急性心梗护理查房2.ppt
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急性心梗护理查房急性心梗护理查房邹福芝邹福芝邹福芝邹福芝LOGO病历病历：
刘海军，中年男性，刘海军，中年男性，47岁，诊断：
急性前壁心肌梗死患者因发作性胸痛加剧2h于2012.10.0421:
45来院就诊。
入院时患者神志清，精神差，感胸痛伴汗出，送入抢救室给予5升/分氧气吸入，心电监测示：
窦性心律98次/分，呼吸平稳，血压140/90mmhg。
心电图示：
心脏前壁心肌梗死。
急查心肌酶谱、肌钙蛋白、血常规、血凝因子。
中间患者出现血压下降，之后患者意识丧失，心电监测示：
室颤波。
立即行胸外心脏按压，给予360J电除颤一次后转为窦性心律，患者意识恢复。
CompanyLogo医嘱用药医嘱用药v1.口服用药口服用药v拜阿司匹林片拜阿司匹林片0.3g，阿托伐他汀钙片，阿托伐他汀钙片80mg，倍他乐克片，倍他乐克片25mgv2.静脉及皮下用药静脉及皮下用药v吗啡吗啡5mgih间断给予共间断给予共15mgv低分子肝素钠针低分子肝素钠针5000iuih.v硝酸甘油硝酸甘油10mgNS250mlivgttv多巴胺多巴胺40mgNS250mlivgttv胺碘酮胺碘酮0.1525%GS20mliv,胺碘酮胺碘酮0.35%GS250mlivgttv参附注射液参附注射液30mlivv一六二磷酸果糖一六二磷酸果糖100mlivgttvrPA（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）36mg，NS20ml两次两次ivvCompanyLogo概念概念v急性心肌梗死：
是心肌缺血坏死在冠状动急性心肌梗死：
是心肌缺血坏死在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧下降脉病变的基础上，发生冠状动脉急剧下降或中断，使相应的心肌严重而持久的急性或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血导致的心肌坏死。
缺血导致的心肌坏死。
CompanyLogo表现表现v
（一）
（一）先兆：
先兆：
约约1/3病人突然发病，无先兆症状。
病人突然发病，无先兆症状。
2/3病人病人在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗。
梗。
v
（二）主要表现
（二）主要表现v1、疼痛：
最常见，也是最先出现的症状，多发、疼痛：
最常见，也是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相似，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛持续时间长，一般大于持续时间长，一般大于30分钟；休息或口含硝酸分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。
甘油不能缓解。
CompanyLogov少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症：
少数不典型者可表现为上腹痛，易误认为急腹症：
部分病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常部分病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为相应的其他疾病被误诊为相应的其他疾病v2、全身症状：
可有发热，、全身症状：
可有发热，T38左右，持续约一左右，持续约一周，白细胞增高、血沉增快，一般发病在周，白细胞增高、血沉增快，一般发病在2448小时出现，为坏死物质吸收所致。
小时出现，为坏死物质吸收所致。
v3、胃肠道症状：
上腹痛可以是首发症状和主要症、胃肠道症状：
上腹痛可以是首发症状和主要症状，也可以是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；状，也可以是放射痛的表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经的刺激。
走神经的刺激。
CompanyLogov4心律失常：
可以有多种类型的心律失常频繁发作，心律失常：
可以有多种类型的心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑室扑/室颤最致命。
心肌梗死后在室颤最致命。
心肌梗死后在24小时内发生心小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原律失常最多见和最为严重，是早期死亡的主要原因。
一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下因。
一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛的表现。
的表现。
v5心力衰竭：
可以是急性心肌梗死患者首发或唯一心力衰竭：
可以是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，可出现急性右心衰竭。
梗死，可出现急性右心衰竭。
CompanyLogov6、低血压、休克：
低血压比较常见，当心肌损伤、低血压、休克：
低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重的休克。
可出现右心衰竭及严重的休克。
v7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为可称为“无痛心肌梗死无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血，多见于老人、有脑血管病变或糖尿病病人。
管病变或糖尿病病人。
v（三）体征（三）体征v通常没有特异性体征，可完全正常；也可出现心通常没有特异性体征，可完全正常；也可出现心率增快、心尖部率增快、心尖部S1减弱，血压普遍下降。
如出现减弱，血压普遍下降。
如出现并发症可有相应体征。
并发症可有相应体征。
CompanyLogov生化检查生化检查v硝酸甘油、胺碘酮和硝酸甘油、胺碘酮和rPA的作用及注意事项的作用及注意事项v电除颤的注意事项电除颤的注意事项CompanyLogov生化结果：
v1）肌红蛋白起病2小时内升高，12小时达高峰，24-48小时内恢复正常。
v2）肌钙蛋白起病3-4小时后升高v3）肌酸激酶同工酶在起病后4小时内升高，16-24小时达高峰，3-4天恢复正常。
其增高的程度能反映梗死的范围。
vCompanyLogo硝酸甘油硝酸甘油硝酸甘油：
具有舒张血管和松弛平滑肌的作硝酸甘油：
具有舒张血管和松弛平滑肌的作用，用于冠心病心绞痛的治疗与预防，也用，用于冠心病心绞痛的治疗与预防，也可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭可用于降低血压或治疗充血性心力衰竭（最常用）（最常用）1该药不宜与其它药物配合，需现配现用，该药不宜与其它药物配合，需现配现用，超过超过4-6h不宜使用，应重新配制。
不宜使用，应重新配制。
2作用出现快，注意监测血压、心率变化。
作用出现快，注意监测血压、心率变化。
血压太低时不能用，因冠脉灌注压太低，血压太低时不能用，因冠脉灌注压太低，冠脉流量减少，反而加重缺血。
（一开始冠脉流量减少，反而加重缺血。
（一开始静脉滴注硝酸甘油时测血压静脉滴注硝酸甘油时测血压1次，以后每次，以后每15分钟测分钟测1次，连测次，连测3次。
）次。
）CompanyLogo3.密切观察病情变化：
必须加强巡视和监测，密切观察病情变化：
必须加强巡视和监测，血压、心率、呼吸变化，观察疼痛的部位、血压、心率、呼吸变化，观察疼痛的部位、性质和时间。
性质和时间。
4不良反应：
不良反应：
头痛：
可于用药后即发生，可为剧痛和呈头痛：
可于用药后即发生，可为剧痛和呈持续性。
持续性。
偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其它体位性偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其它体位性低血压的表现。
低血压的表现。
明显的低血压反应：
表现为恶心呕吐、虚明显的低血压反应：
表现为恶心呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱。
弱、出汗、苍白和虚脱。
其他：
面红、药疹、剥脱性皮炎。
其他：
面红、药疹、剥脱性皮炎。
CompanyLogo胺碘酮胺碘酮v胺碘酮（可达龙）：
用于各种室上性与室性快速胺碘酮（可达龙）：
用于各种室上性与室性快速性心律失常。
性心律失常。
胺碘酮作用于钠、钾和钙通道，并胺碘酮作用于钠、钾和钙通道，并对对-受体和受体和-受体有阻滞作用。
对于心力衰竭合受体有阻滞作用。
对于心力衰竭合并室颤患者，胺碘酮可作为首选用药。
并室颤患者，胺碘酮可作为首选用药。
v静脉注射胺碘酮初始剂量为静脉注射胺碘酮初始剂量为300mg，3-5min后再后再推注推注150mg,继之按继之按1mg/min持续静脉滴注持续静脉滴注6小时，小时，再减量至再减量至0.5mg/min,每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过2g。
v1密切观察心律、心率、血压变化。
严密观察有密切观察心律、心率、血压变化。
严密观察有无窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞。
一旦心无窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞。
一旦心率小于率小于60次次/分、窦性停搏或已转复窦性心律立即分、窦性停搏或已转复窦性心律立即停药。
停药。
v2使用要求剂量精确，应单独通路。
使用要求剂量精确，应单独通路。
v3不良反应：
心动过缓、房室传导阻滞、及不良反应：
心动过缓、房室传导阻滞、及Q-T间期延长，致心律失常很少发生。
最严重心外毒间期延长，致心律失常很少发生。
最严重心外毒性为肺纤维化；转氨酶升高，偶致肝硬化；光过性为肺纤维化；转氨酶升高，偶致肝硬化；光过敏，角膜色素沉着；胃肠道反应；甲状腺功能亢敏，角膜色素沉着；胃肠道反应；甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退；进或甲状腺功能减退；室颤发生时，对电除颤不室颤发生时，对电除颤不成功或室颤反复发作难以维持窦律者，应及时静成功或室颤反复发作难以维持窦律者，应及时静脉注射胺碘酮脉注射胺碘酮。
CompanyLogorPAvrPA（重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）每次重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物）每次用量为用量为36mg，溶栓时取，溶栓时取rPA18mg溶于溶于10mL生生理盐水中，理盐水中，2min10min缓慢静脉注射完毕，缓慢静脉注射完毕，间隔间隔30min后再取后再取rPA18mg同上法注射，不需同上法注射，不需按体重调整剂量。
按体重调整剂量。
准确记录用药开始和完毕时准确记录用药开始和完毕时间间严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，得到血流再灌注时，由于心肌细胞成活程度不同，很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。
很容易发生心律失常，应备好除颤仪和急救药品。
v严密观察有无出血倾向：
内脏出血严密观察有无出血倾向：
内脏出血,包括腹膜后包括腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血或消化道、泌尿道、呼吸道出血;浅表或体表出血浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。
主要有穿刺或破损部位。
CompanyLogo电除颤电除颤v电除颤，就是用一次极短暂的瞬间强大电流通过电除颤，就是用一次极短暂的瞬间强大电流通过心脏，使全部心肌瞬间同时除极，使具有高度自心脏，使全部心肌瞬间同时除极，使具有高度自律性的窦房结重新发放冲动来控制心脏，使心脏律性的窦房结重新发放冲动来控制心脏，使心脏恢复节律性收缩。
恢复节律性收缩。
v早期电除颤是指在目击发生早期电除颤是指在目击发生SCASCA之后之后5min5min内进行的内进行的v电除颤。
强调早期进行电除颤。
电除颤。
强调早期进行电除颤。
1.SCA最常见和最初发生的心律失常是室颤；最常见和最初发生的心律失常是室颤；2.电除颤是终止室颤的最有效的方法；电除颤是终止室颤的最有效的方法；3.室颤后室颤后1分钟内除颤成功率在分钟内除颤成功率在90%以上，除颤每延以上，除颤每延迟迟1分钟，成功率将下降分钟，成功率将下降7%10%CompanyLogo电除颤的能量选择v对对VF进行除颤时，有效除颤能量可选择进行除颤时，有效除颤能量可选择150360J，但没有明确论证最佳能量水平。
，但没有明确论证最佳能量水平。
v用双相波除颤器首次除颤推荐用双相波除颤器首次除颤推荐150200J，如需连续除颤，可不
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