终版-安全生产事故分析及责任追究.ppt

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生产安全事故分析及责任追究生产安全事故分析及责任追究2015-5-11交流培训的目标交流培训的目标1、本次交流培训通过一个典型案例分析，介绍安全生、本次交流培训通过一个典型案例分析，介绍安全生产事故发生后的调查和处理办法。

讲清、讲透。

希望每产事故发生后的调查和处理办法。

讲清、讲透。

希望每个人能从案例中得到警示，看看事故离我们有多远。

并个人能从案例中得到警示，看看事故离我们有多远。

并将自己置身于事故的背景中换位思考：

如果自己处在当将自己置身于事故的背景中换位思考：

如果自己处在当事者的情景下，会怎么做，是否会犯同样的错误；从事者的情景下，会怎么做，是否会犯同样的错误；从责责任追究风暴任追究风暴中汲取教训，提高安全意识，认识自己的安中汲取教训，提高安全意识，认识自己的安全责任，针对生产过程中的安全问题，运用有效的资源，全责任，针对生产过程中的安全问题，运用有效的资源，发挥自己的智慧，通过自己的努力，进行有关的决策、发挥自己的智慧，通过自己的努力，进行有关的决策、计划、组织和控制等活动，达到安全管理的目标，即杜计划、组织和控制等活动，达到安全管理的目标，即杜绝一般事故，减少轻伤事故。

绝一般事故，减少轻伤事故。

对看到的问题不整改也是问题对看到的问题不整改也是问题目录目录一、昆明新机场支架垮塌事故案例一、昆明新机场支架垮塌事故案例二、安全事故照片二、安全事故照片三、常见事故原因分析及预防措施三、常见事故原因分析及预防措施四、责任认定及责任追究四、责任认定及责任追究五、事故预防及五、事故预防及2014年房屋市政工程生产安全事故情况通年房屋市政工程生产安全事故情况通报。

报。

一、昆明新机场支架垮塌事故一、昆明新机场支架垮塌事故2010年年1月月3日日14时时20分左右，云南省昆明新机场航站区分左右，云南省昆明新机场航站区停车楼及高架桥工程引桥发生了坍塌，坍塌事故造成停车楼及高架桥工程引桥发生了坍塌，坍塌事故造成7人死亡、人死亡、8人重伤、人重伤、26人轻伤，直接经济损失人轻伤，直接经济损失616.75万元。

万元。

视频视频1.1、事故原因（调查报告）、事故原因（调查报告）1、直接原因：

、直接原因：

支架架体支架架体构造有缺陷，支架安装违反规范构造有缺陷，支架安装违反规范；支架的钢管扣件有质量问题；支架的钢管扣件有质量问题；采用从箱梁高处向低处浇筑砼的方式违反规范规定，导致架体右上角翼板支架局采用从箱梁高处向低处浇筑砼的方式违反规范规定，导致架体右上角翼板支架局部失稳，牵连架体整体坍塌。

部失稳，牵连架体整体坍塌。

2、间接原因、间接原因

（一）施工单位安全管理不到位；技术及管理人员配备不足；未健全安全责

（一）施工单位安全管理不到位；技术及管理人员配备不足；未健全安全责任制；检查落实不到位；施工安全技术交底不全。

任制；检查落实不到位；施工安全技术交底不全。

（二）监理单位未认真履行支架验收程序，未对进入现场的脚手架及扣件进

（二）监理单位未认真履行支架验收程序，未对进入现场的脚手架及扣件进行检查与验收，发现支架搭设不规范等事故隐患后未及时采取措施进行整改。

行检查与验收，发现支架搭设不规范等事故隐患后未及时采取措施进行整改。

1.2、其他、其他8个深层次原因（坍塌之谜）个深层次原因（坍塌之谜）1、事故发生之初，承建方云南建工市政公司的相关、事故发生之初，承建方云南建工市政公司的相关负责人负责人曾曾说说：

“不排不排除天气的原因，比如刮风引起除天气的原因，比如刮风引起。

”引来网友无数引来网友无数“砖头砖头”。

有人质疑搭建的。

有人质疑搭建的钢架不牢固引起，或说工程被层层分包，利润被层层分割，终端人员寄望钢架不牢固引起，或说工程被层层分包，利润被层层分割，终端人员寄望于通过偷工减料牟利。

于通过偷工减料牟利。

2、特殊工种问题：

、特殊工种问题：

多位曾参与搭支撑架的多位曾参与搭支撑架的农民工农民工，都，都表示表示自己自己从未取得过上岗证从未取得过上岗证，只，只是跟着老板做的工程多了，就是跟着老板做的工程多了，就“懂得懂得”搭架子。

搭架子的时候，有技术员搭架子。

搭架子的时候，有技术员和监理在旁边，告诉工头怎么搭，然后由工头告诉工人怎么搭。

垮塌段的和监理在旁边，告诉工头怎么搭，然后由工头告诉工人怎么搭。

垮塌段的支撑架，是由工头杨天顺带人搭的。

（特殊工种）从项目部管理人员获取支撑架，是由工头杨天顺带人搭的。

（特殊工种）从项目部管理人员获取的的生产例会会议纪要上看到生产例会会议纪要上看到，虽说公司在年月便已开始组织农，虽说公司在年月便已开始组织农民工入场，但直到民工入场，但直到月日月日，市政公司，市政公司项目部质量安全负责人项目部质量安全负责人熊新见熊新见仍要求包工头仍要求包工头（各班组长）尽快（各班组长）尽快将特种人员上岗证上报到项目部将特种人员上岗证上报到项目部。

记者随。

记者随后又找到事发时在现场的项目部技术员小董求证，回答是：

这个问题经常后又找到事发时在现场的项目部技术员小董求证，回答是：

这个问题经常提，也见过有人把证报上来，提，也见过有人把证报上来，无证上岗的情况不能无证上岗的情况不能说没有，说没有，大概是一般工大概是一般工地上的通病。

地上的通病。

1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）、其他深层次原因（坍塌之谜）3、技术交底不到位、技术交底不到位交底只到包工头一级交底只到包工头一级，工头转述会不会走样？

会不会效率低下，工头转述会不会走样？

会不会效率低下或者发生错误？

技术员回答说，这个做法，或者发生错误？

技术员回答说，这个做法，现在已是程序。

工人现在已是程序。

工人对此对此问题的问题的回答回答却是，工友们都是在桥梁行业做了好几年工的，虽然没有却是，工友们都是在桥梁行业做了好几年工的，虽然没有正规培训学习过，但人跟人地学，该怎么做，正规培训学习过，但人跟人地学，该怎么做，基本上不用教，都懂。

基本上不用教，都懂。

但遇到危险性较大的分部分项工程和四新技术怎么办但遇到危险性较大的分部分项工程和四新技术怎么办？

改二次浇筑为改二次浇筑为一次成型。

二次浇筑，底下的支撑架受到的压力的确要小很多，一次一次成型。

二次浇筑，底下的支撑架受到的压力的确要小很多，一次性浇筑，混凝土的重力和施工压力对支撑架的影响要大很多。

性浇筑，混凝土的重力和施工压力对支撑架的影响要大很多。

4、旧支架、普通工不堪承受之重、旧支架、普通工不堪承受之重工人徐平聪说，支架是用完一段后，拆下搬到前面再搭建一段，工人徐平聪说，支架是用完一段后，拆下搬到前面再搭建一段，这样这样循环使用，容易磨损老化、扣件松动，稳定性只会越来越差，循环使用，容易磨损老化、扣件松动，稳定性只会越来越差，1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）、其他深层次原因（坍塌之谜）再加上受力比常规大，搭的时候不按照新规范，检查不仔细，就会再加上受力比常规大，搭的时候不按照新规范，检查不仔细，就会容易出事，容易出事，其实我们管理人员和监理都会检查，每天都会对松脱的扣件加固，其实我们管理人员和监理都会检查，每天都会对松脱的扣件加固，月日我们跟监理一起专门检查了支撑架，发现有钢管顶托和下面的垫模松月日我们跟监理一起专门检查了支撑架，发现有钢管顶托和下面的垫模松脱，当时就派架子工敲紧、固定。

脱，当时就派架子工敲紧、固定。

”普通农民工搭建新工艺要求下的新的支撑架系统，据记者调查，既普通农民工搭建新工艺要求下的新的支撑架系统，据记者调查，既缺乏上岗证，技术交底又不到位，培训不够，因此出现了缺乏上岗证，技术交底又不到位，培训不够，因此出现了“剪刀撑不按剪刀撑不按规范要求搭设规范要求搭设”的现象。

的现象。

5、隐患整改问题、隐患整改问题集团公司检查出，项目部安全目标分解不清、三级教育和技术交底集团公司检查出，项目部安全目标分解不清、三级教育和技术交底不到位。

不到位。

云南建工集团安全部主任段益庆与技术部副主任王自忠在月日上云南建工集团安全部主任段益庆与技术部副主任王自忠在月日上午对中国经济时报记者说：

午对中国经济时报记者说：

“依靠上级检查来发现现场的安全隐患是不现实的，依靠上级检查来发现现场的安全隐患是不现实的，上级主要是检查管理队伍和生产进度安排。

上级主要是检查管理队伍和生产进度安排。

”项目部自检出项目部自检出：

“剪刀撑不按规范要求搭设。

剪刀撑不按规范要求搭设。

”“施工日记不及时、部门沟通不够、进场的套筒出现三个不同厂家施工日记不及时、部门沟通不够、进场的套筒出现三个不同厂家1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）、其他深层次原因（坍塌之谜）剪刀撑不按规范要求搭设，搭设角度为剪刀撑不按规范要求搭设，搭设角度为-60度，搭接接头不得小于度，搭接接头不得小于100，搭接头处不得少于三个扣件，不允许采用直接扣件接头，搭接头处不得少于三个扣件，不允许采用直接扣件接头”“上周的问题，基本没有整改上周的问题，基本没有整改“每周的问题，下周仍然没有整改每周的问题，下周仍然没有整改”6、错过两个现场警告、错过两个现场警告月日，事故当天受伤的木工任天海称，在月日上午月日，事故当天受伤的木工任天海称，在月日上午时多和下午时许，正在浇筑中的箱梁模板发生两次严重的爆裂时多和下午时许，正在浇筑中的箱梁模板发生两次严重的爆裂（俗称（俗称“爆模爆模”），两次都导致混凝土大量淌出。

任天海认为，这应当能），两次都导致混凝土大量淌出。

任天海认为，这应当能表明模板支撑有不稳的迹象。

表明模板支撑有不稳的迹象。

1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）、其他深层次原因（坍塌之谜）振动棒的马达声中，那天任天海与高世兵振动棒的马达声中，那天任天海与高世兵“桥要塌不能再打桥要塌不能再打”的呼喊的呼喊，只传到了几个工友，他们已习惯于桥体的振动，桥上，只传到了几个工友，他们已习惯于桥体的振动，桥上做浇筑的小工头没听到或许没当回事，当时，做浇筑的小工头没听到或许没当回事，当时，“我们木工的工我们木工的工头在桥下头在桥下”，根本听不到二人的呼声，而他们与工长、监理、，根本听不到二人的呼声，而他们与工长、监理、实验员最多只有一二十米远。

实验员最多只有一二十米远。

从月日上午时分到下午时余分，两个从月日上午时分到下午时余分，两个现场警告溜过去，除了两个木工，桥上的工人和管理员、监理现场警告溜过去，除了两个木工，桥上的工人和管理员、监理都以为是小事。

都以为是小事。

月日下午时分，继续泄入浇筑孔的混凝土和发出巨月日下午时分，继续泄入浇筑孔的混凝土和发出巨大震颤的振动棒，成了压垮两位木工呼声，防止事故发生的最后一大震颤的振动棒，成了压垮两位木工呼声，防止事故发生的最后一根稻草。

桥面现场被根稻草。

桥面现场被7条生命的鲜血染红了。

条生命的鲜血染红了。

1.2、其他深层次原因（坍塌之谜）、其他深层次原因（坍塌之谜）7、检察院介入调查、检察院介入调查联合调查组确定了四个重点调查和分析方向：

联合调查组确定了四个重点调查和分析方向：

引发事故的直接原因、引发事故的直接原因、间接原因、可能存在引发事故的地质因素，以及在该项目招投标和间接原因、可能存在引发事故的地质因素，以及在该项目招投标和施工过程中可能存在的问题。

施工过程中可能存在的问题。

检察系统的介入是想调查清楚项目在招投检察系统的介入是想调查清楚项目在招投标过程以及随后工程的分包、建设过程中是否存在渎职等职务违法行为。

标过程以及随后工程的分包、建设过程中是否存在渎职等职务违法行为。

在整个招投标及此后的文本资料都会被重新检阅分析。

在整个招投标及此后的文本资料都会被重新检阅分析。

8、垮桥背后：

工程层层转包、垮桥背后：

工程层层转包据张占国介绍，云南建工改制之后，就不再招收专门的一线工人。

据张占国介绍，云南建工改制之后，就不再招收专门的一线工人。

“集团内部现有在职职工都是管理、工程技术以及市场方面的人员。

集团内部现有在职职工都是管理、工程技术以及市场方面的人员。

一线的施工都是外包出去。

全国的大中型建筑单位都是如此。

不然一线的施工都是外包出去。

全国的大中型建筑单位都是如此。

不然企业的负担就太大了。

企业的负担就太大了。

”张占国表示，非法挂靠、层层分包、转包张占国表示，非法挂靠、层层分包、转包一直是国内建筑领域的灰色