下肢.docx

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下肢

二、股骨转子间骨折

股骨转子间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折，为关节囊外骨折。

该部位血供良好，因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生，但常可引起髋内翻畸形。

【临床表现】多见于老年患者。

患髋直接暴力外伤史。

【诊断】

1.症状

（1）外伤后引起髋部剧烈疼痛。

（2）髋关节活动受限。

（3）不能站立、行走。

2.体征

（1）患髋肿胀，局部皮下淤血。

（2）下肢90°外旋、短缩畸形。

（3）髋部前方压痛。

（4）大转子有叩痛。

（5）下肢传导叩痛。

3.辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位X线片以明确诊断和分型。

特别注意小转子区骨折情况。

通常按照骨折后稳定程度分类：

I型骨折：

指骨折线自外上方向内下方延伸。

（1）骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转子而骨折无移位，属稳定性骨折。

（2）骨折复位后，骨折部位股骨内、后侧皮质可获得稳定接触，属稳定性骨折。

（3）骨折复位后，骨折端股骨内、后侧皮质未接触，属不稳定性骨折。

（4）粉碎骨折，复位后不稳定，属不稳定性骨折。

II型骨折：

指骨折线从外下方向内上方延伸，属不稳定性骨折。

【治疗原则】恢复或保持正常颈干角及前倾角，防止髋内翻畸形。

1.稳定性骨折可行保守治疗，多为骨牵引，但患者可因长期卧床引起其他并发症，所以如果条件允许，建议手术内固定。

固定方法有动力髋螺钉（DHS）等。

术后可早期不负重活动。

2.不稳定性骨折由于小转子骨折，股骨距受损，内侧支柱稳定性减弱，复位后有明显髋内翻倾向，多采用手术内固定，固定方法有Gamma钉、角形接骨板、动力髋螺钉（DHS）等。

术后宜早期活动，防止并发症发生。

三、股骨转子下骨折

转子下骨折是指发生在小转子平面至远端5cm之间的骨折，该区具有特殊的生物力学特征，高应力集中，坚硬的皮质骨，易发生粉碎性骨折，可引起骨折畸形愈合或骨不连接。

【临床表现】多见于交通事故或工伤，直接暴力外伤史。

外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍。

【诊断】临床表现与转子间骨折相似，X线片检查有助于明确诊断和治疗。

注意有无合并多发性创伤。

【治疗原则】

1.非手术治疗闭合复位后骨骼牵引，以维持骨折断端的稳定性，直至骨折愈合。

由于骨折近端常处于屈曲、外展位，可采用屈髋90°位牵引。

该部位骨折大多为粉碎性，且骨皮质居多，非手术治疗常引起愈合不良或畸形愈合。

主张手术内固定。

2.手术治疗内固定是最常采用的治疗手段，髓内固定系统为较好方法，如Gamma钉、股骨近端髓内钉（PNF）、交锁髓内钉等。

四、股骨干骨折

股骨是人体最坚硬的长管状骨之一，可承受较大的应力，对行走、负重、支撑均起重要作用。

股骨骨折常由高能量损伤所致，且股骨周围有丰富的肌肉群，易造成广泛软组织损伤。

此外，尚可能伴有内脏损伤，而导致创伤性、出血性休克。

因此，骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分重要。

【临床表现】多见于交通事故或工伤，有暴力外伤史。

外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、短缩、异常活动。

髋关节、膝关节活动也受限。

还伴有创伤性、出血性休克表现。

【诊断】典型的股骨干骨折，诊断并不困难。

局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、功能障碍，甚至有骨擦音，而股骨正侧位X线片可为最终诊断确立依据。

X线片需包括相邻关节，观察髋部有无骨折脱位。

有较严重损伤史的患者，应全面检查，以排除其他合并损伤。

并应注意有无血管神经损伤可能，股骨下1/3骨折尤应注意。

【治疗原则】应根据患者年龄、骨折部位、类型以及医疗条件、技术力量来决定治疗方案。

1.急救处理应注意合并损伤的急救和抗休克处理，注意脂肪栓塞综合征。

转运时应对患肢做超关节的夹板临时固定。

防止损伤加重。

2.非手术治疗成年人稳定性或无移位股骨干骨折，患肢可放置在Brown架或Thomas架上行骨骼牵引，定期复查X线片，根据情况决定牵引时间。

3.手术治疗切开或闭合复位，内固定有利于早期功能锻炼。

目前多采用髓内固定的方法，如交锁髓内钉、长柄Richard钉、Gamma钉。

尽量采用闭合插钉，但需要影像设备及操作技术；也可用接骨板，不强调骨折解剖复位，只要恢复力线及长度，纠正旋转及分离移位。

手术应间接复位和微创操作，不要求以牺牲骨片软组织血供来达到骨折解剖复位及坚固内固定。

4.特殊患者处理方案

（1）股骨干骨折伴有髋关节脱位：

髋关节脱位易被忽视。

因此，对股骨干骨折，尤其是近侧股骨端明显内收畸形者，应拍骨盆X线片，以排除脱位可能。

髋关节脱位应做紧急复位，全身情况稳定后，即做股骨切开复位内固定。

（2）股骨干骨折伴股骨颈骨折：

甚为少见。

如发生，应先处理股骨颈骨折，然后根据股骨干骨折具体情况做相应治疗，也可行PFN固定。

（3）人工股骨头或全髋置换术后伴股骨干骨折，这一类损伤逐渐增多。

通常这类损伤可根据骨折发生部位分为三类：

I型：

骨折位于假体柄尖端的近侧，骨折的稳定性被假体柄维持，治疗可采用牵引。

Ⅱ型：

骨折位于假体柄尖端平面，可采用牵引治疗，但常失败。

故可考虑施行接骨板内固定等。

III型：

骨折位于假体柄尖端以远，可根据骨折情况，采用形状记忆环抱器或其他切开复位内固定。

必须确定假体有无松动，如有松动应行翻修术。

（4）陈旧性股骨干骨折不连接：

采用各种合适的内固定装置加自体和（或）异体骨移植。

五、股骨远端骨折

股骨远端骨折常累及膝关节及股四头肌伸膝结构，造成后期功能障碍。

如骨折累及关节面，要求尽可能解剖复位坚强固定，以达到早期不负重关节功能锻炼的目的。

【临床表现】多见于膝关节屈曲位时受强烈的直接暴力，如交通事故或工伤。

外伤后局部剧烈疼痛、肿胀，膝关节活动也受限。

【诊断】骨折后常造成膝关节上方明显疼痛、肿胀、成角或短缩畸形，关节功能障碍，有时可有骨擦音，膝关节肿胀，关节穿刺发现带脂肪滴的血液。

注意是否伴有血管神经损伤。

正侧位X线片，有助于明确诊断和确定类型。

可分为不影响关节的股骨髁上骨折和累及关节的髁部骨折，后者又可再分为单髁、双髁或T型髁间骨折。

CT及三维重建有助于明确矢状面及冠状面骨折和粉碎性骨折。

【治疗原则】根据骨折类型、移位情况、患者全身情况和手术医师经验，选择不同治疗方案。

注意血管神经损伤的处理。

如疑骨筋膜间隔综合征，应及时减压。

1.非手术治疗骨折无移位或嵌插骨折，可采用非手术治疗，包括牵引和石膏固定。

但不能达到早期关节功能锻炼的目的。

2.手术治疗

（1）有移位的外髁、内髁骨折或内髁后部骨折，有移位或同时伴有髁间骨折或粉碎性骨折的股骨髁上骨折，可采用切开复位内固定。

目的在于恢复正常解剖结构，固定骨折端，尽早开始膝关节和股四头肌锻炼。

粉碎性骨折，注意软组织保护。

注意骨折内翻畸形。

（2）对粉碎性股骨髁上骨折，如未累及关节面或关节面简单骨折，也可用股骨髁上髓内钉内固定。

结合关节镜手术既利于进钉点定位，又可同期行镜下修补清理术。

3.人工膝关节置换术后伴股骨远端骨折，这一类损伤逐渐增多。

保守治疗效果不佳，通常这类损伤可分为三类：

（1）骨折无移位，假体无松动。

守保治疗，也可手术治疗。

达到早期关节功能锻炼的目的。

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（2）骨折移位，假体无松动。

保守治疗效果不佳，手术治疗，但必须确定假体类型。

可用股骨髁上髓内钉（GSH钉）、髁接骨板螺钉、动力髁螺钉（DCS）等内固定。

（3）骨折移位伴假体松动，行翻修术。

八、胫、腓骨骨干骨折

胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。

因胫骨位于皮下，常见开放性骨折，可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。

【临床表现】多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。

外伤后局部剧烈疼痛、肿胀、肢体畸形、异常活动。

开放性骨折还可伴有创伤性、出血性休克表现。

【诊断】局部疼痛、肿胀、畸形较显著，甚至有骨擦音，异常活动。

骨折可有成角和重叠移位。

应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。

注意骨筋膜间隔综合征的发生。

X线检查，了解骨折类型。

对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折（Pilon骨折）诊断上除了标准的前后位和侧位摄片，还可行CT及三维重建，了解骨折移位、压缩方向及程度。

【治疗原则】

1.无移位的胫、腓骨骨干骨折，可采用长腿石膏或小夹板固定，有移位的稳定型骨折，闭合复位后也可用石膏或夹板固定。

2.不稳定性骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨折的稳定性，但固定时间较长且有再移位的可能。

目前多采用交锁髓内钉内固定，尽量采用闭合插钉间接复位技术，不强调骨折解剖复位，只要恢复力线及长度，达到纠正成角及旋转畸形，早期行关节功能锻炼的目的。

也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。

对于近端和远端骨折，髓内钉内固定不稳定，宜采用切开复位、螺钉与接骨板内同定的方法。

采用接骨板固定时，宜微创操作，注意软组织保护及覆盖。

3.胫腓骨开放性骨折十分常见。

处理原则应遵循总论提出的各项原则。

需特别注意软组织创伤处理，尽早变开放骨折为闭合骨折并改善骨折部血液循环。

跟骨骨牵引可用于某些开放损伤患者，而外固定支架也具独特优点，为较佳方案。

髓内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用。

九、胫骨远端骨折

胫骨远端骨折（骨折在胫骨远端关节面近端5cm内）发生率相对较低，只占所有下肢骨折的小部分。

又称Pilon骨折，也被称作胫骨穹隆（plafond）骨折。

【临床表现】疼痛、肿胀、畸形、关节的骨擦音及负重功能丧失是急性Pilon骨折的主要症状和体征。

昏迷、多发损伤的患者，特别是存在有严重外伤的患者，Pilon骨折往往易被漏诊。

对骨折肢体的检查应该包括局部的皮肤及软组织。

损伤部位可以出现明显的肿胀，甚至有张力性水疱形成。

根据干骺端骨折的粉碎程度及关节面损伤的情况将Pilon骨折分为三型：

I型骨折没有移位；II型骨折有移位；Ⅲ型骨折关节面有压缩和（或）粉碎骨折。

最近由AO/ASIF及骨科创伤协会（orthopaedictraumaassociation，OTA）介绍了一种更细致的分型方法：

A型骨折是没有关节损伤的胫骨远端干骺端的骨折；B型骨折有部分关节内骨折；C型骨折完全关节内骨折。

又可根据骨折及关节的粉碎情况将这三型分为若干亚型。

【诊断】

1.症状

（1）外伤后引起踝关节疼痛。

（2）踝关节活动受限。

（3）不能站立、行走。

2.体征

（1）踝部肿胀较明显，有时会有张力性水疱出现。

（2）局部压痛，可触及骨擦感。

（3）严重损伤会伴有骨筋膜室综合征的出现。

3.辅助检查骨折的诊断有赖于高质量的X线片。

投照的范围应包括膝关节、踝关节、足与胫骨。

牵引后的前后、侧位像以及对侧踝关节的X线片对于切开复位内固定的治疗计划有很大的帮助。

CT扫描对于Pilon骨折的诊断有极大的帮助，可清晰显示出骨折线及骨折片移位的情况，了解骨折移位、塌陷方向及程度。

【治疗原则】

1.Pilon骨折的治疗目的①重建关节面的适配性；②在保证力线与对位良好的情况下达到骨折干骺端与骨干的坚强同定；③防止医源性并发症的出现，使下肢功能尽快恢复到伤前水平。

2.手术时机的选择对于功能及预后至关重要，局部软组织肿胀明显消退时行手术治疗效果较好。

手术应力争关节面的解剖复位，这对关节功能的恢复是必须的条件。

3.治疗方法的选择，可使用接骨板及外固定架治疗。

目前使用的有限切开复位加外固定架治疗的方法。

4.术后处理，术后患肢应抬高。

十、踝关节骨折

踝关节骨折多数由间接暴力所引起，不仅骨性结构遭受破坏，而且常包含韧带和软组织复合损伤。

踝关节骨折属关节内骨折，治疗需解剖复位，内固定要可靠，以达到早期关节功能锻炼的目的。

【临床表现】踝关节扭伤史，外伤后局部疼痛、肿胀、畸形、踝关节活动受限。

【诊断】踝关节骨折的临床表现与踝关节扭伤相类似，均表现为踝关节疼痛、局部压痛，肿胀、瘀斑、畸形、功能障碍。

关于X线检查：

1.确诊与分类需依靠踝关节X线正侧位片，根据腓骨骨折平面来分类：

A型：

腓骨骨折低于踝关节面，内旋内收引起。

B型：

腓骨骨折位于下胫腓联合韧带水平，外旋力引起，胫腓前韧带有50%部分撕裂，而胫腓后韧带常完整。

C型：

腓骨骨折位于下胫腓联合韧带之上，外展外旋力引起，下胫腓韧带往往损伤。

2.踝关节踝穴摄片（小腿内旋20°位）反映腓骨外形及关节间隙。

距骨的关节面应与胫骨远端关节面一致，距骨与内、外踝的关节间隙应相等。

如间隙不相等，或下胫腓联合间隙大于5mm，提示下胫腓分离。

3.双侧应力X线片以排除韧带损伤和距骨移位。

4.小腿全长片，防止漏诊腓骨近端骨折甚至上胫腓分离。

【治疗原则】与其他关节内骨折一样，尽可能恢复关节面的完整性，牢固的内固定，达到早期功能锻炼的目的。

1.无移位骨折，可用小腿石膏或支具固定。

2.闭合复位外固定，一般的移位骨折均可采用闭合复位，如证实复位良好，石膏固定患踝于复位后位置，2周后更换功能位石膏。

某些骨折，如垂直压缩骨折可做跟骨牵引以维持骨折稳定性。

3.对不稳定的移位骨折，切开复位坚强内固定，恢复外踝外翻角及关节正常解剖结构，为早期功能锻炼提供基础。

手术应及早进行。

十一、跟骨骨折

跟骨骨折较其他跗骨骨折更为多见。

跟骨主要为骨松质，遭受暴力损伤后常引起粉碎性塌陷骨折，造成治疗困难。

跟骨解剖形态有其特殊性，正常跟距角（Bolher角，结节尖角）为25°〜40°，跟骨前后关节面形成Gissane交叉角135°±10°为这对评估骨折的严重度和评价复位效果有重要参考意义。

【临床表现】青壮年受伤较多，为坠落着地或同时伴跟骨内外翻所致，外伤后局部疼痛、肿胀，不能负重。

【诊断】

1.症状与体征典型的跟骨骨折临床表现包括后跟痛、肿胀、淤血、跟骨横径增宽、跟部外翻畸形、足底扁平，应注意有无脊柱骨折。

2.辅助检查正确诊断与分类则有赖于X线及CT检查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。

（1）侧位片对识别骨折线、跟距角和Gissane角，明确关节面塌陷以及骨片旋转程度有一定帮助。

（2）特殊的斜位片能更清楚地显示距骨下关节。

（3）跟骨轴位片能清晰显示距下关节面载距突解剖形态和跟骨宽度。

（4）CT加三维重建检查对诊断有重要参考价值。

【治疗原则】

1.不累及距骨下关节面的跟骨骨折，治疗较为简单，手法复位，小腿管形石膏同定4〜6周即可，但应注意跟骨包括足弓的塑形。

对鸟嘴状撕脱骨片分离者，若手法复位失败，应切开复位内固定。

2.累及距骨下关节面的跟骨骨折治疗较为复杂，意见尚不完全统一。

有人主张对严重跟骨骨折，尤其粉碎性骨折早期可不作任何处理，仅用棉垫绷带包扎，防止水肿发生。

肿退后石膏固定。

手术治疗适应证：

明显移位的跟骨关节内骨折，明显压缩和增宽的跟骨关节外骨折。

目的：

恢复关节面，恢复跟距角和角，恢复跟骨宽度，恢复正常解剖关系，采用异形接骨板内同定，空隙内应植骨，术中注意软组织的保护，术后引流。

十二、跖骨、跗骨、趾骨骨折

足由28块短管状骨或形态不规则的跗骨所组成，以足的第2序列，即第2趾骨、第2跖骨和第2楔骨为中心轴，骨、关节及软组织互相关联，保持足的稳定及承重功能的发挥。

足部骨折临床常见的有跖骨干骨折、第5跖骨摇底部骨折（Jones骨折）、第2跖骨基底部骨折脱位（Lisfranc骨折）。

【临床表现】常因极度旋转暴力、直接暴力或强力肌肉牵拉致伤，外伤后局部疼痛、肿胀、不能负重。

【诊断】由于大部分足部骨位于皮下，足部骨折后局部肿胀、瘀斑、压痛、畸形一般十分明显。

注意骨筋膜间隔综合征的发生。

足正位、侧位、斜位X线检查帮助明确骨折部位和移位程度，为治疗提供依据。

特别注意中心轴线完整连续性，防止漏诊。

【治疗原则】

1.跖骨骨折多数跖骨骨折，可用非手术疗法得到满意的效果，跖趾间关节有严重移位的关节内骨折，可能需要手术整复内固定以防止畸形和关节变形。

跖骨骨折手法整复失败，预计畸形愈合将影响足部功能时，应行手术切开复位内固定。

2.跗骨骨折跗骨骨折如有明显移位，闭合复位整复不满意，特别影响到距舟、楔舟或跟骰等关节完整性时，应考虑手术治疗，对大的移位骨片须做解剖复位内固定，小的骨片可切除。

如预计发生损伤性骨关节炎可能性很大者，可行跗中关节固定术或三关节融合术。

3.跖跗关节脱位跖跗关节脱位应先试行手法整复，必要时可加做闭合穿钉固定；如手法复位失败，应行切开复位内固定。

应注意和维持足的纵弓和横弓，恢复其内在稳定性。

4.趾骨骨折一般手法复位后固定，或将其与健趾一并固定，一般畸形愈合对足趾功能亦多无影响。