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麻醉意外 与并发症处理规范
气管插管术并发症
一、插管时的并发症及预防
1.牙齿脱落
术前牙齿已有松动或有突出畸形,因上喉镜片触碰引起脱落。
一旦牙齿脱落,应及时找,并浸泡于盐水中,准备做牙齿再植。
2.软组织损伤
气道插管困难,唇、舌、咽后壁皆可擦伤出血,黏膜水肿等。
3.其他反应
可出现血压急剧升高、心率加快或心动过缓等循环反应。
4.预防
(1)操作轻柔、熟练,尽量减少不必要的损伤。
(2)置入喉镜前,先做高流量过度通气,以提高血氧浓度。
(3)置入喉镜前,应有一定深度、充分完善的麻醉。
(4)限制暴露声门的时间不超过l5s。
二、导管存留期间的并发症及处理
1.管道阻塞
针对发生阻塞原因进行防治。
(1)分泌物与异物应及时吸出以防反流误吸。
(2)因导管不合规格或导管过软扭曲等引起阻塞,应予及时检查并更换之。
2.导管误入一侧主支气管
尤以小儿容易发生。
通过经常听诊两肺及胸廓的扩张度及时发现,即刻将导管回拔。
3.导管误入食道
多因插管操作时误入,也可因术中体位改变、手术操作等多种原因引起导管过浅脱出后而盲目推进误入,故完成插管后必须经常监听呼吸音及时调整导管位置,固定可靠。
4.呛咳及支气管痉挛
多因麻醉变浅及气管内积存分泌物引起,可加深麻醉和加用肌松剂。
严重支气管痉挛可考虑用药解痉,平稳后吸净分泌物。
5.气管黏膜损伤
多因套囊压力过高所致。
三、拔管后并发症及处理
1.喉痉挛
拔管前应充分吸引,以免分泌物刺激咽喉。
一旦出现痉挛,要及时托起下颌。
一般面罩供氧后痉挛即可解除;持续不止者,可用药物解除并加压通气。
2.误吸
拔管呕吐,因喉部保护性反射尚未建立而出现误吸意外,须加强术后护理。
3.咽喉痛
插管操作轻柔,所选导管适当,可减轻咽喉痛。
数日后一般不经特殊治疗而自愈。
4.喉水肿
常在24h后出现,常因插管困难时机械性损伤或感染,少数可因过敏等引起。
可针对原因防治。
5.喉溃疡及肉芽肿
多因导管摩擦声带突上的黏膜,尤以头部过度后伸以及长时问留管者(6—7d)为多见,需在直接喉镜下切除。
6.声带麻痹
偶见,原因不明。
注:
导管大小选择(小儿):
导管内径(nun)=年龄(岁)/4+4
导管周径(F)=年龄(岁)+16
呼吸道梗阻
1.原因
(1)分泌物过多或血液、异物吸入。
(2)舌后坠。
(3)喉痉挛。
(4)喉水肿。
(5)支气管痉挛。
(6)气管导管梗阻。
2.防治
(1)分泌物阻塞或血液、异物吸入:
①术前禁食6h,并肌肉注射抗胆碱药物;
②急性呼吸道感染者暂缓手术,慢性呼吸道感染者术前用抗生素治疗:
③及时消除口咽部及呼吸道分泌物、血液及异物。
(2)舌后坠:
①正确托起下颌,头后仰;
②拔管后,舌后坠者应放置口咽通气道:
③面罩吸氧和人工呼吸。
(3)喉痉挛:
①避免和去除咽喉部的直接刺激;
②纯氧吸入,防止缺氧;、
③对轻度喉痉挛者,暂停麻醉,充分供氧,必要时暂停手术刺激,然后逐渐加深麻醉;
④对中度和严重喉痉挛者,除上述处理外,应用肌松药、面罩纯氧加压人工呼吸,必要时施行环甲膜穿刺供氧。
(4)喉水肿:
以3岁以下小儿多见,多发生在气管插管或拔管后1—2h。
①插管困难及多次操作的病人在拔管前应静脉注射地塞米松;
②症状明显者除应用激素和抗生素治疗外,应给予面罩吸氧和人工呼吸;
③严重病例,必须严密监测,必要时进行气管切开术。
(5)支气管痉挛:
①术前有哮喘史者应用激素、支气管扩张药及抗生素治疗;
②避免芬太尼、硫喷妥钠及筒箭毒碱等诱发支气管痉挛的药物;
③麻醉过浅者需加深麻醉,宜用氯胺酮及吸入全麻药(氟烷或恩氟烷);
④静脉注射氢化考的松及氨茶碱,如无心血管方面的禁忌证,可静滴或雾化吸人异丙肾上腺素;
5吸纯氧及施行辅助或控制呼吸。
呕吐、反流、误吸和吸入性肺炎
1.原因
(1)饱食、上消化道出血、幽门或肠梗阻,麻醉、手术、外伤和疾病使胃肠蠕动减弱,胃内存积大量的空气和胃内容物增多,胃内压明显升高,胃肠道张力下降。
(2)诱导时发生呼吸道梗阻,用力吸气使胸内压降低,加上头低位、重力影响,易发生呕吐和反流。
(3)用肌松药后,面罩正压呼吸,高压气体进入胃内,使胃迅速膨胀而发生反流。
(4)咳嗽、屏气及用力挣扎,使胃内压升高。
(5)因胃、食管交界处解剖缺陷,影响正常生理功能,如膈疝病人。
置有胃管的病人也易发生呕吐和反流。
(6)药物如阿托品、东莨菪碱、胃长宁等有松弛括约肌作用,吗啡、哌替啶、地西泮等可降低括约肌张力,琥珀胆碱使胃内压增高,都易致患者误吸。
2.防治
(1)术前禁食,必要时使用提高胃液pH值及减少胃酸分泌的药物,如甲氰咪胍及雷尼替丁等。
(2)对已进食而又须立即麻醉手术的病人,应采取以下措施:
①应先置粗胃管,必要时抽吸。
②首选病人清醒时气管内插管。
③快速静脉诱导,在诱导时把环状软骨向后施压于颈椎体,以闭合食道来防止误吸。
关于诱导时的体位问题,一般采用头高足低位,若有反流应立即改成头低足高位,这样胃内容物可大部分滞留于咽部,避免误吸入气管
④恰当选用诱导药物,如选用氧化亚氮.氧.氟烷诱导,让病人保持自主呼吸和咽反射,直到麻醉深度足以插管。
(3)一旦出现症状应立即吸引,消除呕吐及反流物。
(4)在气管插管后用生理盐水5~10mL注入气管内,边吸边冲洗。
冲洗前,应先给纯氧吸入。
(5)纠正低氧血症:
用机械通气支持呼吸功能。
(6)氢化考的松:
首量200mg,随后100mg,每6h一次;或地塞米松5mg静脉注射,6h一次。
(7)应用抗生素,以防继发感染。
(8)保持水和电解质平衡及纠正酸中毒等。
(9)应在病人清醒并能作出相应的表情应答下才能拔管,否则仍有误吸或因喉刺激引发痉挛的可能。
低血压
1.原因
(1)麻醉药影响:
全麻药过量或病人体质差、耐量小,均可引起低血压。
(2)血容量不足:
术前贫血、大出血、长期禁食者,术中失血过多而未及时输血补液者。
(3)手术影响:
手术操作影响心脏排血量和静脉血回流,导致血压下降。
(4)神经反射:
内脏神经的牵拉反射可引起血压下降和心动过缓,如胆心反射和眼心反射等。
(5)心力衰竭及急性心肌梗死。
(6)严重缺氧或过度通气。
(7)水、电解质及酸碱平衡失调。
(8)过敏反应:
如输血过敏反应、抗生素过敏及鱼精蛋白过敏等。
(9)胸腔内压增高:
如大潮气量通气、呼气末正压通气、影响静脉回流。
(10)术中血管扩张药:
b受体阻滞剂、神经节阻滞剂等使用不当。
2.防治
(1)术前积极纠正贫血、脱水,维持电解质和酸碱平衡,对大手术或血容量丧失较多者加强CVP(中心静脉压)监测。
(2)避免全麻药过量,对年老体弱者更应适当减量并缓慢静脉注射。
(3)术中及时输血补液。
(4)升压药的应用:
收缩压低于80mmHg(或高血压病人低于原水平的30%)者,常用麻黄碱、阿拉明和苯肾上腺素。
如因迷走神经反射引起心动过缓者可同时用阿托品和麻黄碱.
收缩压低于50~60mmHg时,应迅速积极处理。
(5)心功能差者,术前应改善心功能;术中如发生心力衰竭,则按心衰处理。
(6)避免过度通气。
(7)停止手术刺激。
(8)纠正机械因素:
减少或停止PEEP,调节呼吸频率和吸呼比,降低平均气道压,缓解气道压力。
高血压
1.原因
(1)病人本身因素。
例如原发性高血压、肾及肾上腺肿瘤以及妊娠高血压综合征病人等术中易引起血压升高。
(2)麻醉浅,镇痛不全。
(3)麻醉及手术引起缺氧及二氧化碳蓄积。
(4)术中升压药选用不当或快速输入大量升压药。
(5)颅脑外科手术刺激额叶或V、IX、X对脑神经,以及脑干扭转者可出现血压升高,心率减慢。
(6)反跳性高血压。
见于可乐定、受体阻滞药或甲基多巴的停药反应。
(7)药物之间的相互作用。
三环类抗抑郁药或同麻黄碱合用,可致严重的高血压反应。
(8)膀胱膨胀。
2.防治
(1)保持呼吸道通畅,维持足够的通气量,避免缺氧和二氧化碳蓄积。
(2)保持足够的麻醉深度。
在强刺激前,补充麻醉镇痛药物或辅助药物。
(3)气管插管时,缩短喉镜显露声门和气管插管的时间,动作须轻巧。
(4)使焦虑病人镇静,排空膀胱。
(5)如血压持续不降,可考虑药物处理。
如硝酸甘油滴鼻或微泵输注,压宁定0.6mg/kg静脉注射或静脉维持,受体阻滞药或其他血管扩张药。
心律失常
1.原因
(1)麻醉药和肌松药的影响。
(2)缺氧和二氧化碳蓄积。
(3)神经反射性刺激,如牵拉内脏及眼肌时,迷走神经兴奋,可引起心动过缓,甚至心律失常。
(4)手术刺激和损伤,尤其是心内手术对心脏的直接刺激和脑外科手术对脑干的刺激。
(5)低温。
当体温低于30℃时,窦房结起搏点受到抑制,易引起心室颤动,低于20℃可导致心搏停止。
(6)电解质紊乱、低钾、低钠等均可引起心律失常甚至心脏停搏。
(7)心脏本身疾病,如病态窦房结综合征、急性心肌梗死。
(8)植物神经功能失调
2.防治
(1)术中用心电图监护,以便及时发现和处理。
(2)纠正心律失常的诱发因素,特别要注意麻醉深度、二氧化碳蓄积、手术刺激、电解质紊乱和体温过低、术后疼痛、缺氧、血流动力学不稳定等因素,以便及时停止手术刺激,并分别纠正之。
(3)应用抗心律失常药。
急性肺不张
1.原因
(1)围术期有急性呼吸道感染
(2)因慢性气管炎、吸烟或术后气管被分泌物堵塞。
(3)肥胖、高龄、胸廓畸形,或肌肉、神经疾病所致的呼吸肌运动障碍者。
(4)通气不足综合征、中枢性或梗阻性睡眠-呼吸暂停综合征病人
2.防治
(1)术前禁烟2~3星期。
(2)急性呼吸道感染者应延期手术1星期。
(3)慢支阻肺、慢支肺病人应增强排痰能力,增加肺容量训练。
(4)麻醉期间气道通畅,定期吹张肺。
(5)拔管前反复吸引分泌物,避免纯氧吸入。
(6)回病房定期变换体位,多咳嗽,早离床活动,避免或少用麻醉性镇痛药。
(7)选用有效抗生素,加用雾化吸入、祛氮剂、激素和支气管扩张药,以有利于改善通气功能。
肺栓塞
1.原因
(1)血栓
促使静脉血栓形成的因素:
①血流缓慢;
②创伤及感染并累及周围静脉;
③老年、恶性肿瘤者的血液有易于凝集倾向:
④血内溶解血栓的作用减弱,如心瓣膜病、充血性心衰、血栓性静脉炎等。
(2)脂肪栓塞。
(3)空气栓塞。
(4)羊水栓塞。
急性肺栓塞的促发因素有:
①腹部手术;
②恶性肿瘤;
③心脏瓣膜病;
④血液病;
⑤肥胖;
⑥下肢静脉曲张;
⑦盆腔或下肢肿瘤;
⑧长期口服避孕药。
2.预防
(1)避免术前长期卧床休息。
(2)下肢静脉曲张者使用弹力袜。
(3)纠正心力衰弱。
(4)血细胞比积高者行血液稀释。
(5)血栓性静脉炎病人,预防性应用抗凝药。
(6)避免用下肢静脉进行输液或输血。
3.治疗原则
进行复苏支持和纠正呼吸、循环功能,主要方法包括吸氧、镇痛、控制心衰和心律失常,抗休克和抗凝治疗。
发生气栓时,应将病人置于左侧卧头低位,使空气浮留于右心房内。
张力性气胸
1.原因
施行过大压力辅助或控制呼吸而引起肺泡破裂。
各种手术操作如神经阻滞(锁骨上、肋间、椎旁、硬膜外)时,伤及胸膜、肺组织而引起张力性气胸。
2.临床表现
病人可出现呼吸急促和困难、发绀、心动过速。
3.体检
呼吸幅度减小,呼吸音消失和降低,还可见到皮下气肿和纵膈气肿。
4.处理
锁骨中线第2或第3肋间穿刺抽气,或胸腔内置管行闭式胸腔负压吸引。
急性心肌梗死
1.诱因
(1)冠心病。
(2)高龄。
(3)患有动脉硬化或高血压症。
(4)术中长时间低血压,或较基础血压降低30%,且持续lOminl)以上者。
(5)麻醉药物对心肌收缩力的抑制或供氧不足、缺氧,势必使原动