常用几种产品检测委托书模板最新.docx
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常用几种产品检测委托书模板最新
产品（材料）检测委托书
年月日 鲁JJC－001
委托单位
样品编号
样品名称
细炽砖
样品数量
30块
生产单位
规格型号
60×200毫米
工程名称
注册商标
鉴证单位
鉴证人
通讯地址
委托人
检测依据
GB/T4100-2006
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
5000平方
30块
陈奔
检测编号
检测项目及工程名称
试验内容：
尺寸偏差、表面质量、吸水率、破坏强度和断裂模数、
工程部位：
外墙
样品流向
砌块室、固体样品状态完好
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
18
年月日 鲁JJC－001
委托单位
青岛一建集团有限公司
样品编号
样品名称
弹性改性沥青防水卷材
样品数量
1000mm2块
生产单位
潍坊市晨鸣新型防水材料有限公司
规格型号
1PYMPE4mm
工程名称
中房·青岛嘉苑
注册商标
晨鸣
鉴证单位
莱州市全盛建设项目管理有限公司
鉴证人
通讯地址
莱州市沙河镇
委托人
检测依据
GB18242-2008GB/T328
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
10000m
2块
检测编号
检测项目及工程名称
试验内容：
标志、厚度、外观、断裂延伸强度、扯断伸长率、不透水性、低温弯折性
工程部位：
屋面
样品流向
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
18
2012年月日 鲁JJC－001
委托单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
样品编号
样品名称
样品数量
5块
生产单位
上海浦东易祥保温材料有限公司
规格型号
1200
工程名称
奥城·国际6楼
注册商标
鉴证单位
淄博鲁鑫建设监理有限公司
鉴证人
苏宏冰
通讯地址
委托人
陈奔
检测依据
GB/T10801.2-2002
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
2块
陈奔
2009.
检测编号
检测项目及工程名称
检测内容：
压缩强度、吸水率、透湿系数、导热系数、尺寸稳定性、燃烧性能、表观密度
工程部位：
外墙、屋面
出厂日期：
2009.4.4
样品流向
节能保温室、固体样品状态完好
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
2010年5月14日 鲁JJC－001
委托单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
样品编号
样品名称
冷热水用聚丙烯（PP-R）管材
样品数量
2000mm1根
生产单位
青岛维缔化学建材有限公司
规格型号
dn25×2.8mmS4
工程名称
奥城·国际6#楼
注册商标
鉴证单位
淄博鲁鑫建设监理有限公司
鉴证人
苏宏冰
通讯地址
委托人
陈奔
检测依据
GB/T18742.2-2002
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
1500米
1根
陈奔
检测编号
检测项目及工程名称
试验内容：
外观、规格尺寸、纵向回缩率、液压试验、不透光性
工程部位：
室内给水管
样品流向
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
2010年5月14日 鲁JJC－001
委托单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
样品编号
样品名称
冷热水用耐热聚乙烯（PE-RT）管材
样品数量
2000mm1根
生产单位
青岛维缔化学建材有限公司
规格型号
dn25×2.8mm
工程名称
奥城·国际6#楼
注册商标
鉴证单位
淄博鲁鑫建设监理有限公司
鉴证人
苏宏冰
通讯地址
委托人
陈奔
检测依据
GJ/T175-2002
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
3000米
1根
陈奔
检测编号
检测项目及工程名称
试验内容：
外观、规格尺寸、纵向回缩率、液压试验
工程部位：
室内供暖管
样品流向
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
年月日 鲁JJC－001
委托单位
样品编号
样品名称
合成树脂乳液外墙涂料
样品数量
3kg
生产单位
规格型号
工程名称
注册商标
鉴证单位
鉴证人
通讯地址
委托人
检测依据
GB/T9755-2001
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
3kg
检测编号
检测项目及工程名称
试验内容：
容器中状态、施工性、低温稳定性、干燥时间、涂膜外观、耐水性、耐碱性、耐洗刷性、涂层耐温变恒
工程部位：
外墙面
样品流向
防水室、液体样品状态完好
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
混凝土及砂浆试件抗压强度检测委托书
鲁JJC－030.2
共1页第1页鲁JJC－031.2
委托单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
样品编号
样品名称
1：
2水泥砂浆试块
样品数量
3块
工程名称
奥城·国际5#楼
质监编号
409
施工单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
检测类别
委托
见证单位
淄博鲁鑫建设监理有限公司
见证人及
证书编号
苏宏冰
通讯地址
联系电话
注册商标
委托人
陈奔
检测依据
JGJ/T70-2009
委托日期
检测内容
检测编号
强度等级及种类
规格型号
成型日期
养护条件
试压日期
龄期
（d）
工程部位
备注
1：
2水泥砂浆试块
70.7*70.7*70.7
标养
200
28
一层地面
样品流向
受理人
说明：
1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4、若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明。
5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。
山东省建设工程质量监督总站监制
混凝土及砂浆试件抗压强度检测委托书
鲁JJC－030.2
共1页第1页鲁JJC－031.2
委托单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
样品编号
样品名称
M5.0混合砂浆试块
样品数量
6块
工程名称
奥城·国际5#楼
质监编号
409
施工单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
检测类别
委托
见证单位
淄博鲁鑫建设监理有限公司
见证人及
证书编号
苏宏冰
通讯地址
联系电话
注册商标
委托人
陈奔
检测依据
JGJ/T70-2009
委托日期
检测内容
检测编号
强度等级及种类
规格型号
成型日期
养护条件
试压日期
龄期
（d）
工程部位
备注
M5.0混合砂浆试块
70.7*70.7*70.7
标养
200
28
二层砌体
样品流向
力学室、固体样品状态完好
受理人
说明：
1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4、若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明。
5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
18
年月日 鲁JJC－001
委托单位
青岛一建集团有限公司
样品编号
样品名称
铝合金推拉窗
样品数量
3樘
生产单位
规格型号
工程名称
中房·青岛嘉苑
注册商标
鉴证单位
莱州全盛建设项目管理有限公司
鉴证人
通讯地址
委托人
检测依据
GB/T8478-2008
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
樘
3樘
检测编号
检测项目及工程名称
抗风性能：
气密性能：
水密性能：
型材：
五金配件：
玻璃胶；
868窗轮；
月牙锁：
玻璃：
标高：
样品流向
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
18
年月日 鲁JJC－001
委托单位
青岛一建集团有限公司
样品编号
样品名称
塑钢推拉窗
样品数量
3樘
生产单位
规格型号
工程名称
中房·青岛嘉苑
注册商标
鉴证单位
莱州全盛建设项目管理有限公司
鉴证人
通讯地址
委托人
检测依据
JG/T140-2005
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
3樘
检测编号
检测项目及工程名称
抗风性能：
气密性能：
水密性能：
型材：
五金配件：
玻璃胶；
868窗轮；
月牙锁：
玻璃：
胶条产地：
标高：
样品流向
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
2009年5月8日 鲁JJC－001
委托单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
样品编号
样品名称
铜芯聚氯乙烯绝缘、聚氯乙烯护套电力电缆
样品数量
10M
生产单位
南平市朝日电缆有限公司
规格型号
VV0.6/1KV5*16㎜
工程名称
奥城·国际4#楼
注册商标
鉴证单位
淄博鲁鑫建设监理有限公司
鉴证人
苏宏冰
通讯地址
委托人
陈奔
检测依据
GB/T12706.1-2002
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
178.2M
1组
陈奔
2009.5.8
检测编号
检测项目及工程名称
标志，结构和尺寸检查，导体电阻，电压试验，绝缘电阻
工程部位：
室内
样品流向
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
2009年5月8日 鲁JJC－001
委托单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
样品编号
样品名称
铜芯耐火型聚氯乙烯绝缘、聚氯乙烯护套电力电缆
样品数量
10M
生产单位
南平市朝日电缆有限公司
规格型号
NH-VV0.6/1KV5*16㎜
工程名称
奥城·国际4#楼
注册商标
鉴证单位
淄博鲁鑫建设监理有限公司
鉴证人
苏宏冰
通讯地址
委托人
陈奔
检测依据
GB/T12706.1-2002
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
178.2M
1组
陈奔
2009.5.8
检测编号
检测项目及工程名称
标志，结构和尺寸检查，导体电阻，电压试验，绝缘电阻
工程部位：
室内
样品流向
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
混凝土及砂浆试件抗压强度检测委托书
鲁JJC－030.2
共1页第1页鲁JJC－031.2
委托单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
样品编号
样品名称
砼试块
样品数量
C30S81组
工程名称
奥城·国际3#裙楼
质监编号
施工单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
检测类别
委托
见证单位
淄博鲁鑫建设监理有限公司
见证人及
证书编号
苏宏冰
通讯地址
联系电话
注册商标
委托人
陈奔
检测依据
GB/T50081—2002
委托日期
20
检测内容
检测编号
强度等级及种类
规格型号
㎜
成型日期
养护条件
试压日期
龄期
（d）
工程部位
备注
C30S8
175×185×150
200
标准
200
28
地下室
剪力墙外柱
样品流向
力学室固体样品状态完好
受理人
说明：
1、委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2、样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3、当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4、若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明。
5、委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6、本委托单一式三份，（存根、检测报告、委托人各一份）。
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
2008年4月18日 鲁JJC－001
委托单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
样品编号
样品名称
普通砼用砂
样品数量
60㎏
生产单位
郭家店
规格型号
中砂
工程名称
奥城·国际3#楼
注册商标
鉴证单位
淄博鲁鑫建设监理有限公司
鉴证人
苏宏冰
通讯地址
委托人
邱威武
检测依据
JGJ52—92
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
400立方
60㎏
邱威武
检测编号
检测项目及工程名称
检测项目：
筛分析、表观密度、吸水率、堆积密度、含泥量、
泥块含量、
工程部位:
基础、垫层
样品流向
物理室、固体样品状态完好
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
2008年6月23日 鲁JJC－001
委托单位
龙岩市兰天建筑工程有限公司
样品编号
样品名称
钢筋电渣压力焊
样品数量
14、16、18、各一组
生产单位
济南钢铁股份有限公司
规格型号
HRB400、三级钢
工程名称
奥城·国际5#楼
注册商标
鉴证单位
淄博鲁鑫建设监理有限公司
鉴证人
苏宏冰
通讯地址
委托人
陈奔
检测依据
GB/T27—2001
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
各300个
3组
陈奔
检测编号
检测项目及工程名称
检测项目：
拉伸试验
使用部位：
十四层框架柱与暗柱
规格型号：
钢筋砼用热轧带肋钢筋HRB400141618
焊工姓名：
刘显君
成品焊
样品流向
力学室固体样品状态完好
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明。
5.委托人及受理人签字后，表明合同内容已被双方确认，同时合同生效。
6.本委托单一式四份，（存根、随样品、检测报告、委托人各一份）
山东省建设工程质量监督总站监制
产品（材料）检测委托书
2008年9月2日 鲁JJC－001
委托单位
建筑工程有限公司
样品编号
样品名称
普通硅酸盐水泥
样品数量
12kg
生产单位
水泥有限公司
规格型号
P·O42.5R（普通硅酸盐水泥）
工程名称
奥城·国际6#楼
注册商标
鉴证单位
淄博鲁鑫建设监理有限公司
鉴证人
苏宏冰
通讯地址
委托人
陈奔
检测依据
GB175－1999
检测类别
委托
抽样要求
抽样地点
抽样基数
抽样数量
抽样人
抽样时间
施工现场
散装500T
12kg
邱威武
2008.9.2
检测编号
检测项目及工程名称
检测项目：
细度、凝结时间、安定性、强度
出厂编号：
SA018
工程部位：
地下室地面垫层
样品流向
水泥室、样品状态完好（粉状）
受理人
说明：
1.委托人对样品的状态、资料的完整性和检测依据等内容填写清楚，检测单位受理人予以确认。
2.样品按试验室规定统一编号，样品编号与报告编号相同。
3.当检测有分包项时，检测室应在分包项后注明，由委托方书面确认。
4.若留备份样，应在“检验项目”栏中予以注明
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