健康管理个人信息档案_精品文档.docx

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健康管理个人信息登记表

姓名：

性别：

年龄：

电话：

＿＿＿＿＿

身高：

＿＿＿＿＿＿体重：

＿＿＿＿＿＿现在或曾经工作单位：

＿＿＿＿＿＿

曾经病史及症状、家族病史

曾经治疗所用药物、保健品及物理疗法

现在所患疾病

现在治疗所用药物、保健品及物理疗法

是否有过敏源

个人生活习惯测试

＿喜欢抽烟＿喜欢喝酒＿久坐不动＿过度疲劳

＿不按时吃饭＿中午不休息＿喜欢喝冷饮＿挑食、偏食

＿刷牙草草应付了事＿精神紧张、焦虑不安

＿情绪低落、闷闷不乐＿吃饭吃得很饱、很撑

＿一点小事就心烦生气＿容易产生极度不满情绪

＿喜欢吃肉，总是肉多蔬菜少＿每天晚上十一点以后才睡觉

＿每周运动时间在30分钟以下＿低温时不保护膝盖、背部及腹部

＿悲观、对所做的事或未来没信心＿运动后感觉筋疲力尽，不愿意走路

个人症状测试

＿精神紧张＿焦虑不安＿孤独自卑＿气不够用＿总感觉累＿懒得说话＿精力下降

＿肢体乏力＿体虚气短＿能吃很瘦＿体重减轻＿脸颊潮红＿记忆中断＿熟人忘名

＿兴趣淡漠＿久站头晕＿动作迟缓＿晨起困乏＿腰膝酸痛＿肩臂疼痛＿皮肤青紫

＿心前闷痛＿心悸心慌＿心律不齐＿味觉不足＿食欲不佳＿口干舌燥＿唇生疱疹

＿鼻塞流涕＿咽喉肿痛＿痰不易咳＿声音嘶哑＿声音低微＿反酸嗳气＿腹泻腹胀

＿恶心反胃＿夜尿频多＿耳鸣耳聋＿易晕车船＿忧郁苦闷＿注意分散＿思考肤浅

＿懒于交往＿情绪低落＿易于疲劳＿面色苍白＿欲望下降＿体重虚胖＿容易激动

＿胸闷不适＿无事自烦＿眼花目眩＿眼易干涩＿经常打盹＿肢体麻木＿手脚易冷

＿手掌多汗＿皮肤瘀斑＿易患感冒＿不易恢复＿憋气胸闷＿呼吸不畅＿多梦易醒

＿舌生白苔＿口舌溃疡＿口臭舌胖＿牙龈肿痛＿牙龈出血＿咳嗽少痰＿讲话费力

＿渴喜冷饮＿消化不良＿大便干结＿大便稀烂＿小便发黄＿怕高怕水＿胆小怕事

注：

1、填得越详细越好；2、请用正楷字填写；3、个人习惯和个人症状有的在＿＿上打∨。