中山大学附属第一医院进修申请表_精品文档.doc

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进修申请表

JINXIUSHENQINGBIAO

进修科别

姓名

选送单位名称

选送单位地址

邮政编码

长途区号

单位电话

传真号码

手机号码

身份证号码：

电子邮箱：

填表时间年月日

姓名

性别

年龄

张贴

相片

学历

何时参加

医疗工作

健康

状况

所在

科室

职务

职称

政治

面貌

民族

籍贯

省县（市）

医师（护士）

资格证书编号

医师（护士）

执业证书编号

单位

级别请打（√）

□医学院校□省级□地市级

□县市级□中医院

医院

等级

请打（√）

□三级医院□二级医院

□部队医院□其他

注：

我院宿位紧张，希自行解决住宿。

如需安排住宿，住宿标1000元/月，床位由我院统一安排，先到先得，恕不留床。

是否

住宿

本人学历及工作经历

目

前

业

务

能

力

进修目的要求

进修

时间

□一月○三个月

□四月○半年

□七月○一年

□十月

选送单位意见

签名：

盖章

年月日

接收科室审查意见

签名：

年月日

为做好进修教学管理，提高进修学习质量，进修申请人在提交申请表前，必须仔细阅读中山一院《进修人员管理协议书》，并表示愿意自觉遵守，否则我院将不予受理您的进修申请。

本人已认真阅读中山一院《进修人员管理协议书》，并愿意自觉严格遵守协议条款。

进修申请人：

主管单位负责人（护理部主任）：

（注：

进修申请人及其领导必须签名表示同意，否则我院不接受此次进修申请）

电子附件粘贴处

人事部门公章

医生（护士/技术员）资格证

电子附件粘贴处

医生（护士）执业证

电子附件粘贴处

毕业证书

电子附件粘贴处

单位进修介绍函

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