广西创新驱动发展专项科技重大专项预申报书模板.docx
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广西创新驱动发展专项科技重大专项预申报书模板
附件3
申报编号
受理部门
受理日期
广西创新驱动发展专项
（科技重大专项）预申报书
计划类别：
指南代码:
指南方向:
项目名称:
申报单位：
项目负责人：
联系电话:
起止年限：
推荐单位：
电子邮箱：
申报日期：
广西壮族自治区科学技术厅编制
2018年
说明
1．本申报书适用广西创新驱动发展专项（科技重大专项）预申报，是申报项目的重要文字依据，由项目申报单位填写。
填写前请阅读《自治区创新驱动发展专项资金管理办法（试行）》、《广西科技重大专项管理办法（试行）》和《广西壮族自治区人民政府印发关于深化自治区本级财政科技计划和科技项目管理改革实施方案的通知》。
2．申报书中各栏目务必认真负责地填写，不得空缺（若无内容填“无”）；文字简明扼要，数据准确、可靠。
如项目获准立项，申报书的相关内容将作为项目合同相应条款的内容。
3．“申报编号”，由广西壮族自治区科学技术厅统一编制。
4．“指南代码”，填写申报项目对应申报指南中的选题编号。
5.“指南方向”，填写指南代码所代表的研发方向（以申报指南为准）。
6．“项目名称”，填写申报项目的名称（由申报单位自定），要突出项目的主题和特性，文字简单、明确，字数最多不超过30个汉字。
7．“推荐单位”，为项目申报单位所在地的地级市科技局，或项目申报单位隶属的自治区主管部门或其他相应的管理部门（单位）。
8.“单位归属”为多选项。
（1）高新（园）区单位为在广西壮族自治区各高新（园）区注册或归其管理的企事业单位；
（2）重点实验室单位为拥有广西壮族自治区科技厅认定的自治区重点实验室的单位；
（3）工程技术研究中心单位为拥有广西壮族自治区科技厅认定的自治区工程技术研究中心的单位；
（4）人才小高地建设单位为广西壮族自治区人力资源和社会保障厅审批的自治区人才小高地建设单位。
一、项目基本信息
项目名称
产学研联合
（）1是2否
创新类型
（多选）1原始创新2集成创新3引进消化吸收再创新
合作形式
（多选）1国外（境外）合作2区外合作3区内合作4自主研发
所处阶段
（多选）1小试阶段2中试阶段3应用阶段
项目总体目标（限200字以内）
项目主要内容（限500字以内）
项目考核指标（限500字以内）
项目主要内容关键词（用分号分开，最多5个）
项目的年度目标
年度
目标内容
二、申报单位信息
申
报
单
位
1
单位名称
组织机构代码
法人代表姓名
单位地址
邮编
单位联系人
联系电话
手机
传真
电子邮箱
主管单位名称
隶属关系
（）1中央部委属2自治区属3设地市属
4县（市、城区）属9其他
单位类别
（）11科研院所12高等院校13其他事业单位
21高新技术企业22由科研院所转制而成的企业
23其他企业31党政机关32社会团体90其他单位
企业登记注册类型与类别
（）11国有企业12集体企业13股份合作企业
14联营企业15有限责任公司16股份有限公司
17私营企业20港澳台商投资企业30外商投资企业
90其他企业
（）A内资独资企业B内资控股企业C其他企业
单位归属
（）1高新（园）区单位2重点实验室单位
3工程技术研究中心单位4人才小高地建设单位
单位人员情况
职工总数（人）
技术人员（人）
高级职称（人）
中级职称（人）
单位开户名称
开户银行
银行账号
（注：
申报单位超过1个时，请自行增加表格）
三、预期成果及经济效益
（一）预期成果
成果形式
数量
成果形式
数量
成果形式
数量
申请专利（项）
发明专利
工业新产品（个）
试验基地（个）
实用新型专利
农业新品种（个）
举办培训班（次）
制定技术标准（个）
国际标准
新技术（工艺、方法、模式）（项）
参加培训人数（人次）
国家标准
新材料（种）
培养博士后（人）
行业标准
新装置（装备）（套）
培养博士（人）
地方标准
生产线（条）
培养硕士（人）
企业标准
中试线（条）
论文论著（篇）
国外
申请登记计算机软件（套）
科技信息服务平台（个）
国内
引进技术（项）
研发平台（个）
研究报告（篇）
集成应用技术（项）
示范点（个）
（二）预期经济效益
年新增产值（万元）
年新增利税（万元）
年出口创汇（万美元）
四、经费预算
（一）项目经费来源预算（万元）
合计
申请自治区
科技经费
市县财政
科技经费
其他政府
经费
单位自筹
其他
是否选择后补助方式
-------
-------
-------
-------
（二）项目经费开支预算（万元）
科目
合计
申请自治区科技经费
其余
经费
用途说明
（一）直接费用
设备费
材料费
测试化验加工费
燃料及动力费
差旅费、会议费、国际合作与交流费
出版/文献/信息传播/知识产权事务费
劳务费
专家咨询费
其他支出
（二）间接费用
绩效支出
其他费用
合计
五、知识产权现状
（一）申报单位拥有知识产权状况
专利申请
总数（件）
专利授权
总数（件）
发明（件）
实用新型（件）
软件版权
（项）
申请
授权
申请
授权
申报单位
其中：
近三年
（二）申报单位及合作单位拥有本项目相关技术知识产权状况
专利申请
总数（件）
专利授权
总数（件）
发明（件）
实用新型（件）
软件版权
（项）
申请
授权
申请
授权
（三）其他知识产权现状说明（限200字以内）
六、项目组成员信息
（一）项目负责人
序号
姓名
性别
身份证号码
年龄
学历
职称
工作单位（全称）
从事专业
课题分工
为本课题工作的时间（%）
签字
（二）主要研究开发人员
七、其他需说明的事项
（一）项目负责人近五年内承担国家、自治区科技计划项目（课题）完成情况
合同（任务书）编号
项目（课题）名称
项目（课题）来源
资助经费（万元）
约定完成时间
结题情况*
（二）本申报项目已获得的政府财政等支持情况
*注明：
结题情况请按“已结题”或“未结题”两种情况填写。
若已提交结题材料但未完成结题流程，按“未结题”填写。
八、申报单位承诺及推荐意见
本项目申报书的编制是在认真阅读理解《自治区创新驱动发展专项资金管理办法（试行）》、《广西科技重大专项管理办法（试行）》及《申报指南》基础上，按程序和规定编制的。
本单位保证申报材料各项内容真实、客观，已遵照国家相关法律法规进行了保密审查，并承担由此引起的相关责任，同意申报。
公章
年月日
九、管理部门审核推荐意见
县（市、区）科技局审核推荐意见：
公章
年月日
设区市科技局、自治区主管部门或高校科技处审核推荐意见：
公章
年月日
附件3-1：
广西创新驱动发展专项（科技重大专项）预申报补充说明
附件3-1：
广西创新驱动发展专项（科技重大专项）
预申报补充说明
一、研究现状（限2000字）
二、技术路线（可用图表描述，限1000字）
三、项目任务（课题）分解方案（限2000字）
（需说明课题设置的思路、各课题间的有机联系；各课题的名称、主要研究内容和目标、承担单位和经费分配比例等）
四、主要预期创新点和先进性（限800字）
（围绕基础前沿、共性关键技术或应用等层面，简述项目预期的主要创新点和先进性）
5、申报单位及主要研发人员研究基础（限3000字）
六、预算说明
从科目和任务两个角度对经费预算进行说明（未对支出进行分析说明的，一般不予核定预算）
附件3-2：
广西创新驱动发展专项
（科技重大专项）附件清单
序号
附件名称
说明
数量
1
科研项目立项查新报告（原件）
属于科技攻关、新产品试制项目须提供，由国家或广西科技查新机构出具。
1
2
联合申报合作协议书（原件）
多个单位联合申报的项目须提供，明确各申报单位在项目中的分工、责任、权利、利益（如知识产权等）分享、科技经费分配比例及匹配资金投入比例等。
1
3
项目匹配资金承诺书（原件）
有匹配资金的项目须提供。
1
4
2017年度审计报告或2017年度财务报表
所有项目承担单位须提供2017年度审计报告（企业），2017年度财务报表（事业单位）
1
5
与国内或国外境外合作研发与产业化的证明材料
属于重大科技成果引进与产业化示范的项目须提供。
1
6
审批文件或许可证书（复印件）
涉及行政许可或非行政许可审批的项目须提供。
例如：
新药证书、通讯电力入网证、生物新品种登记证、农药登记证、特殊产品生产许可证等。
1
7
专利证书（复印件）
拥有专利权的项目须提供。
1
8
技术转让合同、技术合作合同或协议（复印件）
涉及技术转让、技术合作的项目须提供。
1
9
知识产权变更协议（复印件）
涉及知识产权变更的项目须提供。
1
10
项目负责人职称证书（复印件）
原则上应具有高级专业技术职称。
1
升级会员 