支气管肺癌新.ppt

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原发性支气管肺癌烟台山医院呼吸内科戴红教学目的要求n掌握原发性支气管肺癌的临床症状、诊断及鉴别诊断。

n熟悉原发性支气管肺癌的病理和分类。

了解原发性支气管肺癌的病因和发病机制n原发性支气管肺癌（primarybronchogeniccarcinoma）简称肺癌（lungcancer），为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。

常有区域性淋巴结和血行转移，病情进展速度与细胞的生物学特性有关。

肺癌为最常见的恶性肿瘤之一，是一种严重威胁人民健康和生命的疾病。

流行病学世界上至少有35个国家的男性肺癌为各肿瘤死因的第一位，种族、家属史与吸烟对肺癌的发病均有影响。

全国肺癌死亡率已跃居各种恶性肿瘤死亡的首位。

n预计2025年我国将成为世界第一肺癌大国。

病因和发病机制一、吸烟一、吸烟n已经公认吸烟是肺癌的重要危险因素。

n国内外的调查均证明8090的男性肺癌与吸烟有关，女性约19.3%40。

吸烟者肺癌死亡率比不吸烟者高1013倍。

n吸烟量越多、吸烟年限越长、开始吸烟年龄越早、肺癌死亡率越高。

n苯并芘（benzopyrene），为致癌的主要物质n被动吸烟也容易引起肺癌。

二、职业致癌因子二、职业致癌因子n已被确认的致人类肺癌的职业因素包括石棉、无机砷化合物、二氯甲醚、铬及某些化合物、镍冶炼、氡及氡子体、芥子体、氯乙烯、煤烟、焦油和石油中的多环芳烃、烟草的加热产物等。

n约15的美国男性肺癌和5女性肺癌与职业因素有关。

n在石棉厂工作的吸烟工人肺癌死亡率为一般吸烟者的8倍，是不吸烟也不接触石棉者的92倍。

可见石棉有致癌作用，还说明吸烟与石棉有致癌的协同作用。

三、空气污染三、空气污染n空气污染包括室内小环境和室外大环境污染。

n有资料表明，室内用煤，接触煤烟或其不完全燃烧物为肺癌的危险因素，特别是对女性腺癌，烹调时加热所释放出的油烟雾也是致癌因素，不可忽视。

n城市中汽车废气、工业废气、公路沥青都有致癌物质存在，其中主要是苯并芘，有资料统计，城市肺癌发病率明显高于农村，大城市又比中、小城市的发病率高。

四、电离辐射四、电离辐射n美国1978年报告一般人群中电离辐射的来源约49.6%来自自然界，44.6%为医疗照射，来自X线诊断的电离辐射可占36.7%。

n大剂量电离辐射可引起肺癌，辐射的不同射线产生的效应也不同，如日本广岛释放的是中子和射线，长崎则仅有射线，前者患肺癌的危险性高于后者。

五、饮食与营养五、饮食与营养n动物实验证明维生素A及其衍生物胡萝卜素能够抑制化学致癌物诱发的肿瘤。

n一些调查报告认为摄取食物中维生素A含量少或血清维生素A含量低时，患肺癌的危险性增高。

n维生素A类能作为抗氧化剂直接抑制甲基胆蒽、苯并芘、亚硝酸铵的致癌作用和抑制某些致癌物和DNA的结合，拮抗促癌物的作用，因之可直接干扰癌变过程。

n美国纽约和芝加哥开展前瞻性人群观察而结果也说明食物中天然维生素A类、胡萝卜素的摄入量与十几年后癌症的发生呈负相关，其中最突出的是肺癌。

六、其他六、其他n病毒的感染、真菌毒素（黄霉曲菌）、结核的瘢痕、机体免疫功能的低落、内分泌失调以及家族遗传等因素对肺癌的发生可能也起一定的综合作用。

七、遗传和基因改变七、遗传和基因改变n目前认为肺癌可能是一种外因通过内因发病的疾病n包括原癌基因的活化、抑癌基因的失活等病理和分类一、按解剖学部位分类n

（一）中央型肺癌

（一）中央型肺癌发生在段支气管以上至主支气管的癌肿称为中央型，约占3/4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌较多见。

n

（二）周围型肺癌

（二）周围型肺癌发生在段支气管以下的肿瘤称为周围型，约占14，以腺癌较为多见。

二、按组织病理学分类

（一）非小细胞肺癌

（一）非小细胞肺癌（NSCLC）1、鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）鳞状上皮细胞癌（简称鳞癌）n是最常见的类型，约占原发性肺癌的4050，多见于老年男性，与吸烟关系非常密切。

以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，常早期引起支气管狭窄，导致肺不张，或阻塞性肺炎。

n鳞癌生长缓慢，转移晚,手术切除的机会相对多，5年生存率较多，但放射治疗、化学药物治疗不如小细胞未分化癌敏感。

n有时偶见鳞癌和腺癌混合存在称混合型肺癌（鳞腺癌）。

二、按组织病理学分类2、腺癌、腺癌n女性多见，与吸烟关系不大，多生长在肺边缘小支气管的粘液腺，因此，在周围型肺癌中以腺癌为最常见。

n腺癌约占原发性肺癌的25。

腺癌倾向于管外生长，但也可循肺泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径24cm的肿块。

腺癌富血管，故局部浸润和血行转移较鳞癌早。

易转移至肝、脑和骨，更易累及胸膜而引起胸腔积液。

n典型的腺癌细胞，呈腺体样或乳头状结构，细胞大小比较一致，圆形或椭圆形，胞浆丰富，常含有粘液，核大、染色深，常有核仁，核膜比较清楚。

二、按组织病理学分类3、大细胞未分化癌（大细胞癌）、大细胞未分化癌（大细胞癌）可发生在肺门附近或肺边缘的支气管，细胞较大，但大小不一，常呈多角形或不规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死；n癌细胞核大，核仁明显，核分裂象常见，胞浆丰富，可分巨细胞型和透明细胞型。

巨细胞型癌细胞团周围常有多核巨细胞和炎症细胞浸润。

透明细胞型易误认为转移性肾腺癌。

大细胞癌转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。

4、其他、其他腺鳞癌、类癌、支气管腺体癌等。

（二）小细胞未分化癌（简称小细胞癌，

（二）小细胞未分化癌（简称小细胞癌，SCLC）n是肺癌中恶性程度最高的一种，包括燕麦细胞型、中间细胞型、复合燕麦细胞型。

n约占原发性肺癌的15。

患者年龄较轻，多在4050岁左右，多有吸烟史。

n多发于肺门附近的大支气管，倾向于粘膜下层生长，常侵犯管外肺实质，易与肺门、纵隔淋巴结融合成团块。

癌细胞生长快，侵袭力强，远处转移早，手术时发现60100血管受侵犯，尸检证明80100%有淋巴结转移，常转移至脑、肝、骨、肾上腺等脏器。

本型对放疗和化疗比较敏感。

临临床床分分期期n为了正确观察疗效和比较治疗结果，国际上已制定了统一的肺癌分期，现将国际肺癌研究学会2009年7月（IASLC）所公布的第七版肺癌TNM分期系统介绍如下：

肺癌TNM分期标准n隐性肺癌TxN0M0n0期Tis原位癌n期aT1N0M0bT2N0M0n期aT1N1M0bT2N1M0T3N0M0na期T3N1M0T1-3N2M0nb期任何TN3M0T4任何NM0n期任何T，任何NM1nT4任何大小的肿瘤侵犯纵隔及心脏、大血管、气管、食管、椎体或隆凸或有恶性胸膜腔积液N示局部区域性淋巴结侵犯示局部区域性淋巴结侵犯nN0未发现局部淋巴结侵犯nN1支气管周围的或同侧肺门淋巴结转移，或两者均有nN2肿瘤转移至同侧纵隔淋巴结和隆凸下淋巴结nN3肿瘤转移到对侧纵隔淋巴结，对侧肺门淋巴结，同侧或对侧斜角肌淋巴结或锁骨上淋巴结M示远处转移示远处转移nM0未发现远处转移nM1已有远处转移说明说明：

T示原发肿瘤示原发肿瘤T0无原发肿瘤证据nTis示原位癌nTx由支气管的分泌物中找到有诊断意义的肿瘤细胞，但X线和纤支镜检查未证实有肿瘤病灶，称隐性肺癌隐性肺癌nT1肿瘤最大直径3cm，被肺组织或脏层胸膜的包裹，支气管镜检查无叶支气管近端受侵犯的表现nT2肿瘤最大直径3cm，或肿瘤侵犯脏层胸膜，或伴有阻塞性肺炎或肺不张；肿瘤可侵犯肺门，但不超过气管隆凸下2cm，未累及一侧全肺叶，且无胸腔积液nT3任何大小的肿瘤直接侵犯胸壁、膈、纵隔胸膜或心包，但未累及心脏、大血管、气管、食管或椎体，也包括肺上沟肿瘤以及主支气管肿瘤距离隆凸2cm之内，但未累及隆凸的肿瘤临床表现n肺癌的临床表现与其部位、大小、类型、发展的阶段、有无并发症或转移有密切关系。

有515的患者于发现肺癌时无症状。

主要症状包括以下几方面。

一、由原发肿瘤引起的症状一、由原发肿瘤引起的症状

（一）咳嗽咳嗽n为常见的早期症状，肿瘤在气管内可有刺激性干咳或少量粘液痰。

肺泡癌可有大量粘液痰。

肿瘤引起远端支气管狭窄，咳嗽加重，多为持续性，且呈高音调金属音。

是一种特征性的阻塞性咳嗽。

当有继发感染时，痰量增高，且呈粘液脓性。

一、由原发肿瘤引起的症状一、由原发肿瘤引起的症状

（二）痰血或咯血咯血n由于癌肿组织血管丰富常引起咯血。

以中央型肺癌多见，多为痰中带血或间断血痰，常不易引起患者重视而延误早期诊断。

如侵蚀大血管，可引起大咯血。

一、由原发肿瘤引起的症状一、由原发肿瘤引起的症状（三）气短或喘鸣喘鸣n由于肿瘤引起支气管部分阻塞，约有2的患者，可引起局限性喘鸣音。

n肿瘤引起支气管狭窄，特别是中央型肺癌，或肿瘤转移到肺门淋巴结，肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或转移至胸膜，发生大量胸腔积液，或转移至心包发生心包积液，或有膈麻痹、上腔静脉阻塞以及肺部广泛受累，均可影响肺功能，发生胸闷，气急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自发性气胸，胸闷、气急更为严重。

一、由原发肿瘤引起的症状一、由原发肿瘤引起的症状（四）体重下降体重下降n消瘦为肿瘤的常见症状之一。

肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲减退，可表现为消瘦或恶液质。

（五）发热发热n一般肿瘤可因坏死引起发热，多数发热的原因是由于肿瘤引起的继发性肺炎所致，抗生素药物治疗疗效不佳。

二、肿瘤局部扩展引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状

（一）胸痛胸痛n约有30的肿瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。

若肿瘤位于胸膜附近时，则产生不规则的钝痛或隐痛，疼痛于呼吸、咳嗽时加重。

肋骨、脊柱受侵犯时，则有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。

肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。

（二）呼吸困难呼吸困难n肿瘤压迫大气道，可出现吸气性呼吸困难。

二、肿瘤局部扩展引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状（三）咽下困难咽下困难n癌肿侵犯或压迫食管可引起咽下困难，尚可引起支气管食管瘘，导致肺部感染。

（四）声音嘶哑声音嘶哑n癌肿直接压迫或转移至纵隔淋巴结后压迫喉返神经（多见左侧），可发生声音嘶哑。

二、肿瘤局部扩展引起的症状二、肿瘤局部扩展引起的症状（五）上腔静脉阻塞综合征上腔静脉阻塞综合征n癌肿侵犯纵隔，压迫上腔静脉时，上腔静脉回流受阻，产生头面部、颈部和上肢水肿以及胸前部淤血和静脉曲张，可引起头痛或头昏或眩晕。

（六）Horner综合征综合征n位于肺尖部的肺癌称肺上沟癌（Pancoast癌），可压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗，也常有肿瘤压迫臂丛神经造成以下腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，在夜间尤甚。

三、三、胸外胸外转移引起的症状转移引起的症状和体征和体征n1肺癌转移至脑、中枢神经系统脑、中枢神经系统时，可发生头痛、呕吐、眩晕、复视、共济失调、脑神经麻痹、一侧肢体无力甚至半身不遂等神经系统症状。

严重时可出现颅内高压的症状。

n2转移至骨骼骨骼，特别是肋骨、脊椎骨、骨盆时，则有局部疼痛和压痛。

n3转移至腹时，可有厌食，肝区疼痛，肝肿大、黄疸和腹水等。

三、三、胸外胸外转移引起的症状转移引起的症状和体征和体征4肺癌转移至淋巴结淋巴结n锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位，可以毫无症状，病人自已发现而来就诊。

典型的多位于前斜角肌区，固定而坚硬，逐渐增大、增多，可以融合。

淋巴结大小不一定反映病程的早晚，多无痛感，皮下转移时可触及皮下结节。

四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现1肥大性肺性骨关节病（肥大性肺性骨关节病（hypertrophicpulmonryosteoarthropathy）n常见于肺癌，也见于胸膜局限性间皮瘤和肺转移瘤（胸腺、子宫、前列腺的转移）。

n多侵犯上下肢长骨远端，发生杵状指（趾）和肥大性骨关节病。

前者具有发生快、指端疼痛、甲床周围环境红晕的特点。

n两者常同时存在，多见于鳞癌。

切除肺癌后，症状可减轻或消失，肿瘤复发又可出现。

四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现四、癌肿作用于其他系统引起的肺外表现2分泌促性激素促性激素引起男性乳房发育，常伴有肥大骨关节病。

3分泌促肾上腺皮质激素样物促肾上腺皮质激素样物，可引起Cushing综合征