岳阳县度新型农村合作医疗资料.docx

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岳阳县度新型农村合作医疗资料

岳阳县2012年度新型农村合作医疗

实施细则

第一章总则

第一条为全面推进我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度建设，规范合作医疗办事程序，保障合作医疗工作健康持续发展，根据卫生部、民政部、财政部《关于做好2011年新型农村合作医疗有关工作的通知》（卫农卫发〔2011〕27号）和省卫生厅、民政厅、财政厅《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医发〔2011〕3号）以及县人民政府《关于印发〈岳阳县新型农村合作医疗实施办法〉的通知》（岳县政发〔2009〕13号，以下简称《实施办法》），特制定本实施细则。

第二条本实施细则是新农合运行过程中管理和监督的依据，各经办机构、定点医疗机构、参合人等单位和个人都必须认真遵守。

第三条在新农合运行年度中，县新型农村合作医疗管理局（以下简称“合管局”）可根据全县新农合运行过程中的实际情况，逐级向卫生行政部门及县新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“合管委”）提出补充、修改建议，批准后按补充、修改的规定执行。

第二章参合对象与筹资标准及方式

第四条参合对象及筹资标准

户籍在本县的农业户口居民（包括外出务工、学习人员以及与本县农民通婚且长期居住我县的外地农业户口居民）和未参加城镇居民医保的非农业户口居民，以户为单位参加新农合，年筹资标准为每人50元。

符合计划生育政策的新生儿、婚嫁人员、退伍军人允许在缴费期内提前参合，但任何人不得中途办理合作医疗补、退手续。

第五条参合人员在自愿的前提下，可以采取多种筹资方式：

（一）由乡（镇）、村（居委会）负责新农合工作的人员，通过宣传发动、教育引导，上门收取参合人员的个人缴费；

（二）鼓励乡村集体经济组织、社会团体、企事业单位和个人捐赠扶持新农合；农村五保对象的个缴基金由县民政部门负责从大病医疗救助经费中帮助解决，并提供详细花名册。

第六条乡（镇）人民政府是组织和动员农民参加合作医疗并代办农民个人基金缴纳手续的责任单位，负责筹集并上缴本辖区参合农民的个人基金，建立完整真实的参合花名册。

参合基金的缴纳必须以属地为原则，由参合人到户籍所在村或居委会缴纳。

第三章定点医疗机构及其管理

第七条新农合的医疗机构实行定点制度，参合人患病后，原则上需在定点医疗机构住院治疗方可享受相应住院医疗费用补助。

定点医疗机构不得设立承包科室，否则，新农合补偿费用全部由该医疗机构承担。

第八条定点医疗机构

（一）县内定点医疗机构：

按定点医疗机构基本标准，由县卫生行政部门在县内依法设置的医疗机构中确定；凡没有建立并使用医院管理系统的，一律不得确定为定点医疗机构；因门诊统筹需要，凡购置了电脑设备和刷卡器并连通了合作医疗网络系统的，方可设为门诊定点单位。

（二）县外定点医疗机构：

分别由市级、省级卫生行政部门按合作医疗定点医疗机构基本标准确定。

（三）县内定点医疗机构必须严格执行乡（镇）、县、市逐级转院制度，卫生行政部门应将逐级转院制度执行情况纳入定点医疗机构的评审标准。

第九条各定点医疗机构应严格执行《湖南省新型农村合作医疗药品目录（修订本）》、《湖南省新型农村合作医疗住院费用定点医院垫付方式报销程序（暂行）》、《湖南省新型农村合作医疗门诊费用报销程序（暂行）》、《湖南省新型农村合作医疗医药费用结算程序（暂行）》、《湖南省定点医疗机构监督管理办法（暂行）》、《岳阳县新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目》、《岳阳县新型农村合作医疗单病种费用限额标准》及《岳阳县新型农村合作医疗单病种付费标准》等文件规定。

第十条县合管局按《湖南省定点医疗机构监督管理办法（暂行）》和《岳阳县新型农村合作医疗定点医疗机构监督管理办法（暂行）》对定点医疗机构实行动态管理并建立考核评价机制，签订服务协议书，定期或不定期对县内定点医疗机构进行检查和监督，实行交纳质保金和年度综合目标管理考核制度。

对小病大治、诱导病人住院、将门诊病人纳入住院、滥用药、乱收费、虚报或瞒报住院医疗费用等违规行为的单位和个人，严格实行责任追究制；对参合人员满意，医疗费用控制较好，合作医疗补助规范的定点医疗机构进行表彰和奖励。

第十一条各乡（镇）级以上定点医疗机构必须成立相应的管理科室（即合管科），确定专职经办人员；同时要根据新农合政策，结合本院实际情况，制定参合病人住院优惠政策，切实减轻患者负担。

定点医疗机构根据医生执业资格申报本定点医疗机构新农合住院医生，经合管局审批后确定，未经住院医生诊治发生的住院费用不予补偿；住院医生实行年审制及动态管理。

第四章就诊规定

第十二条参合人患病后在本县境内住院，可自由选择县内任何一家乡（镇）级以上定点医疗机构（血吸虫病只能在血吸虫病防治医疗机构就诊，结核病门诊治疗限在县疾控中心），住院时必须向定点医疗机构提供户口簿和身份证。

参合人患病后的普通门诊治疗，可自由选择县内任何一家合法定点医疗机构（含定点村卫生室）；特殊重大疾病门诊需选择二甲以上定点医疗机构。

第十三条参合人在县内定点医疗机构住院后，根据病情原则上实行乡（镇）、县、市逐级转院转诊，确需转至县外定点医疗机构检查治疗的，必须按程序由县级医疗机构出具转诊转院意见，报县合管局批准后方可按标准予以补偿；病情危重确需紧急转院转诊的必须迅速就近转往上一级定点医疗机构，并在2个工作日内（节假日顺延）向县合管局报告。

在县外定点医疗机构住院时，必须向医疗机构提供户口簿、身份证和合作医疗卡。

第十四条在县外务工、求学或其他原因需急诊住院的，入住的医疗机构必须是能提供电脑发票和费用清单的合法医疗机构。

第十五条特殊病种须转往县外定点医疗机构住院治疗的，先由本人提出申请，报县合管局批准后，方可享受相应住院医疗费用补助。

第五章补助模式及标准

第十六条补助对象

对自然疾病和无责任方的意外伤害的住院、符合规定的重大特殊疾病和普通门诊给予补助。

第十七条补助标准

（一）住院补助

1、按不同级别的定点医疗机构确定住院医疗费用报销起付线和补助比例。

（1）起付线：

乡（镇）、县、市、省级定点医疗机构的住院补偿起付线分别为100元、300元、800元、1000元，因病在乡（镇）、县、市级医院多次住院的起付线必须重复收取，但年度内累计住院补偿起付线不超过1000元。

（2）补助比例：

乡（镇）级定点医疗机构住院补偿比例为90%；县级定点医疗机构住院补偿比例为75%；市、省级定点医疗机构的住院补偿实行分段补偿，可报费用在20000元（含20000元）以内的部分按50%补偿，20000元以上的部分按55%补偿。

2、因特殊原因在县外非定点医疗机构住院的起付线均为1000元，补助比例均为40％。

3、所有门诊费用均不得纳入住院补偿。

4、每人每年累计补偿金额不超过10万元（即封顶线）；无责任方的意外伤害补偿金额每人每年累计不超过5000元。

5、合作医疗卡与户口簿、身份证不符的（与本县农民通婚且长期居住本地的外地户口居民除外），一律不予补偿。

6、需严格掌握控制纳入补偿的诊疗项目。

如：

国产无法替代的各类进口导管（套、丝）、各类进口体内放置材料、各类人造器官、各类器官或组织移植（含器官源或组织源）、伽玛刀、其它单项检查、治疗、材料费用较高的项目，按50%纳入可报费用；核磁共振（MRI）、电子计算机体层扫描（CT）、彩超、冠脉造影、数字血管减影（DSA）、静脉肾盂造影、纤维支气管镜、支气管造影、心电监测、动态心电图全部纳入可报费用。

7、符合计划生育政策的参合人员住院分娩（平产）在本县县级定点医院住院补助550元，乡（镇）及县外医院补助300元；符合合作医疗剖宫产手术指征的住院医疗费用，在县内定点医疗机构按合作医疗住院医疗费用补助标准执行，但住院医疗费用仍实行限额，具体标准按《关于调整农村孕产妇住院分娩补助标准的通知》（岳县合发〔2009〕1号）执行，在县外医疗机构住院每例定额补助700元；符合病理产科标准且有严重并发症（心、肾功能衰竭、前置胎盘、产前（后）子痫）的剖宫产，按新农合住院医疗费用补助标准执行，但不另行享受300元、550元的正常住院分娩定额补助。

所有住院分娩补助均含新生儿疾病筛查费用。

县、乡（镇）两级医疗机构必须严格执行剖宫产率控制指标和费用控制标准。

8、参合人员患慢性血吸虫病凭县级或县级以上血防机构诊断证明书在血吸虫病防治医疗机构住院治疗后，按住院补助标准计算报销费用。

9、执行单病种定额付费的项目，其付费标准由县合管局另行制订并严格执行。

白内障的免费手术治疗在市级医院按单病种付费方式执行，每例补偿标准为800元。

10、农村五保对象在本县县、乡（镇）定点医疗机构住院的基本医疗费用补偿，取消起付线，补偿比例统一调整为80%，具体实施办法按县卫生局、民政局、财政局《关于加大农村五保对象基本医疗保障力度的通知》（岳县卫〔2011〕19号）执行。

11、下列重大疾病在县合管局办理审批手续后到指定的省、市、县定点医疗机构住院治疗的，按省卫生厅、民政厅、财政厅《关于进一步提高全省农村重大疾病医疗救治保障水平的意见》（湘卫合医发〔2011〕3号）执行；未办理相关手续或未在指定的定点医疗机构住院治疗以及两者均未履行的，按普通住院标准执行。

（1）14周岁以内的儿童先心病：

符合免费救治条件的先天性室间隔缺损、房间隔缺损和动脉导管未闭的治疗费用按2010年免费救治政策执行；先天性肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位等4个病种，按规定单病种费用包干标准实施，住院补偿比例为80%。

（2）14周岁以内的儿童白血病：

符合救治条件的急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病等两个病种实行单病种费用定额包干，住院补偿比例为70%。

（3）0-6岁农村聋儿人工耳蜗植入的住院手术费用及人工耳蜗材料费用按规定单病种费用包干标准实施，住院补偿比例为60%。

（4）乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐药结核病、艾滋病病人机会感染、重性精神病（精神分裂症、躁狂症）按省规定单病种费用包干标准实施，住院补偿比例为70%。

（5）建立农村重大疾病筛查机制，对儿童先心病、女性的乳腺癌和宫颈癌开展筛查工作，具体实施办法由县合管局另行制定。

（二）门诊补助

1、重大特殊疾病门诊：

癌症的门诊化疗放疗、器官移植术后的门诊抗排斥治疗、系统性红斑狼疮的门诊治疗、再生障碍性贫血门诊治疗年度内补偿封顶线均为12000元，尿毒症病人透析年度内补偿封顶线为24000元，重性精神病（精神分裂症、躁狂症）的门诊治疗年度内补偿封顶线为5000元，以上6种重大特殊疾病门诊合并住院补偿年度内不超过10万元，但须提供二甲以上医疗机构的疾病诊断证明书和门诊电脑发票；除尿毒症病人透析治疗按每次补助240元（含住院期间）标准执行外，其余病种均按住院补助50%的标准执行；器官移植抗排斥治疗药物必须到定点药店购买，重性精神病（精神分裂症、躁狂症）的门诊治疗药物必须到市康复医院购买。

2、普通疾病门诊：

在国家和省没有相应政策调整的情况下，门诊统筹基金按人平50元的标准提取，以家庭为单位集中使用，家庭成员在乡（镇）、村门诊定点医疗机构就诊的医疗费用按50%标准补偿，当年未使用完的，可以结转下年。

3、狂犬病冻干疫苗门诊注射补助标准为100元/人·份，狂免门诊注射补助标准100元/支（仅限县疾控中心计免门诊），未享受国家免费的结核督导化疗病人补助标准500元/人，归口县疾控中心统一管理；符合泌尿系统门诊碎石标准的碎石治疗补助标准为100元/人。

4、慢性非传染性疾病门诊补偿。

根据县人民政府办公室《关于印发〈岳阳县创建慢性非传染性疾病结合防控示范县工作实施方案〉的通知》（岳县政办函〔2011〕9号）要求，对符合条件采用高血压治疗模块、糖尿病治疗模块和风湿性关节病（仅限于肩、腰、膝关节）针灸芯片替代药物治疗的，实行定额补偿，每盒补助150元，年度内补助不超过2次。

5、乡（镇）卫生院的一般门诊诊疗费补偿。

实行基本药品零差率销售并将现有的门诊挂号费、诊查费、注射费以及药事服务费合并为一般诊疗费且统一收费标准为10元/人·次的县内乡（镇）卫生院，按8元/人·次的标准实行门诊一般诊疗费总额预付（具体补偿办法由县合管局另行制订并组织实施），乡（镇）卫生院对参合患者的门诊一般诊疗费只能收取2元/人·次。

第六章补助结算方式

第十八条按照“即生即补”的原则，参合患者在本市、县内定点医疗机构住院后的医疗费用补助一律在就诊医院申请补偿，不得直接到县合管局申请补偿。

出院时参合患者凭合作医疗卡、就诊人身份证或户口簿、住院发票在就诊医疗机构设立的新农合补助窗口申请住院补助兑付，医院新农合监审员按补助标准及相关政策审定补助金额，经医疗机构负责人签字后即可兑付。

乡（镇）卫生院补偿1500元以上，县级医院补偿2600元以上，需带病历资料到县合管局审批后方可兑付。

因同种疾病病愈出院后15天内再次住院的，仍需带病历资料到县合管局审批后再予以兑付。

县内定点医疗机构植入材料费用，须先报县合管局审批，方可将材料费用50%纳入可报费用予以补偿。

第十九条参合病人到市外定点医疗机构、县外非定点医疗机构住院，医疗费用在4000元（含4000元）以内的，出院后凭合作医疗卡、本人身份证和户口簿、转诊转院审批表、疾病诊断证明书、出院小结、住院电脑发票和费用总清单原件到所属乡（镇）卫生院合作医疗管理科办理兑付手续；医疗费用超过4000元的，凭上述资料和银行存折（卡）于工作日到县政务服务中心新农合窗口办理相关手续，县合管局在15个工作日内审核并一律通过银行划拨兑付。

第二十条住院分娩（剖宫产）须提供《准生证》；参合后的新生儿住院医疗费用补偿需提供《准生证》、《出生证》、父母任何一方的身份证或户口簿、合作医疗卡；所有意外伤害住院补偿必须经住院医生核实、村委会出具无责任方意外伤害证明后方可报销。

第二十一条所有新农合补偿都必须凭原始票据及相关资料办理并留存，但参加了商业保险，在商业保险机构已获得赔偿不能提供原件报账的，其补助方式为可报费用减去保险公司赔付额后的个人自付部分再按新农合住院补偿标准执行。

定点医疗机构合管科办理住院医疗费用补偿时，必须留存原始住院票据及相关资料；到民政部门申请大病救助的，必须提供合作医疗卡和县合管局出具的合作医疗住院补偿单。

第二十二条新农合跨运行年度发生的住院医疗费用，分年度按相应标准分别核算补助。

年度内未及时补偿的医疗费用，在下年度3月底以前有效，逾期概不补偿。

第二十三条市、县、乡（镇）三级定点医疗机构每月月底按规定时间向县合管局报送本院当月住院补偿资料和上季度的村级住院补偿公示签收回执，经县合管局复核无误后于下月上旬拨付兑付资金；同时，各定点医疗机构必须定期张榜公示本院新农合补偿情况，公示内容包括：

住院人姓名、性别、详细地址、住院费用、补助金额、兑付日期等。

第二十四条参合人员入出院标准、平均住院日标准依照卫生部颁发标准执行。

根据病情应当出院、经住院医疗机构通知、无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用由参合人自付；应当出院而医疗机构未通知出院的，其医疗费用补助部分由医疗机构承担。

第二十五条参合人出院需要带药巩固治疗的，急性病带药量不得超过3天，慢性病不得超过7天。

第二十六条各定点医疗机构辅助检查项目的阳性率不得低于《湖南省医院分级管理标准评审细则》规定标准。

第二十七条参合人在乡（镇）、村定点门诊单位就诊后，凭合作医疗卡、本人身份证或户口簿申请门诊费用补助，由定点门诊单位将所有医疗费用真实输入合作医疗管理系统，并打印门诊补偿表，患者签字后领取补偿费用。

第二十八条普通门诊费用补偿由乡（镇）新农合定点医疗机构按月统计汇总后报县合管局备案；门诊定点单位凭《岳阳县新型农村合作医疗门诊补偿汇总表》和患者签字的门诊补偿表到所属乡镇定点医疗机构合管科办理补偿兑付手续。

第二十九条各授权医疗机构经办人员及医疗业务人员必须熟练掌握合作医疗相关知识，向参合人员正确宣传并按政策给予补偿，如误导或发生补偿错误的，由相应医疗机构及相关人员承担责任。

第七章除外责任

第三十条有责任方的住院医疗费用、无正当理由拒不出院发生的费用、自费诊疗项目和自费药品均为除外责任。

定点医疗机构必须严格审核，不得将除外责任的住院医疗费用纳入新农合补助范围。

第三十一条除外责任范围

（一）超过《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》（修订本）范围的用药；

（二）符合《岳阳县新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目》的诊疗项目（见附件1），其中，需严格掌握并按费用比例控制纳入补偿的诊疗项目可纳入50％的可报费用予以相应补偿；

（三）符合《岳阳县新型农村合作医疗不予补偿的有责任方的住院医疗项目》的诊疗项目（见附件2）；

（四）符合《岳阳县新型农村合作医疗实施办法》规定的其它不予补偿项目。

第八章附则

第三十二条新农合的违规处罚按《湖南省定点医疗机构监督管理办法（暂行）》、《岳阳县新型农村合作医疗实施办法》、《岳阳县定点医疗机构监督管理办法（暂行）》、《岳阳县新型农村合作医疗违规处罚细则》执行。

第三十三条本实施细则运行年度为2012年1月1日至2012年12月31日，由县合管局负责解释，《岳阳县2011年度新型农村合作医疗实施细则》（岳县政办函〔2010〕139号）同时废止。