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2013年版放射质控检查标准
总200分（二级医院除缺项外，计应得总分），扣分分，得分分，得分率%
评审项目
应得分
评审内容
评审方法
扣分
得分
扣分理由
一、学科建设和设置、布局、设备设施符合《放
射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要
（30分）
5
放射科诊断（包括常规X线、CT、MR）实行统一管理
查任命书，排班表，各自独立扣5分，有轮转计划但未实施扣1～3分。
4
服务项目符合放射诊疗管理规定，与医院诊疗科目和功能任务一致
查服务项目，医院诊疗科目许可登记。
3
有明确的服务项目、时限规定
现场查看，急诊检查半小时内出具报告，普通检查2小时内出具报告。
3
提供24*7天X线摄片、床边摄片和CT服务
查PACS资料。
2
提供24小时介入诊疗服务
查登记（二级医院可缺项）。
2
普通报告时间精确到时，急诊报告精确到分
查诊断报告。
8
根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。
三级医院科主任具备主任医师职称得4分，具备副主任医师得2分，二级医院科主任具备副主任医师职称人员得4分，具备主治医师职称人员得2分。
从事介入治疗医师至少有1名副主任医师得2分。
（二级医院可缺项）。
三级医院甲等医院具有3名以上的中青年学术带头人，具备副高级以上专业技术职称得1分。
（二级医院可缺项）。
按照系统设立专业组，三甲医院应由副高以上负责得1分，（二级医院可缺项）。
3
重点学科建设
三甲医院放射科为国家级质控中心或重点专科3分，省级质控中心或重点专科2分，市级质控中心或重点专科1分。
三乙医院放射科为省级质控中心或重点专科3分，市级质控中心或重点专科2分。
（二级医院可缺项）。
评审项目
应得分
评审内容
评审方法
扣分
得分
扣分理由
二、技术、人员和设备符合放射诊疗管理规定
（15）
3
介入技术、介入诊疗项目符合准入要求
查卫生部门认定的资格。
3
介入诊疗人员取得准入资格
（二级医院可缺项）
介入诊疗人员准入取得卫生部门认定的资格2分，医院对介入诊疗操作人员实行授权1分。
3
从事放射诊断应有执业医师资格
查相应证书，1人不符合扣1分。
4
从事CT、MRI医技人员及DSA技师应经上岗培训
三甲医院CT、MRI上岗证医技各8本，DSA技师上岗证2本，三乙医院CT、MRI上岗证医技各6本，DSA技师上岗证2本。
缺1人扣1分。
2
大型乙类设备具有配置许可证
查配置许可证，缺1份扣分。
三、影像质量控制与持续改进
（50分）
3
建立放射科各级人员岗位职责
查制度建立情况及工作人员知晓情况，缺1项扣1分。
3
建立放射科管理制度
按《放射科管理与技术规范》，查制度建立情况及工作人员知晓情况，不完善扣1～3分。
15
诊断报告质量
抽查X线、CT、MRI报告各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。
15
图像质量
抽查X线、CT、MRI报图像各20份，按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，1份不符合扣1分。
5
建立综合读片及疑难病例讨论制度
每周不少于3次，查记录（综合读片及疑难病例讨论记录可以合并，允许电子文挡）。
未开展，无记录扣5分，不完整扣1～3分。
5
建立放射诊断与手术、病理或出院随访制度
制度与随访记录不完整扣1～3分。
有随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量2分。
4
建立机器操作规程，并上墙。
现场考核工作人知晓情况，回答不全扣1～4分。
评审项目
应得分
评审内容
评审方法
扣分
得分
扣分理由
四、介入诊疗质量控制与持续改进
（15分）
（二级医院可缺项）
5
建立介入诊疗管理制度，介入诊疗术后随访制度，导管室管理制度等，非本科病人，应有术前会诊制度
查资料并了解落实情况，未建立相应管理制度扣1～2分，
实施不完善扣1～3分。
2
导管室纳入医院院感管理和检测范围。
定期检测记录。
查记录
3
导管室布局合理，符合院感要求
现场查看
2
开展血管内介入诊疗应具备800mA以上DSA机
现场查看
3
开展介入诊疗工作（心脏介入除外）
每年外周血管介入诊疗手术病例不少于100例，其中开展三级介入诊疗手术不少于30例,每缺少10例扣1分，或综合介入诊疗手术病例不少于300例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于150例，每缺少20例扣1分
五、设备管理与信息化管理
（20分）
6
建立设备维护管理制度
1.有专职人员负责对设备进行定期校正和维护2分。
2.每件设备的定期校正和维护均落实到人2分。
3.设备运行完好率≥95%2分。
6
科室信息化建设：
建立RIS、PACS
实地查看，有全院PACS6分；仅有放射科PACS4分；部分PACS2分。
仅有RIS1分。
2
PACS至少具备3年在线查询，3年以上离线查询
调阅PACS图像
2
各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理。
现场检查
2
信息化资料完整；诊断报告修改设置权限，报告修改后可查阅原报告信息
实地查看，随机调阅图像，不能查看扣2分，
未设置权限扣1分
2
医技科室实验室项目完全达到统一管理，资源共享
查PACS
评审项目
应得分
评审内容
评审方法
扣分
得分
扣分理由
六、医疗安全与病人隐私保护
（30分）
5
建立危急值报告制度
有网络监控功能、保障危急值报告、处置及时5分。
信息系统能够自动识别，提示危急值，通过网络平台报告，有语音或醒目的文字提醒4分。
通过电话报告并有登记3分。
未开展不得分。
5
建立放射科危重病抢救应急预案
查资料，问询相关人员。
无预案扣5分。
有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程2分。
科室指定专人负责应急管理，有演练，急救药品器材具有可及性和质量保证2分。
患者发生紧急意外事件时能够迅速开展紧急抢救，并对抢救过程有记录和讨论2分。
2
建立网络信息故障应急预案
现场考核相关人员知晓情况
3
CT室、X线造影室配备急救药品和急救用品
实地查看，包括：
氧气、吸引器、简易呼吸气囊、注射器、肾上腺素、地塞米松、氨茶硷、多巴胺、非那根、阿托品等。
急救药品和急救用品不完整扣1-3分，有过期药品扣3分
5
对比剂过敏反应的处理能力
实地考核医务人员3名，回答要点不完整酌情扣1-5分
2
使用对比剂前要签署知情同意书
查记录，未签署知情同意书扣2分
2
质量与安全培训
每年至少2次，有记录
2
有对比剂中度以上不良反应、大型设备不良事件、医疗纠纷等医疗安全（不良）事件报告制度
查登记
2
放射科检查室设更衣室（处）
现场查看，有1处未设置扣1分
2
病人检查资料隐私保护
查看取报告流程
评审项目
应得分
评审内容
评审方法
扣分
得分
扣分理由
七、环境保护与辐射防护
（15分）
5
X线机房、CT机房符合辐射防护规定，配备必要的辐射防护用品，检查室门口设置辐射警告标志和X线辐射的告知
1处不符合要求扣1分
5
建立辐射防护管理制度；X线检查过程中无关人员不得进入机房，确需陪同，应采取预防辐射措施。
实地查看，未建立制度扣5分，辐射防护措施未落实扣1~3分
3
工作人员按规定佩戴放射计量仪，定期进行辐射安全培训和健康检查
现场查看及查看记录
2
有专人负责辐射安全管理，负责放射计量仪收发和监测结果反馈
查记录
八、科主任负责，组成质控管理小组，根据核心制度、岗位职责、质量安全指标，定期进行质量控制活动，
（25分）
5
每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。
查记录
2
PACS系统能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持
查PACS
5
每月对技术质控进行检查，总结分析，落实改进措施。
按照2011年省放射科影像技术和诊断质量评价指南要求，未开展扣5分，每缺一次扣1分
5
参加放射质控活动，按时上报规定的统计数据
查省、市放射质控中心记录，不参加质控活动或不上报规定的统计数据，每缺一次扣1分
2
放射诊断与手术、病理或出院随访符合率：
三甲≥94%，三乙≥92%，二甲≥90%
查记录，每下降2%扣1分
2
影像质量：
X线片CT、MRI图像优良率≥80%，CR、DR≥90%；
查X线片、CT、MR各20份，按照X线摄片质量分级标准，每下降2%扣1分
2
CT、MRI检查阳性率≥60%
查记录，每下降2%扣1分
2
介入诊疗术后随访率≥90%。
查随访记录，未开展扣4分，不完善扣1~3分
5
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