临床病例-心悸-_精品文档.doc
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同仁堂系内师承
临床病例(跟师□独立□)
患者姓名:
胥兆麟性别:
女年龄:
76
就诊日期:
2017-3-1
主诉:
心慌,心前区疼痛1月
现病史:
心慌,心前区疼痛,右下肢怕凉,受凉后右下肢抽搐,无水肿,双下肢发沉,行走困难,饮食可,大便调,睡眠一般,舌质暗苔前半部少,舌根部腻,脉弦细。
既往史:
体健
过敏史:
无
体格检查:
辅助检查:
2016-5-16:
总胆固醇6.83mmol/L;低密度脂蛋白3.8mmol/L。
中医诊断:
心悸
证候诊断:
阳虚寒凝
西医诊断:
心律不齐
治法:
补肾益气活血祛风湿通经络
处方:
独活寄生汤加减
羌活15g独活15g防风10g生白芍12g
鸡血藤15g木瓜10g伸筋草20g威灵仙15g
豨莶草15g桂枝10g桑寄生20g炒杜仲20g
川断15g怀牛膝15g丹参15g降香10g
白蒺藜10g川芎10g炙黄芪20g炙甘草10g
14剂
复诊:
复诊日期(第1次):
2017-3-15
右下肢怕凉,双下肢沉减轻,仍有心慌,心前区疼痛,饮食可,大便调,睡眠欠佳,舌暗苔少,舌根部苔腻,脉弦细。
原方减:
羌活、独活、降香—-患者下肢沉、发凉症状已减轻,故减;另加太子参15g、煅龙齿30g、煅龙骨30g、柏子仁15g—-患者仍有心悸,加太子参补气,煅龙骨、煅龙齿重镇宁心,柏子仁养心安神。
再服14剂。
结果及转归
心悸,是病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则不能自主的一种病症。
多因体虚劳倦,情志内伤,外邪侵袭等,导致心神失宁而发病。
心悸病机有虚实之分,虚证分别治以补气、养血、滋阴、温阳;实证则祛痰、化饮、清火、行瘀。
但本病以虚实错杂为多见,且虚实的主次、缓急各有不同,故治当相应兼顾。
同时,由于心悸以心神不宁为其病理特点,所以可根据病情运用镇心安神之法。
本例病人年老体虚肢体不利,故老师首诊先以温肾阳祛湿通络为主兼以活血强心,二诊着重益气镇心安神,兼顾通经络利关节而终获良效。
心悸的预后转归主要取决于本虚标实的程度,邪实轻重、脏损多少及脉象变化情况。
如患者气血阴阳虚损程度较轻,未见瘀血、痰饮之标证,病损脏腑单一,呈偶发、短暂、阵发,脉象变化不显著者,治疗及时得当,病证多能痊愈。
反之,脉数、迟、频繁结代或乍疏乍数者,反复发作或长时间持续发作者,预后较差。
甚至出现喘促、水肿、胸痹心痛、厥证、脱证等变证、坏病,若不及时抢救治疗,预后很差,甚至有引发卒死可能。
签名:
陈立杰
年月日