gy·d-1，总量达Gy），放疗终止后4周手术［10］。

　　3化放疗的灵敏性

　　关于不同的病理分型，食管鳞癌和腺癌两种组织学类型对同步化放疗临床生物学反映是不同的。

Rohatgi等［11］研究235例食管癌患者，42例（18%）为鳞癌，193例（82%）为腺癌。

腺癌中56例（29%）取得病理完全反映（pCR），鳞癌中13例（31%）获抱病理完全反映。

腺癌中病理完全减缓的患者比病理部份反映的患者整体生存期更长，远处转移减少，无远处转移生存期延长。

而鳞癌无明显区别。

可见同步化放疗后，完全病理减缓的腺癌患者具有更好的预后。

关于不同的病理分期，同步化放疗疗效评估也不同。

Yamada等［12］对63例T1N0M0的食管癌患者，放疗Gy加同步化疗（顺铂加5-FU）1～3个周期，随后高剂量管腔内近距离放疗10～12Gy·（2～3f）-1。

5年生存率、病因特异性及无病生存率别离为%、%和%。

T1a和T1b期患者病因特异性生存率别离为%和%，5年无病生存率别离为%和%。

%的患者食管取得爱惜，其生存率与单纯手术是相等的。

Fujiwara等［13］评判30例T3、T4食管鳞癌患者同步化放疗后同意手术医治，化疗方案为:

5-FU（500mg·m-224h持续静滴5d），顺铂（15mg·m-2，第1～5天），同步放疗（总量40Gy，天天2Gy，每周5次），4～6周后同意手术。

临床反映率为%，%（17例）同意根治术，%（10例）切缘阴性，达到完全减缓（CR）。

一、二、3年生存率别离为%、%和%，比单纯手术具有明显优势。

而Fujita等［14］研究说明T4期食管癌患者中，首选同步放化疗联合手术医治者5年生存率比手术联合同步化放疗者明显提高（26%vs0%）。

　　4化放疗联合手术医治

　　Cooper等［15］研究医治组134例食管癌，每次放疗2Gy共25次，5次·周-1，同时利用顺铂在第一、五、8周的第1天，5-FU1000mg·m-2在第一、五、8周的前4天持续静脉滴入。

对照组62例，单纯放疗每次2Gy共32次。

化放疗组的5年生存率为26%，而单放组为0%，明显提高了生存率。

对此，咱们产生如此的疑问:

是不是化放疗长期成效好的患者就不需要手术医治呢?

Bidoli等［16］对101例食管癌患者，先给予顺铂100mg·m-2，第1天;5-FU1000mg·m-2，第1～4天，连用2个周期，同步放疗2Gy共15次，医治终止后对可手术的行手术切除，其他的继续行2个周期化放疗，放疗2Gy共10次。

40例手术患者中，24例完全切除，其中8例在标本中无肿瘤残留，12例患者仅有镜下残留。

未行手术61例，37例（61%）完全减缓，14例（23%）部份减缓。

全组中位生存期为15个月（1～136个月），5年和10年的生存率别离为22%和12%。

两组的10年无病生存率相似（24%），但未行手术组与手术组比较，中位生存时刻（22个月vs12个月）和10年生存率（17%vs9%）都较高，提示同步化放疗后再同意手术的价值不大。

可是，也有研究［17］报导128例单纯手术和128例同意同步化放疗［顺铂80mg·m-2，第1天，5-FU800mg·m-2，第1～4天，同步放疗35Gy·（15f）-1后再手术的患者，后者并无显著改善无进展期和整体生存率。

Wong等［18］报导56例食管鳞癌患者，同步化放疗后再手术医治17例中位生存期个月，最先复发时刻为个月，而其余39例只同意同步化放疗的中位生存期为个月，最先复发时刻为个月。

可见晚期食管癌患者同步化放疗后再手术医治与单独同步化放疗相较是不是获益仍然有争议，关于转移普遍的患者仍是首选单独同步化放疗。

　　5化放疗的评估

　　关于新辅助化放疗后取得pCR的食管癌患者，往往预示着确切的生存获益。

Hammoud等［19］回忆分析229例食管癌患者，新辅助化放疗后取得pCR的41例患者是研究的重点，组织学分析29例为腺癌、10例为鳞癌、2例不易区别。

化放疗前患者由内窥镜超声确定临床分期均不低于T2，其中19例有淋巴结转移。

5年中位生存率极高（%）。

于是pCR预测性的临床变量或生物标记能够使得医治策略最正确化。

目前临床和放射学的反映评估方式并非靠得住，肿瘤的代谢是更为灵敏的评判参数，初期代谢活性的转变预示着后期肿瘤大小的转变。

18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射体层成像（FDG-PET）检查法是一种有前景的无创性评判食管癌术前辅助化疗成效的方式，而内镜超声和FDG-PET准确性相近，而且均很精准，可是，内镜超声不能适用于所有化疗和放疗后患者。

以后反映评估的分子标志可使得医治策略个体化［20-21］。

　　综上所述，目前许多大样本、多中心、严格分期的前瞻性随机实验已经初步证明同步化放疗参与食管癌综合医治的优势。

同时，随着食管癌检查技术的进步，食管癌分期、医治反映评估及复发检测的准确性能够取得进一步提高［22］，这将有助于临床医生更准确地选择病例给予适当的医治，更有利于发挥同步化放疗的医治优势:

操纵局部病灶，排除潜在转移，降低肿瘤分期，使之更宜结合手术或单纯同步化放疗保留食管，提高生存率及生活质量。

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