质量安全案例分析.ppt

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1、凤凰桥事故及其教训、凤凰桥事故及其教训凤凰桥坍塌事故三维模拟动画凤凰桥坍塌事故三维模拟动画交通部交通部8.13事故案例分析事故案例分析2、关于凤凰桥事故处理意见通报、关于凤凰桥事故处理意见通报交通部交通部2007年年766号文件号文件3、关于加强在建桥梁安全生产管理的通知、关于加强在建桥梁安全生产管理的通知交通厅交通厅2007年年485号文件号文件关于湖南省凤凰县堤溪沱江大桥关于湖南省凤凰县堤溪沱江大桥“8.13”特别重大坍塌事故处理结果的通报特别重大坍塌事故处理结果的通报20072007年年88月月1313日日1616时时4545分，湖南省湘西土家族苗族自治州凤分，湖南省湘西土家族苗族自治州凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故，造成凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故，造成6464人人死亡、死亡、44人重伤、人重伤、1818人轻伤，直接经济损失人轻伤，直接经济损失3974.73974.7万元。

万元。

事故发生后，党中央、国务院领导同志作出重要批示，华建事故发生后，党中央、国务院领导同志作出重要批示，华建敏国务委员赶赴事故现场指导抢险救援工作。

敏国务委员赶赴事故现场指导抢险救援工作。

88月月1616日，经国务日，经国务院同意，成立了由国家安全监管总局、监察部、交通部、建设部、院同意，成立了由国家安全监管总局、监察部、交通部、建设部、全国总工会、湖南省人民政府及有关部门人员参加的国务院湖南全国总工会、湖南省人民政府及有关部门人员参加的国务院湖南凤凰县堤溪沱江大桥凤凰县堤溪沱江大桥“8813”13”特别重大坍塌事故调查组，并邀特别重大坍塌事故调查组，并邀请最高人民检察院派员参加。

请最高人民检察院派员参加。

调查组从项目立项、地质勘察、设计、施工、监理和工程管调查组从项目立项、地质勘察、设计、施工、监理和工程管理六个环节入手，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料和询问有理六个环节入手，通过现场勘察、技术鉴定、查阅资料和询问有关当事人，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，提出关当事人，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因，提出了对有关责任单位及责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

了对有关责任单位及责任人的处理意见和事故防范与整改措施。

现将处理结果通报如下：

现将处理结果通报如下：

一、基本情况一、基本情况二、事故原因及性质二、事故原因及性质三、事故性质三、事故性质四、对事故有关单位和人员的处理四、对事故有关单位和人员的处理五、调查组提出的事故防范和整改措施五、调查组提出的事故防范和整改措施返回主页返回主页返回主页返回主页一、基本情况一、基本情况

（一）堤溪沱江大桥工程概况。

（一）堤溪沱江大桥工程概况。

堤溪沱江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目的控制性工程，大桥全长328.45m，桥面宽度13m，设3纵坡，桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰连拱石拱桥，桥墩高33m。

（二）事故相关单位概况。

（二）事故相关单位概况。

1、建设单位。

建设单位是湘西自治州凤大公路建设有限责任公司，为国有独资公司，隶属于湘西自治州人民政府。

2003年10月，湖南省人民政府决定，湘西自治州凤大公路的建设项目业主变更为湖南省公路管理局。

2004年5月，湖南省公路管理局又委托湘西自治州公路管理局作为业主重新组建凤大公司。

2、设计和地质勘察单位。

设计和地质勘察单位是华罡设计院，具有公路行业甲级工程设计证书、甲级工程咨询资格证书和甲级工程勘察证书。

3、施工单位。

施工单位是湖南路桥建设集团公司，具有建设部颁发的“公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包交通安全设施”资质证书和安全生产许可证。

湖南路桥建设集团公司所属道路七分公司具体负责堤溪沱江大桥的施工任务。

4、监理单位。

监理单位为湖南省金衢交通咨询监理有限公司，具有公路工程甲级监理资质。

二、事故原因及性质二、事故原因及性质

（一）直接原因大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上施工荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约3m至4m宽范围内，即2号腹拱下的拱脚区段砌体强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响，整个大桥迅速坍塌。

（二）间接原因。

1、施工单位方面的原因。

施工单位严重违反工程建设质量和安全生产的法律法规及技术标准，施工质量控制不力，现场管理混乱。

一是项目经理部未经设计单位同意，擅自与业主商议变更原主拱圈施工方案，未严格按照设计要求的主拱圈砌筑方式进行施工。

二是未配备专职的质量监督员和安全员，未认真整改落实监理单位多次指出的严重工程质量和安全生产隐患；主拱圈施工质量问题突出，如拱石材料未严格控制形状和尺寸，砌体砌缝宽度极不均匀，部分砌筑不密实，砌体存在空洞；主拱圈施工各环在不同温度无序合龙，造成拱圈内产生附加的永存的温度应力，削弱了拱圈强度。

三是倒排工期赶进度，连续施工主拱圈、横墙、腹拱、侧墙，在主拱圈未达到设计强度的情况下就开始落架施工作业，降低了砌体的整体性和强度。

四是技术力量薄弱，现场管理混乱。

项目经理部的技术、管理人员共17人，其中专业技术人员仅6人；施工人员技术素质低，劳务分包给不具备施工基本水平的农民工队伍，且在上岗前未按规定进行技术培训和安全教育，卷扬机操作人员、试验员、测量员等均无相应资格证书；工程材料质量把关不严，未按照设计要求控制拱石规格。

五是道路七公司未按规定履行质量和安全管理职责。

没有专门的安全生产管理机构，在巡查中走过场，未能发现存在的严重质量、安全生产隐患以及施工现场管理混乱问题，默认同意项目经理部招雇没有石拱桥施工经验的农民工及无证上岗等问题，违规同意项目经理部变更原主拱圈设计施工方案，盲目倒排工期赶进度。

六是湖南路桥建设集团公司对工程施工安全质量工作监管不力。

湖南路桥建设集团公司对道路七公司的机构设置、人员配置、质量安全职责和控制措施监督落实不力；指导和监督道路七公司贯彻落实工程建设质量和安全生产管理的规章制度不力；对项目经理部长期存在的管理混乱、人员不到位、无证上岗、工程质量等问题和对项目经理部变更原主拱圈设计施工方案、不顾工期延误现实盲目倒排工期赶进度的问题失察。

2、建设单位方面的原因。

建设单位严重违反建设工程管理的有关规定，项目管理混乱。

一是对发现的施工质量不符合规范、施工材料不符合要求等问题，未认真督促整改。

二是未经设计单位同意，擅自与施工单位商议变更原主拱圈设计施工方案，且为确保凤大公路在“州庆”前交工通车，盲目倒排工期赶进度，将原计划三个月完成的主拱圈砌筑时间压缩为一个半月，严重影响大桥主拱圈砌筑质量。

同时，为赶施工进度，越权指挥施工，甚至要求监理不要上桥检查。

三是未能加强对工程施工、监理、安全等环节的监督检查，对检查中发现的工程质量问题未认真督促纠正；发现施工单位选用的施工材料不符合设计要求、施工人员未经培训等问题后未认真督促整改；发现监理人员资格不符合要求后也未采取任何措施。

四是湘西州公路局主要领导同时兼任凤大公司主要领导，不能认真履行职责，放松对工程建设质量和安全生产的监督检查，没有督促整改工程存在的重大质量和安全隐患。

五是湖南省公路局在将项目委托给州公路局后未认真履行自己的职责，疏于监督管理，没有及时发现和认真解决工程建设中存在的各种问题。

3、监理单位方面的原因。

监理单位违反有关规定，未能依法履行工程监理职责。

一是现场监理处对施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，未予以坚决制止；在主拱圈施工关键阶段，监理处人员投入不足；对发现的主拱圈施工质量问题督促整改不力，不仅没向有关主管部门报告，有关监理人员还在主拱圈砌筑完成但拱圈强度资料尚未测出的情况下，即在验收砌体质检表、检验申请批复单、施工过程质检记录表上签字验收合格。

二是监理公司对现场监理处管理不力。

派驻现场监理处技术人员不足；一半监理人员不具备执业资格；对驻场监理人员频繁更换，不能保证大桥监理工作的连续性。

三是湖南省交通规划勘察设计院未能认真督促金衢监理公司贯彻落实有关工程质量和安全生产的法律法规和规章制度，对金衢监理公司在堤溪大桥工程监理中存在的问题失察。

4、勘察设计单位方面的原因。

勘察设计单位工作不到位。

违规将地质勘察项目分包给个人，前期地质勘察工作不细，设计深度不够，施工现场设计服务不到位、设计交底不够。

5、质量监督部门对大桥工程的质量监管严重失职。

一是湘西州质监分站作为凤大公路的监督单位，工作严重失职。

未制订月度、季度质量监督计划，未落实重点工程质量监督责任人；对施工方、监理方从业人员培训和上岗资质情况监督不力，大部分仅以口头形式向建设、施工、监理方通报质量监督结果和提出要求；发现重大质量和安全隐患后，未依法责令工程停工整改，也未向有关主管部门报告。

二是省质监站对州质监分站业务工作监督指导不力。

对凤大公路、堤溪沱江大桥这一“统贷统还”项目监管不到位，没有及时掌握凤大公路真实质量动态，对凤大公路工程建设中存在的管理混乱、施工质量差、存在安全隐患等问题失察。

6、湘西州、凤凰县两级政府和有关部门及省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力，对下属单位要求不严，管理不到位。

一是湘西自治州交通局违规办理相关申报手续，在凤大公路工程建设项目立项审批过程中，违规补办并倒签工程招投标相关申报文件。

二是凤凰县政府解决工程征地拆迁问题和保障施工环境不力，越权出台凤大公路征地拆迁安置补偿办法，导致凤大公路施工环境差，出现多次严重阻工，致使施工工期拖延长达一年多，导致后来为赶进度倒排工期。

三是湘西自治州政府在工程建设项目立项审批过程中，违反基本建设程序和招投标法的有关规定，要求州计委、州交通局弄虚作假，补办、倒签有关上报文件；对因征地政策导致凤大公路项目工程多次严重阻工、拖延工期以及保障施工环境督促解决不力；要求盲目赶工期，向“州庆”献礼，而对50周年州庆项目倒计时目标管理的后期实施工作监督检查不到位。

四是湖南省交通厅履行工程质量和安全生产监管工作不力。

在工程可行性研究报告尚未批复的情况下，违规委托设计单位编制勘察设计文件；违规批准凤大公司的项目开工报告；对下属单位省质监站、公路局管理不力，督促检查不到位；对堤溪大桥工程建设中存在的重大质量和安全隐患失察。

三、事故性质三、事故性质经调查认定，湖南凤凰县堤溪沱江大桥“813”特别重大坍塌事故是一起责任事故。

四、对事故有关单位和人员的处理四、对事故有关单位和人员的处理

（一）对事故发生负有直接责任，涉嫌重大安全事故罪、滥用职权罪、玩忽职守罪等被移送司法机关处理的有24人。

其中，政府公职人员8人：

县处级3人，科级及以下5人。

企业人员16人：

包括包工头4人，建设、施工单位7人，监理单位5人。

（二）给予党纪、政纪处分的政府公职人员和国有企业人员共33人（11人被撤职）。

其中，政府公职人员17人，包括厅局级6人、县处级9人、科级及以下2人；企业人员16人，包括施工单位9人、设计单位2人、监理单位5人。

（三）对施工单位和建设单位各给予500万元的经济处罚。

暂扣施工单位湖南路桥建设集团公司建筑企业资质证书、安全生产许可证等有关证照半年，其所属的道路七公司依公司法等有关法律法规给予解散；暂扣监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司工程监理证书等有关证照。

（四）对施工单位和建设单位主要负责人以个人2006年年收入基数的80给予经济处罚。

对施工单位所属七公司经理、项目经理部经理兼安全部负责人，施工单位安全生产部副部长、项目管理部部长、总工程师，监理单位董事长兼总经理、副经理、总工程师、驻地高监吊销有关执业资格和岗位证书。

对涉案追究刑事责任以及追究行政责任的建设、施工、监理单位9人，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

五、调查组提出的事故防范和整改措施。

五、调查组提出的事故防范和整改措施。

（一）湖南路桥公司要按照“谁施工，谁负责”的原则，认真落实质量和安全责任。

要严格按