三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料全.docx

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三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料全

三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料

Ⅰ医疗质量管理与持续改进

（一）医疗质量管理

序号    目  录    备  注

1  关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知   见医务处台账

2  医疗质量管理委员会制度    

3  医疗质量管理委员会工作制度    

4   医疗质量管理委员会职责    

5  医疗质量教育制度    

6   督导管理制度    

7  医疗核心制度汇编（2007修订版）    

8   医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11）    

9   医疗、医技质量管理方案    

10 医院院区医疗管理方案    

11    医疗质量奖惩考核方案    

12    2008年医疗质量具体奖惩情况    

13    2009年医疗质量具体奖惩情况    

142010年医疗质量具体奖惩情况 

15   医疗质量重点环节控制方案    

16    医疗质量管理与考核细则    

17   临床科室工作考核暂行办法    

18 关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知    

19    医疗质量责任追究制度    

20  关于进一步规范医疗行为暂行规定    

21   群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则    

22  关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知    

23   关于建立诊断、治疗等流程规范的通知    

24   手术室工作规范    见医务处台账

25    2007年医疗质量管理委员会工作计划    

26    2007年医疗质量管理委员会活动记录    

27    2007年度医疗质量管理委员会工作总结    

28    2008年医疗质量管理委员会工作计划    

29    2008年医疗质量管理委员会活动记录    

30    2008年度医疗质量管理委员会工作总结    

31    2009年医疗质量管理委员会工作计划    

32    2009年医疗质量管理委员会活动记录    

33    2009年度医疗质量管理委员会工作总结    

34    2010年医疗质量管理委员会工作计划    

35    2010年医疗质量管理委员会活动记录    

362010年度医疗质量管理委员会工作总结 

（二）中医特色医疗指标

序号    目  录    备  注

1    中医（中西医）特色方案    见医务处台账

2    中医（中西医）特色专科门诊建设标准    

3    关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求    

4    中医特色专病门诊一览表    

5    中医优势病种数量    

6    中医优势病种临床诊疗方案    

7    现代新技术应用与中医药有机结合项目数    

8    中医“治未病”试点工作实施方案    

（三）医疗技术管理

序号    目  录    备  注

1    医疗技术管理委员会    见医务处台账

2    医疗技术分级管理制度    

3    医师资质及技术准入管理规定    

4    手术及有创操作准入管理规范    

5    新技术开展后的评估制度    

6    2007—2009年开展的新技术、新项目    

7    医疗技术标准    

8    各科开展医疗技术目录    

9    中医临床诊疗技术项目    

10    各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范    

11    医疗技术风险预警机制    

12    开展新技术项目应急处置预案    

13    医疗风险防范应急处理预案    

14    急危重症患者处理应急预案    

15    母婴保健技术服务许可证    

16    放射诊疗许可证    

17    辐射安全许可证    

18    室间质评证书实验室认可证书    

19    临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书    

20    科研管理制度    见科教处台账

21   2007-2010年中标的科研课题列表    

22    2004-2010年获奖成果列表    

23    2007-2010年取得新药临床批件列表    

24    2007-2010年申请取得专利列表    

25    2007-2010年科技成果转化列表    

26    2007-2010年科技成果验收列表    见科教处台账

27    2007-2010年承担药物临床试验列表    

28    2007-2010年发表论文情况列表    

（四）重点专科质量管理

序号    目  录    备  注

1    国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国中医药发〔2007〕57号）    见医务处台账

2    关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医[2005]5号）    

3  关于调整院学科建设领导小组的决定    

4    院学科建设质控网络    

5    学科建设工作办公室    

6    学科建设管理办法    

7    医院重点专科建设实施方案    

8    学科建设检查与评估指标体系    

9  重点专科建设经费使用暂行办法    

10   各重点专科质量管理台帐资料

11  各重点专科2009年工作计划、工作总结和2010年工作计划、工作总结

（五）门诊工作质量管理

序号    目  录    备  注

1    门诊就诊流程图    见门诊部台账

2    门诊部紧急灾害处理流程    

3    门诊工作制度    

4    门诊部工作制度    

5    门诊部例会制度    

6    门诊部医疗质量管理制度    

7    门诊处方点评制度    

8    门诊处方质量点评分析    

9    专家门诊管理制度    

10    门急诊疾病诊断证明管理制度    

11    “三首”负责制    

12    门诊病人自主择医制度    

13    门诊护理工作制度    

14    体检中心工作制度    

15    门诊消防安全管理制度    

16    健康教育工作制度    

17    治疗室工作制度    

18    换药室工作制度    

19    门诊日志登记及传染病报告登记管理制度    

20    呼吸道传染性疾病预检分诊制度    

21    关于门诊病人退费处理的规定    

22    方便门诊管理暂行规定    

23    关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知    

24    院内突发猝死病人急救程序    

25    群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则    

26    医技缺陷质控方案    

27    医疗环节质量监控要点    

28    预约挂号指南    

29    预约挂号之专家停诊流程    见门诊部台账

30    门诊专科专病及特色门诊一览表    

（六）急诊质量管理

序号    目  录    备  注

1    关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定      见医务处台账

2    急诊科重大医疗或突发事件应急预案    

3    急危重症患者处理应急预案        

4    急诊病人专科诊治细则    

5    急诊工作流程    

6    急诊会诊制度    

7    急诊送住院交接流程    

8    急诊工作汇总    

9    急诊应用中医药技术项目    

（七）病房质量管理

序号    目  录    备  注

1    患者病情评估及治疗方案修改制度    见医务处台账

2    关于合理用药的管理规定    

3    关于抗菌药物临床应用的通知    

4    常见手术预防用抗菌药物表    

5    临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表    

6    医院单病种质量控制方案    

7    优势病种推广    

8    病种质量控制检查表    

9    关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知    

10    医师告知书    

11    拒绝诊疗告知书    

12    手术及有创操作准入管理规范    

13    关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知    

14    医疗质量检查（围手术期管理）    

15    广西壮族自治区“以病人为中心”百日专项检查活动    

16    关于建立院医疗资源共享分配有关方案    

17    关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案    

18    医患沟通    

19    医患沟通细节    

20    麻醉科医师工作程序规范    

21    麻醉科医疗质量考核标准    

（八）重症监护质量管理

序号    目  录    备  注

1    关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定      见医务处台账

2    急诊科重大医疗或突发事件应急预案    

3    急危重症患者处理应急预案        

（九）感染性疾病和医院感染管理

序号    目  录    备  注

1    医院感染管理三级组织结构图    见院感科台账

2    关于调整医院感染管理委员会成员的通知    

3    临床科室医院感染管理小组成员名单    

4    医院感染管理科人员名单    

5    关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知    

6    关于成立医疗废物管理领导小组的通知    

7    医感染规章制度目录—详见规章制度汇编    

8    医院感染管理规范及标准目录---详细资料另存    

9    2007-2010年医院感染管理总结    

10    2007-2010年医院感染管理计划    

11    2007-2010年医院感染病例监测结果统计    

12    2007-2010年医院感染管理督查结果反馈    

13    医院感染管理委员会活动记录—另存    

14    医务人员院感知识培训—另存    

15    环境卫生学监测结果---另存    

16    医院感染病例监测原始记录---另存    

17    医院感染管理考核原始记录---另存    

18    重点传染病宣传教育资料    见防保科台账

（十）医技科室的质量管理见医技科室台帐

（十一）药事质量管理

序号    目  录    备  注

1    关于调整药事管理委员会人员的通知    见药剂科台账

2    2007药事工作计划    

3    2007药事工作总结    

4    2008药事工作计划    

5    2008药事工作总结    

6    2009药事工作计划    

7    2009药事工作总结    

8    2010药事工作计划    

92010药事工作总结  

10  医院药品质控小组人员组成名单    

11    药剂科质控小组人员登记表    

12    2007年药剂科药品质控计划    

13    2008年药剂科药品质控计划    

14   2009年药剂科药品质控计划    

15   2010年药剂科药品控制计划    

16    药剂科质控小组考核方案    

17   十一.五药剂科专才培养计划    

18   药剂科人员登记表    

19   药剂科人员编制表    

20   药剂科继续教育资料见科内台帐    

21   药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐    

22    药剂科人员体检表见科内台账    

23   药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程    

24   药品供货商资质文件见科内台账    

25    药品采购计划单见科内台账    

26   特殊药品的采购、管理见科内台账    

27    药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账    

28   药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账    

29    药品质量查验记录见科内台账    见药剂科台账

30   药库药品盘点表见科内台账    

31    效期药品管理见科内台账    

32    医院制剂品种及管理见科内台账    

33    调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账    

34   药品调剂资料  现场考核    

35    药学服务相关资料见科内台账    

36    临床药学资料见科内台账    

37   抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账    

（十二）输血质量管理

序号    目  录    备  注

1    输血委员会人员名单    见血库台账

2    2007-2010年输血委员会工作计划    

3    2007-2010年输血委员会工作记录    

4    输血管理制度    

5    血库工作制度    

6    ABO血型鉴定    

7    Rh血型鉴定    

8    输血管理委员会工作流程    

9    血库工作量统计    

10    临床用血审核制度    

11    临床用血、备血流程图    

12    血库应急预案    

13    临床用血申请制度    

14    安全输血措施及预防输血感染制度    

（十三）病案质量管理

序号    目  录    备  注

1    关于调整院病案管理委员会的通知    见病案室台账

2    广西壮族自治区卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知    

3    关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知    

4    关于印发广西壮族自治区卫生厅档案管理相关制度的通知    

5    广西壮族自治区物价局、广西壮族自治区卫生厅关于公布全区医疗机构单病种现价水平的通知    

6    关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知    

7    关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知    

8    关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知    

9    死亡病例报告管理制度    

10    病案管理委员会职责    

11    病案管理委员会工作制度    

12    病案管理人员职责    

13    统计员职责    

14    2007—2010年度病案管理委员会工作计划    

15    2007—2010年度病案室工作总结    

16    病案管理暂行规定    

17    医疗机构病历管理规定    

18    病案管理制度    

19    我院病历存在的问题    

20    运行病历检查方案（科主任、科秘）    

21    运行病历覆盖检查方案    

22    运行病历考核关键环节    

23    病历记录书写药店    

24    广西壮族自治区住院病历质量判定标准    

25    运行病历环节质量评价表    

26    住院病历质量考核表    

27    住院病历质量评审表    

28    中西医结合单病种质量水平评分表    

（十四）护理质量管理

序号    目  录    备  注

1    关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知    见护理部台账

2    护理质量管理委员会章程（职责））    

3    护理质量管理制度   

4    护理质量督查制度 

5    2010年护理质量管理委员会计划    

6    2010年护理质量控制计划    

7    护理质量考核指标及考核办法  

8    广西壮族自治区医院护理工作评价标准  

9    卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）  

10    广西壮族自治区中医医院管理评价细则（试行）  

11    临床科室护理质量评价标准  

12    重点科室护理质量评价标准

13    专业小组护理质量评价标准  

14    重点护理环节关键流程 

15    心电监护报警界限

16    护理质量委员会会议纪要  

17    护理质量检查、评价汇总

18    护理工作制度与护理人员岗位职责   

19    护理安全流程与护理应急预案流程   

20    中西医结合单病种护理常规 

21    中西医结合护理常规

22    临床护理技能操作流程及评分标准   

23    护理工作制度与人员岗位职责）    

24    中医护理常规技术操作规程    

25    关于成立院“护理质量管理委员会”的通知 

26    2009年护理质量管理委员会计划

27    护理部护理质量持续改进方案 

28   护理部质控组工作职责护理质量检查要求    

29    2009年护理部质控组成员分工  见护理部台账

30    护理质量考核指标及考核办法 

31    广西壮族自治区医院护理工作评价标准  

32    护理质量评价标准    

33    静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准    

34    护理质量管理委员会活动记录    

35    护理质量检查汇总

36    护理部督察汇总

37    2009年护理质量管理委员会总结 

38    关于成立院“护理质量管理委员会”的通知   

39    护理质量管理委员会章程、职责 

40    护理质量管理委员会工作制度

41    2008年护理质量管理委员会计划   

42    护理质量持续改进