第十一章康复医学基础知识.docx
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第十一章康复医学基础知识
第11章康复医学基础知识
第一节现代康复医学的兴起与发展
、康复
概述
自从有了人类就有了康复，人类自诞生就会用简单的治疗手段进行自我康复。
虽然康复医学的雏形已有数千年的历史，但现代康复医学作为一门新兴的医学学科，萌芽于第一次世界大战，到20世纪40年代即第二次世界大战结束后，在欧美国家正式形成独立的医学学科并迅速在全世界得到推广。
概述
迄今为止，康复医学的发展已有80余年的历史，已经形成了相对成熟的学科体系，为人类的健康与发展做出了突出的贡献。
、国外康复医学的发展
萌芽探索阶段
（1910-1945年）
1910年开始，“康复”一词正式开始应用残疾人身上。
1917年美国陆军成立了身体功能重建部和康复部。
康复问题引起人们的重视是在第一次世界大战之后，战争造成的截肢等系列功能障碍问题引起了社会的重视，随后的第二次世界大战涌现的大量伤残军人进一步促进了社会对康复医学重要性的认识。
为使伤员尽快回归社会，康复医学应运而生。
累积确定阶段
（1946-1970年）
美国康复医学之父HowardA．Rusk（腊斯克）博士将第二次世界大战时的康复治疗经验在综合医院进行推广，开始尝试用多种康复治疗手段进行康复治疗。
1947年美国成立了物理医学与康复医学委员会。
1950年国际物理医学与康复学会成立。
1958年，Rusk博士主编的《康复医学》教科书问世，这是康复医学领域第一本权威教材。
这一阶段，康复医学作为一门独立的学科得到了世界卫生组织的认可。
蓬勃发展阶段
（1970年以后）
20世纪末康复医学发展的里程碑是国际康复医学会和国际物理医学与康复联盟合并成为国际物理与康复医学协会，标志着在国际上康复医学的学术内涵达成一致，学术组织实现了统一。
Rusk博士建立的美国纽约大学康复医学研究所，成为世界著名的康复医学中心和康复专业人才培训基地。
三、国内康复医学的发展
起步阶段（1984-
1995年）
1982年，Rtisk博士率“世界康复基金会代表团”访问中国并讲学，促进了康复医学在中国的发展。
1984年，国家“七五”重点工程—中国康复研究中心开工建设，标志着现代康复医学正式引入中国。
国家在这一阶段陆续颁布了《综合医院分级管理标准》，要求医疗卫生系统开始在各地二级以上医院成立康复医学科；国家出台了《康复医学事业八五规划要点》，残疾人康复被纳入国家发展规划，康复工作在全国开始布局。
试点推广阶段（1995-2005年）
“九五”期间，中共中央、国务院作出了《关于卫生改革与发展的决定》，提出要“积极发展社区卫生服务”，将康复医学的发展辐射到社区。
“九五”“十五”期间，全国康复行业及机构建设取得了长足发展。
2009年，国务院颁布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，确立了康复医疗的地位。
全面发展阶段（2005年至今）
2013年国务院印发的《关于促进健康服务业发展的若干意见》，更是为康复医学的发展注入了新的动力。
2017年国务院发布了《残疾预防和残疾人康复条例》，将预防残疾发生、减轻残疾程度，帮助残疾人恢复或者补偿功能，促进残疾人平等、充分地参与社会生活，发展残疾预防和残疾人康复事业纳入到国家法律、法规层面，在政策上给予了全方位的支持和保障。
全面发展阶段（2005年至今）
2018年党的“十九大”报告明确指出要发展残疾人事业，加强残疾康复服务。
从这些具体举措可以看出，国家不仅继续关注康复面的扩大、康复数量的增长，同时兼顾康复质量的提高，在全面推动的基础上，更加注重康复事业的协调、持续和长远发展。
四、我国康复服务体系及康复机构建设情况
三级康复网络服务理
念
（1）早期康复：
以国家级、省级大型康复中心或有条件的综合医院为主，立足于疾病急性期的早期康复介入，与相关临床专科互相配合，提供及时有效、高水平的康复治疗，并承担人才培养（培训）任务。
关口前移，减少伤残
三级康复网络服务理
念
（2）后期康复：
以区域性康复中心或专科医院及综合医院康复医学科为主，为疾病恢复期患者提供专科化、专业化、系统的康复治疗。
（3）社区康复：
以社区康复机构或社区卫生服务机构为主，为疾病稳定期患者提供基本康复服务或家庭化的康复服务指导。
康复机构建设现状
（1）中国残联系统康复服务体系：
已经基本上形成了覆盖全国的残疾人康复服务网络。
（2）卫生部、地方政府管理的康复资源：
主要存在于各级医院的康复医学科。
康复机构建设现状
（3）民政系统康复资源：
主要集中在各级民政部门设置的疗养机构。
（4）人事和社会劳动保障系统康复资源：
一些地区开始建立专门为工伤患者提供康复服务的工伤康复机构，服务模式以后期康复和职业康复为主。
康复机构建设和服务
现状
（5）教育系统康复资源：
大多分布在一些特殊教育学校，以特殊教育和某类特定疾病的康复为主，如聋哑学校开展的言语康复，盲校开展的低视力康复，弱智学校开展的智力康复等。
（6）民办康复资源。
第二节康复医学基本概念一、康复与康复医学★★★
康复定义
WHO对康复的最新定义：
综合地、协调地应用医学的、教育的、社会的、职业的各种方法，使病、伤、残者（包括先天性残疾）已经丧失
的功能尽快地、最大可能地得到恢复和重建，使他们在体格上、精神上、社会上和经济上的能力得到尽可能的恢复，重新走向生活、工作和社会。
康复分类
康复分为五个方面：
医学康复、教育康复、职业康复、社会康复和康复工程。
康复分类
1.医学康复是指通过应用医学的方法和手段帮助病伤残者实现全面康复的目标，包括药物、手术、物理疗法等治疗手段，是康复的首要内容和基础。
2.教育康复即通过特殊教育和培训促进康复，包括对肢体残疾进行的普及教育，对视力、听力、言语、智力及精神残疾者进行的特殊教育，以及对全民进行康复知识普及与预防的教育。
康复分类
3.职业康复即恢复就业能力取得就业机会的康复，包括职业评定、职业咨询、职业培训和职业指导等连续的过程，最终使残疾者能找到合适的工作。
4.社会康复即在社会层面上采取与社会有关的措施，促使残疾人重返社会。
包括为残疾人建立无障碍设施；改善经济环境，最大限度地获得经济能力的恢复；改善法律环境，维护和保障残疾人的基本权益等。
是实现医学康复、教育康复和职业康复目标的最终保证。
康复分类
5.康复工程即应用现代工程学的原理和方法，研究残疾人康复过程中的工程技术问题，通过假肢、矫形器、辅助工具以及环境改造等途径，最大限度地帮助残疾人恢复躯体功能。
康复医学
康复医学是一门具有独立的理论基础、功能评定方法、治疗技能和规范的医学应用学科，旨在预防和改善服务对象的功能障碍，提高生活质量，回归家庭、社会、学习、工作。
内容：
包含康复基础学、康复评定学、康复治疗学、康复临床学和社区康复学等。
康复医学工作模式与
康复评定会
由多学科、多专业人员组成康复团队，共同致力于患者功能康复。
由康复医师召集物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复护师、心理医生、假肢及矫形器技师、社会工作者、营养师及相关科室医生出席康复评定会，确认患者的功能障碍、制定康复目标并制定、修正系统康复计划等。
康复医学发展模式
人类医学模式发展大致经历了三个阶段，自然哲学医学模式；生物医学模式；
生物-心理-社会康复模式。
现代康复医学以患者为中心，以人与环境和谐适应为基础，而不仅仅是简单的防病、治病。
服务对象
（1）残疾人：
据WHO统计，目前残疾人占世界总人口10％左右。
我国残疾人数量为8500万，涉及2.6亿家庭人口，其中60％的残疾人有康复需求，总量超过5000万。
（2）老年人：
我国已经进入老年化社会，截至2017年底，我国60岁及以上老年人口有2.41亿人，占总人口17.3％；约有1亿的老年人有康复需求。
服务对象
（3）慢性病患者：
目前有康复需求的慢性病患者已超过2亿人。
（4）疾病和损伤的急性期和恢复期患者：
如针对脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、老年性认知功能损害等神经系统疾病患者进行的康复；对手外伤、骨关节病、骨折等骨关节疾病患者进行的康复；对小儿脑瘫、孤独症等儿童疾病患者进行的康复等。
这类人群已逐渐成为康复医学最主要的治疗对象
服务对象
（5）亚健康人群：
WHO将机体无器质性病变，但是有一些功能改变的状态称为“第三状态”。
我国称为“亚健康状态”。
亚健康即指非病非健康状态，这是一类次等健康状态（亚即次等之意），是介于健康与疾病之间的状态。
对亚健康状态人群进行康复治疗干预有助于恢复健康，提高生活质量。
、国际功能、残疾和健康分类★★
ICF
用身体功能、个体功能、社会功能来表示健康功能状态。
可以用残损、活动受限、参与受限评定残疾。
ICF的开发为描述和分类健康以及健康相关领域提供了统一的国际化和标准化的语言。
ICF
ICF包括三个关键部分。
第一部分，身体功能和结构，分别是指生理功能和解剖部分；缺失或偏离正常的身体功能和结构都被称为损伤。
第二部分，活动，是指个体的任务执行情况；“活动受限”是指个人在执行中可能遇到的困难。
ICF
第三部分，参与，指的是与生活状态有关的方面；“参与局限”是个体投入到生活情景中可能体验到的问题。
涵盖性术语“功能和残疾”总结了这三个部分，它们与健康状况（例如障碍或疾病）以及个人和环境因素有关，并且可能相互影响。
三、残疾与残疾学★★
残疾
残疾是指由于各种躯体、身心、精神疾病或损伤以及先天异常所致人体解剖结构、生理功能的异常和（或）丧失，造成机体长期、持
续或永久性的功能障碍状态，并影响到身体活动、日常生活、工作、学习和社会交往活动能力。
残疾分类
（1）视力残疾：
包括盲及低视力。
（2）听力残疾。
（3）言语残疾：
包括：
失语、运动性构音障碍、器质性构音障碍、发声障碍、儿童言语发育迟滞、听力障碍所致的言语障碍、口吃等。
残疾分类
（4）肢体残疾。
（5）智力残疾：
包括在智力发育期间（18岁前），由于各种有害因素导致的精神发育不全或智力迟滞；或智力发育成熟以后，因各种有害因素导致智力损害或智力明显衰退。
残疾分类
（6）精神残疾：
是指各类精神障碍持续一年以上未痊愈，由于存在认知、情感和行为障碍，以致影响其日常生活和社会参与。
自闭症一般划归为精神残疾范畴。
（7）多重残疾：
是指同时存在视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾中的两种或两种以上残疾。
三、残疾与残疾学★★
残疾分级
各类残疾按残疾程度分为四级：
一级（极重度）二级（重度）
三级（中度）
四级（轻度）
第三节康复医学的基本内容
一、康复预防★★★
康复医学的工作内容
包括康复预防、康复功能评定和康复治疗三部分。
康复预防
康复医学的首要任务是预防残疾的发生，保护患者的身体功能和各种能力。
残疾预防是指在了解致残原因的基础上，积极采取各种有效措施、途径，防止、控制或延迟残疾的发生。
康复预防
残疾预防分为三级，即在三个不同层次上来预防伤残或功能障碍的发生。
1.一级预防指预防可能导致残疾的各种损伤和疾病，避免发生原发性残疾的过程。
残疾预防的主要目的是减少残损的发生
率，通过有效的预防措施，可降低残疾发生率的70％。
如通过对青少年进行运动锻炼和生活方式的调整，减少或预防冠心病以及脑血管病的发生，从而预防由此类疾病引起的残疾。
康复预防
一级预防主要措施：
包括免疫接种、预防性咨询及指导、预防性保健、避免引发残疾的危险因素、实行健康的生活方式、提倡合理行为及精神卫生；安全防护预防职业性工伤事故；加强学校、家庭、社会的宣传教育及交通安全教育，减少各种意外事故造成的残疾等。
康复预防
2.二级预防指疾病或损伤发生后，采取积极主动措施限制或逆转由损伤造成的残疾，可降低残疾发生率的10％~20％。
主要措施：
通过残疾早期筛查、定期健康检查、控制危险因素、改变不良生活方式、早期医疗干预、早期康复治疗、必要的药物治疗、必要的手术、及时提供系统的康复治疗等措施防止损伤后出现残疾。
脑梗塞早期溶栓
康复预防
3.三级预防指残疾已经发生，采取各种积极措施防止残疾恶化的过程，以减少残疾残障给个人、家庭和社会所造成的影响。
康复预防
三级预防的措施：
防止残疾变成残障或降低残障影响的各种措施，如通过各种康复治疗、安装假肢、训练等，对残疾者直接干预，以改善或提高躯体和心理功能；通过职业咨询和训练，提高生活自理能力，恢复或增强工作和学习能力；通过改变雇主和社会公众的态度和行为、保险等，促使残疾者重返家庭和社会。
、康复评定
定义
康复功能评定是康复医学领域对功能障碍进行评定的专门诊断技术，是指在临床检查的基础上，对病、伤、残者的功能状况及其水平进行客观、定性和（或）定量的描述，并对结果做出合理解释的过程。
目的
判断患者功能障碍的性质、部位、范围、程度，制定相应的康复目标；确定患者尚存的代偿能力情况；找出功能障碍的发展、转归和预后；
制定可行的康复治疗措施；决定康复治疗后患者回归及去向的过程；根据治疗前后评定结果判定疗效等。
过程
（1）初期评定：
在制定康复治疗计划和开始康复治疗前进行的首次评定，在患者入院初期完成，目的是全面了解患者功能状况和障碍程度、致残原因、康复潜力，并估计患者康复的预后，以此确定康复目标和制定康复治疗计划的依据。
（2）中期评定：
在康复治疗中期进行的评定，目的是了解经过一段康复治疗后，患者功能改变情况，有无康复疗效，分析其原因，并以此作为调整康复治疗计划的依据，中期评定可多次进行。
过程
（3）末期评定：
目的是了解患者经过康复治疗后，患者总体功能状况，评价康复治疗效果，提出今后重返家庭和社会或进一步康复治疗的建议。
内容
（1）躯体功能评定：
包括肌力评定、关节活动度评定、痉挛的评定、感觉疼痛评定、协调与平衡功能评定、日常生活活动能力评定、步态分析、神经电生理评定、心肺功能评定、泌尿和性功能评定等。
内容
（2）精神功能评定：
包括认知功能评定、情绪评定、失用症和失认症的评定、智力测定、性格评定等。
（3）言语功能评定：
包括失语症评定、构音障碍评定失用症评定、语言错乱评定、言语发育迟缓评定。
（4）社会功能评定：
包括社会生活能力评定、生活质量评定、就业能力评定等。
三、康复治疗★★
定义
康复治疗是为帮助患者获得知识和技能，最大程度获得躯体、精神和社会功能的一个主动的、动态的过程。
康复治疗可最大程度增加患者的运动功能，将残疾和残障降低到最低程度，从而促进活动能力和参与能力。
特点
（1）强调“以患者功能为中心”的战略：
目的是改善患者的功能及其障碍，使患者能独立完成功能活动，同时又能适应自己周围环境。
特点
（2）强调患者主动参与：
只有患者主动参与，才能保证康复治疗的有效性。
（3）康复团队模式：
康复治疗由多学科的专业人员组成康复治疗小组共同进行。
以发挥康复小组共同作用模式，提高患者的康复治疗效果。
特点
（4）终身康复治疗：
康复治疗应尽早介入，并贯穿于整个治疗的始终，患者应长期坚持，终身康复。
如脑血管意外、脊髓损伤等。
作用
（1）预防或矫正继发性功能障碍。
如对瘫痪肢体进行关节的被动活动预防关节周围肌肉的挛缩。
作用
（2）强化肢体的代偿功能：
利用渐进抗阻训练强化截瘫患者双上肢的肌力，以便患者进行功能转移时，能起到代偿功能的作用；利用渐进抗阻训练强化偏瘫患者健侧肢体的肌力，以代偿患者在日常生活中的稳定性；利用唇读或语读（即用眼观察说话者的口型变化猜测说话内容）的方式与严重失聪患者进行语言交流。
作用
（3）利用代偿方法提高疾患系统的功能：
利用治疗性的运动方式提高急性梗死恢复期患者的心脏功能；利用助听器补偿部分听力丧失；对力量减弱的肌肉给予渐进抗阻运动训练以提高其肌力。
作用
（4）利用矫形器具／适应性器械装置增进功能：
利用电子喉代偿喉切除术后患者进行发声；利用手杖、腋杖和矫形支具辅助患者步行；利用轮椅帮助行走障碍患者进行日常功能活动；利用假肢使下肢截肢者能进行步行，上肢截肢者能进行上肢的功能活动。
作用
（5）调整患者生活和职业环境：
调整患者生活和职业环境，使患者充分发挥残存功能，适应残疾情况。
将不能上下楼梯的患者移居到楼房的底层以方便出行；加宽房间内、浴室内过道，以利于轮椅通过；对站立和步行功能障碍患者，建议改成坐位职业；训练家庭成员帮助患者培养适应性行为避免出现病态行为。
作用
（5）调整患者生活和职业环境：
将不能上下楼梯的患者移居到楼房的底层以方便出行；加宽房间内、浴室内过道等。
（6）应用心理疗法改善患者行为表现以提高患者的学习效果
常用手段
（1）物理疗法（PT）：
包括运动疗法和物理因子疗法。
运动疗法是物理疗法的核心部分，主要是通过运动（力学方法）对身体的功能障碍和功能低下进行预防、改善和功能恢复的治疗方法。
物理因子疗法是使用电、光、声、磁、水、蜡等物理因子治疗手段，促进患者的康复。
常用手段
（2）作业疗法（OT）：
指针对病、伤、残者的功能障碍，指导患者参与选择性、功能性活动的治疗方法。
包括认知训练、感觉统和训练、矫形器具和自助具制作、压力治疗、缅怀治疗与心理辅导、康复环境设计及改造、社区及家庭生活技能训练等。
如选用木工活、纺织、刺绣、制陶、手工艺品制作等，改善患者双手功能等。
常用手段
（3）言语治疗（ST）：
针对脑卒中、颅脑外伤后、小儿脑瘫、头颈部肿瘤以及一些先天缺陷患者引起的交流能力障碍和口语发音障碍等进行评定，并进行训练和矫治的方法。
（4）心理治疗：
通过观察、谈话、实验和心理测验法（智力、人格、神经心理等）对患者的心理异常进行诊断，用精神支持疗法、暗示疗法、催眠疗法、行为疗法、脱敏疗法、松弛疗法、音乐疗法和心理咨询对患者进行心理治疗的方法。
常用手段
（5）康复护理（RN）：
用护理学方法照料残疾者，除治疗护理手段外，尚采用与日常生活活动有密切联系的训练方法帮助患者在病房中进行自理生活的训练。
利用床上良好体位的摆放，预防关节肌肉的挛缩畸形；利用自助具的辅助，训练患者在病房中练习进食、穿衣等动作，加强患者的自理生活能力；通过进行膀胱护理和再训练，改善膀胱的功能。
常用手段
（6）康复工程（RE）：
应用现代化工程学的原理和方法，恢复或重建患者功能的科学。
通过研制功能代偿性用品，如假肢、矫形器或辅助器具的制作，使患者最大限度代偿或重建患者的躯体功能；通过研制康复评定设备和功能训练器械等，系统评定患者的运动功能，制定患者准确有效的治疗方案，以最大限度恢复患者的运动功能；通过设计无障碍建筑和环境改造等途径，方便残疾者室内和社区内的活动。
常用手段
（7）中国传统康复疗法：
如推拿疗法、针灸疗法、气功疗法等。
（8）社会工作（SW）：
动员社会各界、各种力量，为残疾人的生活、学习、工作和社会活动创造良好的社会环境，使他们能够平等参与社会生活并充分发挥自己的潜能，自强自立，享有与健全人同样的权利和尊严，并为社会履行职责，做出贡献。
香港的大学教授义工
第四节康复治疗技术
、维持或扩大关节活动范围的康复治疗★
定义
维持或扩大关节活动范围的治疗主要是以维持或扩大正常或现存关节活动范围，防止因关节挛缩或肌肉痉挛等多种因素引起的各种关节功能障碍为目的，借助他人、器械或自我肢体辅助来完成的一种治疗方法。
常用
通过保持肢体良好的体位、定时进行体位转换、被动运动、徒手体操或利用器械扩大关节活动范围；通过缓慢牵伸缓解肌肉痉挛，从而
方法
扩大关节活动范围。
、增强肌力和肌肉耐力的康复治疗★
定义
增强肌力和肌肉耐力的训练统称为力量训练。
等长收缩：
虽然肌肉在收缩，但肌肉的长度不变的状态。
等张收缩：
肌肉收缩的过程中张力保持不变，但长度缩短或延长，同时引起关节活动。
肌力
0级：
完全瘫痪。
1级：
肌肉可收缩，但是不能动。
2级：
肢体可以动，但是不能抬。
3级：
肢体可以抬起，但不能对抗阻力。
4级：
肢体可以对抗阻力。
5级：
完全正常。
常用方法
1.按照不同肌力大小分类有辅助训练、主动训练、抗阻训练、渐进抗阻训练等运动方法。
2.按照不同肌肉收缩的方式分类可分为等长训练、等张训练及等速训练。
三、恢复平衡能力的康复治疗★
概述
平衡是指人体所处的一种稳定状态。
恢复平衡能力的训练是指为提高患者维持身体平衡能力所采取的各种训练措施。
通过这种训练能
激发姿势反射，加强前庭器官的稳定性，从而改善平衡功能，平衡功能的训练是康复治疗中的一项重要内容。
常用方法
1.按照体位分为仰卧位训练、前臂支撑下俯卧位训练、肘膝跪位训练、双膝跪位和单膝跪位训练、坐位训练（又分为长坐位平衡训练
和端坐位平衡训练）及站立位平衡训练。
2.按平衡类型又可分为静态平衡训练、自动态平衡训练和他动态平衡训练。
四、改善协调功能的康复治疗★
概述
协调性指身体肌群活动的时机正确、动作方向及速度恰当，平衡稳定且有韵律性。
在康复治疗中，改善协调功能的训练最为困难，因为影响协调性的因素除了与遗传和患者心理有关外，尚与肌力与肌耐力、身体重心平衡、动作韵律性、肌肉放松与收缩有关，甚至还与柔软度等相关。
技术动作纯熟度、速度与耐力、
常用方法
单块肌肉训练法；多块肌肉协调动作训练。
根据患者的不同情况，还可采取包括上下肢协调、左右侧协调、速度协调、位相协调等训练，具体如手精细功能训练，肢体协调性训练及步态训练等。
五、矫正步态的康复治疗★
概述
步行训练指恢复独立或者辅助步行能力的训练方法。
步行训练的基本原则应以步态分析为依据，将患者异常步态的关键环节作为训练重点，同时注重下肢关节、肌肉、平衡能力等训练，在训练中，适当使用矫形器和步行辅助具。
六、增强心肺功能的康复治疗★
概述
增强心肺功能指的是加强人体的摄氧能力和转化氧气成为能量的能力，其目的是预防心脏病的发生，主要以身体大肌群参与、较低强度、持续较长时间、有规律运动形式为主的运动最有效（有氧运动）。
常用方法
有氧耐力训练是提高机体心肺功能的重要手段。
常见可增强心肺功能的运动方式：
长距离步行、慢跑、打太极拳、骑自行车、游泳和爬
山等。
但对残疾患者，力所能及的日常生活活动同样可产生有益作用，如整理床铺、收拾房间和打扫卫生等。
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