医疗机构校验申请书诊所村卫生室.docx
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医疗机构校验申请书诊所村卫生室
医疗机构校验申请书
申请单位
（章）
法定代表人
（主要负责人）
（章）
登记号
（医疗机构代码）
申请日期
中华人民共和国卫生部制
附表14-1-1
填表说明
1.此表为医疗机构向校验机关中清《医疗机构校验》专用。
2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂性）》和补充规定的有关规定填写。
3．附表14-2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4.附表14-2所有制形式：
在后面的括号中填写项目的号码，只能填一个。
5.附表14-2服务对象；填写要求同4.
6.附表14-2法定代理人：
医疗机构拥有法人地位者；只填写其法定代理人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
7、附表14-3在诊疗科目代码前的日内用划“√”方式填报。
8、附表14-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；末划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
9、附表14-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如预椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
10.附表14-4在每项空格中填写相应项目的人数。
11.附表14-4-1职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。
包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。
不包括临时工，计划外用工，离、退体人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。
“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.附表14-4-1人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升，技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。
医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。
13.附表14-4-1第一行卫生技术人员数应为“中医医生”，“西医医生”、“中药人员”、
“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人
员”及“其他卫技人员”之和。
附表14-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤
人员”之和应大于等于附表14-4-2管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”
及“其他人员”之和。
14．附表14-4--1具有医疗、教学或利研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。
“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。
“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15．附表14-4-2管理人员：
医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。
16.附表14-4其他人员：
指原在大专院校，中专学过数学、物理、化学等非卫生专业、现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
2
附表14-1-2
17．附表14-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18．附表14-5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19．附表14-6凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
20.附表14-6出院人数；指所有住院后出院的人数。
包括正常分娩及未产出院的产妇、
住院经检查无病出院、末治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。
21.附表14-6平均开放病床数，以及实际开放总床日数“被本年日历日数（365天或
366天）除所得的商数。
22.附表14-6实际占用的总床日数；指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数（即每日夜晚12点钟的住院人数）的总和。
包括实际占用的临时床在内。
病人入院后于当晚12点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为”实际占用总床日数“一天进行统计，同时亦应统计”出元者占用总床日数“一天，入院及出院人数各一人。
23．附表14-6实际开放总床日数；指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。
包括因故（如消毒、小修理等）暂
时停用的病床.不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床，以及临时增设的病床。
24、附表14-6出院者占用总床日数；指出院者（包括正常分娩、末产出院，住院检
查无病出院、未治疗出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。
25.附表14-6出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出院人数
26.附表14-6床位周转次数计算公式：
出院人数
平均开放病床数
27.附表14-6床位使用率计算公式：
实际占用总床日数
实际开放总床日数
28.附表14-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
29.附表14-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：
床位费、药费、手术费、检查费等费用。
30．附表14-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
住院者平均住院日
3
附表14-2医疗机构简况
医疗机构名称开业日期
登记号（医疗机构代码）
所有制形式
（1）全民
（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制
（7）股份合作制（8）合伙制
隶属
（1）中央属
（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属
关系（4）省辖市区、地辖市属地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡镇属（8）
村属（9）其他
主管单位名称
服务对象
（1）社会
（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）
医疗机构地址
电话传真邮政编码
法
姓名
性别
姓名
性别
定
出生年月
专业
主
专业
代
出生年月
要
表
职务
职称
负
职称
人
职务
责
最高学历
人
最高学历
占地面积
㎡
建筑面积
㎡
建筑面积中业务用房面积
㎡
资金总计
万元
固定资金
万元
流动资金
万元
服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他
床位数牙科诊椅数
备注
4
医疗机构诊疗科目申报表
（村卫生室个体诊所）
（请在代码下划“√”）
代码
诊疗科目
备注
01、
预防保健科
02、
全科医疗科
03、
内科
04、
外科
05、
妇科
06、
妇女保健科
07、
儿科
10、
眼科
11、
耳鼻喉科
12、
口腔科
30、
医学检验科
32、
医学影像科
32、01.
X线诊断专业
32、05.
超声诊断专业
32、06.
心电诊断专业
50、
中医科
50、01.
内科专业
50、02.
外科专业
50、10.
骨伤科专业
50、11.
肛肠科专业
50、13.
针灸专业
50、14.
推拿专业
52、
中西结合科
备注：
村卫生室个体诊所需同时提供所申报科目的执业人员资格证书和执业证书。
5
附表14-4-1人员情况
（一）
职工
总数：
中医
医生
西医
医生
中药
人员
西药
人员
检验
人员
其中卫生
其他技术
行政后勤
技术人员数：
人员数：
人员数：
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
主任西药师
副主任西药师
主治西药师
西药剂师
西药剂士
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理
人员
放射
技术
人员
口腔
技术
人员
其他
卫技
人员
研究
人员
教学
人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
护理
员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
其中：
中西医结合医师
其他技师
其中：
营养师
助产士
其他技士
营养
士
其他中医
其他初级卫技人
其中：
一技之长
员
中医学徒
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教授
副教授
讲师
助教
6
附表14-4-2人员情况
（二）
管
理
人
员
主任中医师
副主任中医师
主治中医师
住院中医师
助理医师
主任西医师
副主任西医师
主治西医师
住院西医师
助理医师
主任中药师
副主任中药师
主管中药师
中药剂师
中药剂士
主任西药师
副主任西药师
主治西药师
西药剂师
西药剂士
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
其他技术人员
其中：
高级
中级
初级
无职称人员
工程
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
技术
人员
财会
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
人员
其
高级职称：
中级职称：
他
人员
工人：
康复治疗人员：
乡村医生：
村卫生员：
7
附表14-5仪器设备情况
名称数量名称数量
1、伽马刀12、腹腔镜（手术用）
大2、核磁共振成像仪（MRI）13、碎石机
3、全身CT14、彩色多普勒成像仪
型
仪
器
设
备
普
通
设
备
4、头部CT15、自动生化分析仪（10万元以上）
5、钴-60治疗仪16、血液透析机
6、加速器17、环氧乙烷消毒设备
7、500mAX光机18、PET
8、800mAX光机19、X刀
9、1000mA以上X光机20、超高速CT（UFCT）
10、γ-照相机21、眼科准分子激光治疗仪
11、体外循环机
注：
普通设备栏如不够，请自行另附页。
8
附表14-6
上一年度业务工作概况
门诊诊疗
急诊诊疗
入院
出院
平均开放
实际占用
实际开放
人次
人
次
人次
人次
床位数
总床日数
总床日数
服
务
出院者占用
床位周转
出院者平均
床位使用
家庭病床
出诊人次
量
总床日数
次
数
住院日
率（%）
（张）
国家拨款
业务
业务
专项
集
捐
贷
其
收入
经常性
专款
收入
补助
补助
资
款
款
它
来源
拨款
（万元）
门
诊
药品费
检查费
手术费
挂号费
诊疗费
其他
收入分类
（万元）
住
院
药品费
检查费
手术费
床位费
诊疗费
其他
收入分类
（万元）
人
员
开
支
支
出
药品
设备
消耗品
大型仪
维修
其它
基本
奖金
离退休人
购置
购置
购置
器折旧
工资
补贴
员经费
（万元）
平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）
平均每一出院者住院医疗费（元）
出院者平均每天住院医疗费（元）
□门诊病人管理
□住院病人管理
□病案首页管理
□医疗统计
计算机
□病房医嘱管理
□药品管理
□营养膳食管理
□科研项目管理
应
用
□后勤管理
□财务管理
□人事管理
□其它
9
附表14-7提交文件、证件及上级主管部门意见、检验人员意见
1、《医疗机构校验申请书》
（
）
申请校验登记
2、《医疗机构执业许可证》副本
（
）
提交文件、证件
3、医疗机构评审合格证明
（
）
4、财务审计报告（验证证明）
（
）
医疗机构申
请校验意见
法定代理人
年月日
上级主管部门
签署意见
年月日
审查（调查核实）
人员意见
签字：
年月日
10
附表14-8校验结论登记事项
年度校验
校验日期：
年月日
校验结果（划√）：
合格（）暂缓（）暂缓至年月日
暂缓原因：
1、不符合《医疗机构基本标准》
2、评审不合格
3、未参加评审
4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放
5、发布非法医疗广告
6、使用未经核准的名称
7、限期改正期间
8、违反《条例》、《细则》和卫生部实施《医疗机构管理条例》办其他条款
校验机关（章）
经办人（签名）
受理审查意见
签字：
年月日
主管领导意见
签字：
年月日
备注：
11
附录14-9医疗机构校验归档、公告情况
校验文号校验日期
办理人签字：
日期：
办理人签字：
日期：
登记文件证件、
资料归档情况
档案管理人员签字：
年月日
医疗机构校验
公告刊登情况
记录
记录人签字：
年月日
备
注
12
13
升级会员 